Анатомо-физиологические особенности недоношенного ребенка

■ Более непропорциональное телосложение, чем у доношенного новорож­дённого:

□ значительное преобладание мозгового черепа над лицевым;

□ относительно большое туловище;

□ короткие шея и нижние конечности.

■ Кожные покровы красного цвета, тонкие, морщинистые, обильно по­крыты пушком (лануго), подкожно-жировой слой истончён, мышечный тонус снижен.

■ Кости черепа мягкие, подвижные, швы не закрыты, открыты не только большой и малый, но и у некоторых детей — боковые роднички.

■ Ушные раковины мягкие, тесно прижаты к голове.

 

Таблица 1. Степени недоношенности

Степень недоношенности	Гестационный возраст		Масса тела
I	37-35 нед		2500-2001 г
II	34-32 нед		2000-1501 г
III  глубоконедоношенные	31-29 нед		1500-1000 г
IV — экстремально недоношенные	28-22 нед		менее 1000 г

 

Примечания:

■ Гестационный возраст — самый важный показатель оценки степени зрелости новорождённого и его способности адаптироваться к условиям внешней среды.

■ Масса тела при рождении не служит абсолютным показателем недоношенности (нередко рождаются недоношенные с массой тела более 2500 г).

■ Чем меньше срок внутриутробного развития, тем более значительно выражены признаки недоношенности.

■ Для оценки состояния ребёнка, помимо гестационного возраста, необходимо учитывать и другие признаки недоношенности (см. ниже).

■ В настоящее время маловесных детей по массе подразделяют на детей:

□ с низкой массой тела (2500—1500 г);

□ с очень низкой массой (1500—1000 г);

□ с чрезвычайно низкой массой (менее 1000 г).

■ Ареолы и соски грудных желёз недоразвиты или даже отсутствуют.

■ Ногтевые пластинки короткие, тонкие, не достигают кончиков пальцев.

■ Место отхождения пуповины (пупочное кольцо) смещено к лону, т.е. расположено в нижней трети живота; сам живот распластанный («лягу­шачий», из-за мышечной гипотонии).

■ У девочек — большие половые губы не прикрывают малые, половая щель зияет, клитор увеличен.

■ У мальчиков возможны три варианта:

□ яички не опущены в мошонку (находятся в паховых каналах или брюш­ной полости);

□ в мошонке только одно яичко;

□ в мошонке оба яичка, но они не опущены.

■ Ребёнок более вялый и сонливый; крик слабый или даже писк; физио­логические рефлексы, такие, как сосание, глотание и др., недоразвиты или даже отсутствуют — отсюда трудности кормления, риск аспирации (например, попадание молока в дыхательные пути).

■ Дыхание:

□ неравномерное по ритму и глубине (более поверхностное);

□ большей частоты — 40—90 в 1 мин;

□ возможны апноэ (до 5—10 с);

□ отсутствует или слабо выражен кашлевой рефлекс;

□ дефицит сурфактанта ведёт к неэффективному расправлению лёгких, что создаёт возможность дыхательных расстройств и риск воспаления лёгочной ткани;

□ становление как у доношенных к 3—4 мес жизни.

■ Со стороны сердечно-сосудистой системы:

□ снижение скорости кровотока приводит к возможности синюшного окрашивания стоп и кистей, а также возникновения симптома «Ар­лекина» (в положении ребёнка на боку кожа нижней половины тела становится красно-розового цвета, а верхней — белого);

□ сердцебиение более частое и более лабильное (даже лёгкие раздражите­ли вызывают изменение ЧСС), чем у доношенного ребёнка;

□ артериальное давление низкое;

□ сосуды более хрупкие, ломкие, проницаемые — более лёгкое возник­новение нарушений мозгового кровообращения и кровоизлияний в мозг.

■ Терморегуляция несовершенна — отсюда склонность как к перегрева­нию, так и особенно к переохлаждению (температура тела при этом равна 35,9—36 °С и даже ниже) — риск выраженного отёка подкожно-жировой клетчатки (склерема), что определяет важность соблюдения принципа «тепловой защиты» ребёнка.

■ Слабое развитие мышц диафрагмы, передней брюшной стенки, кишеч­ника — отсюда склонность к метеоризму.

■ Органы пищеварения ещё менее совершенны, чем у доношенного ребён­ка, поэтому идеальной пищей для недоношенного служит только молоко матери.

■ Печень более несовершенна, важно помнить о возможности билирубино-вой энцефалопатии (профилактические меры начинают уже в роддоме).

■ Почки ещё более незрелые, чем у доношенного ребёнка; суточный диурез к концу первой недели составляет 60—140 мл, частота мочеиспусканий 8-15 раз в сутки.

