Предварительный диагноз

На основании данных жалоб пациента (на умеренную боль в правом голеностопном суставе, усиливающуюся при движении стопы, отек стопы, невозможность опоры на правую ногу).

На основании данных истории болезни, истории жизни (Со слов пациента он получил травму утром 23.01.18 в 9:00, когда выходил на улицу упал на лестнице, почувствовал сильную боль и потерял сознание. Родственниками была вызвана скорая медицинская помощь, которая доставила его в Лепельскую ЦРБ.

В ЦРБ ему была сделана рентгенограмма правого голеностопного сустава, выставлен диагноз и была наложена гибсовая иммобилизация. Затем он был выписан.

01.02.2018 после контрольной рентгенограммы пациент был направлен в областной диагностический центр, который направил его в ВОКБ. 02.02.18 года он был госпитализирован в травматологическое отделение ВОКБ. 08.02.2018 ему была проведена операция: открытая репозиция и остеосинтез обеих лодыжек правой голени. Трансплантация аутокости с кортикальной пластинкой.).

На основании объективных данных (осмотр: Правая нижняя конечность разогнута в тазобедренном и коленном суставах, голеностопный сустав фиксирован под углом 90⁰ к оси голени. На правой нижней конечности гипсовая лонгета от кончиков пальцев до верхней трети голени, лежит хорошо, не беспокоит. Повязка на правом голеностопном суставе чистая, сухая. Наблюдается ограничение подвижности в правом голеностопном суставе. Наблюдается умеренный отек правого голеностопного сустава. В области послеоперационной раны на внутренней и наружной лодыжках гиперемия отсутствует. Шов чистый. Чувствительность и движения пальцев стопы сохранены. Стояние и ходьба с помощью костылей).

Можно поставить предварительный диагноз:

Основной диагноз: Закрытый перелом наружной и внутренней лодыжек правой голени, подвывих стопы кнаружи.

Осложнения основного: нет.

Сопутствующие заболевания: нет.

 

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТКИ

 

1) Общий анализ крови.

2) Биохимический анализ крови.

3) Общий анализ мочи.

4) Коагулограмма.

5) Рентгенограмма правого голеностопного сустава в 2 проекциях без гипса.

6) ЭКГ.

7) Исследование крови на вирусные инфекции Аnti HCV, HBsAg.

 

 

Данные лабораторно-инструментальных методов исследования

ОАК 05.02.2018

Эритроциты – 4,75*10*12/л

Гемоглобин – 133 г/л

Тромбоциты - 322*10*9/л

Лейкоциты – 7,8*10*9/л

Эозинофилы – 2%

Базофилы – 0 %

Нейтрофилы:

Палочкоядерные – 1 %

Сегментоядерные – 57 %

Лимфоциты – 34%

Моноциты – 6%

СОЭ – 15 мм/ч

Заключение: Общий анализ крови без патологии.

 

ОАМ 05.02.2017

Физические свойства:

Цвет – соломенно-желтый

Реакция – кислая

Относительная плотность – 1014

Химические свойства:

Белок – нет

Глюкоза – нет

Микроскопическое исследование:

Плоский эпителий – 0-1 впз

Лейкоциты – 0- 1 впз

Цилиндры -

Слизь -

Заключение: Общий анализ мочи в пределах нормы.

 

БАК 01.02.2018

Глюкоза – 5,2ммоль/л

Мочевина – 6,2ммоль/л

Креатинин – 0,105ммоль/л

Белок – 74 г/л

Билирубин общий – 16,3мкмоль/л

Билирубин прямой – 3.9мкмоль/л

АлАТ – 42ед.л.

АсаАТ – 21ед.л.

Холестерин – 5.7

Заключение: Биохимический анализ крови в пределах нормы.

ГЕМОСТАЗИОГРАММА 05.02.2018

АЧТВ – 26

ПТИ – 1.07

Фибриноген А – 4,9

Заключение: коагулограмма в пределах нормы.

КРОВЬ НА ВИЧ, RW, HBS, HCV 05.02.2018

Результат: отрицательный

 

ЭКГ ОТ 05.02.2018

Заключение: Ритм синусовый, 75 в минуту. Нормальное ЭОС.Признаки умеренного изменения миокарда левого желудочка.

 

РЕНТГЕНОГРАММА ПРАВОГО ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА ОТ 05.02.2018

Заключение: Определяется косо-спиралевидный перелом наружной лодыжки и поперечный перелом медиальной лодыжки с удовлетворительным стоянием отломков, подвывих стопы кнаружи