■ Иммунная система на более низком уровне развития (меньше сопротив­ляемость организма) — отсюда частота заболеваний (причём нередко с нетипичным течением).

ОСОБЕННОСТИ НЕКОТОРЫХ ФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ (ПОГРАНИЧНЫХ) СОСТОЯНИЙ

■ Физиологическая потеря массы тела:

□ до 9-14% (больше);

□ восстановление более медленное (ко 2—3-й нед жизни).

■ Физиологическая желтуха:

□ возникает чаще;

□ сохраняется до 3 нед (иногда и более);

□ имеет потенциальную угрозу билирубиновой интоксикации.

■ Простая эритема:

□ более яркая;

□ длительно сохраняется (в среднем до 2 нед).

■ Токсическая эритема — встречается крайне редко.

■ Гормональный криз:

□ встречается реже;

□ выражен слабее.

■ Мочекислый инфаркт — бывает редко;

■ Физиологическая диспепсия — без особенностей.

 

СИСТЕМА ВЫХАЖИВАНИЯ НЕДОНОШЕННОГО РЕБЕНКА

Система выхаживания недоношенного ребёнка начинается с первых ча­сов его жизни и состоит из трёх этапов.

I этап

Интенсивная терапия в роддоме.

Цель — сохранить жизнь ребёнка.

Первые лечебно-профилактические мероприятия начинаются уже в ро­дильном зале.

 

II этап

Наблюдение и лечение в специализированном отделении для недоно­шенных детей.

Цель — удовлетворение основных жизненно важных потребностей недо­ношенного ребёнка.

Основные задачи:

■ оказание квалифицированной медицинской помощи, продолжение лече­ния уже возникших заболеваний;

■ организация сестринского ухода со строжайшим соблюдением правил асептики;

■ создание комфортных микроклиматических условий (дополнительное согревание, оксигенотерапия);

■ обеспечение адекватным питанием, адаптация к кормлению грудью;

■ мониторирование состояния (систематическое отслеживание);

■ начало профилактики таких фоновых заболеваний, как рахит, железо-дефицитная анемия (по показаниям и в зависимости от гестационного возраста);

■ обучение родителей (в первую очередь мамы) приёмам выхаживания ребёнка в домашних условиях.

Критерии выписки недоношенного ребёнка из стационара:

■ масса тела должна быть, как правило, не менее 2500 г при постоянной тенденции к увеличению;

■ способность удерживать постоянную температуру тела;

■ наличие выраженных физиологических рефлексов (особенно важна хо­рошая координация между сосанием, глотанием и дыханием);

■ устойчивость всех жизненно важных функциональных систем детского организма.

 

III этап

Динамическое наблюдение в условиях детской поликлиники.

■ Участковый врач и медицинская сестра посещают ребёнка на дому в день выписки или не позднее чем на следующий день после выписки из ста­ционара.

■ Медицинские работники (врач и медицинская сестра) должны создать ин­дивидуальную программу реабилитации, для чего необходимо выяснить:

□ уровень подготовленности семьи к уходу за недоношенным ребёнком;

□ возможности нести большие физические, психологические и матери­альные затраты;

□ психоэмоциональное состояние матери (наличие послеродовой депрессии);

□ отношение каждого члена семьи к ребёнку;

□ уровень знаний о возможных проблемах недоношенных детей.

■ Цели организации сестринского процесса при обслуживании недоно­шенного ребёнка на дому:

□ разработать индивидуальную реабилитационную программу;

□ установить партнёрские отношения в системе «врач — медицинская сестра — родители ребёнка».

■ Задачи в связи с поставленными целями:

□ динамическая оценка физического и психомоторного развития ребёнка;

□ оценка состояния здоровья матери, характера её питания, лактации, состояния молочных желёз;

□ внимательный осмотр ребёнка при каждом посещении (оценка состоя­ния, поведения, выявление возникших проблем);

□ обучение членов семьи правилам ухода, организации рационального режима и питания, методам закаливания и адекватного воспитания;

□ консультативная помощь и информационная поддержка по всем инте­ресующим вопросам;

□ психологическая поддержка — помощь родителям увидеть перспективу развития здоровья ребёнка; в этом плане очень желательно вовлечение членов семьи в обсуждение программы реабилитации;

□ при необходимости — содействие в оказании социальной и правовой помощи семье.

■ Возможные проблемы родителей недоношенного ребёнка:

□ переживания или даже стресс в связи с преждевременными родами;

□ чувство тревоги, беспокойство за ребёнка;

□ ощущение беспомощности;

□ дефицит знаний и навыков ухода за ребёнком;

□ высокий риск развития гипогалактии или даже отсутствие грудного мо­лока у матери;

□ ситуационный кризис в семье, который может повлечь дефицит семей­ной поддержки, и др.