IV. Распознавание II тона и его оценка на аортальном клапане легочного ствола

Ориентировочная основа студента у постели больного при аускультации сердца

 

I. Исходное состояние. Студент знакомится с больным, садится на стул справа от него, просит больного раздеться до пояса и занять горизонтальное положение на спине. При необходимости студент помогает больному раздеться,принять удобное положение для исследования. Подготавливает фонендоскоп к работе.

 

II. Распознание и оценка тонов сердца на митральном клапане. Определение ритма сердца.

1. Найти верхушечный толчок. А при его отсутствии — левую границу относительной сердечной тупости в V межреберье, отметьте её мелом. Это первая точка аускультации. Установите фонендоскоп на данную точку, попросите больного глубоко вдохнуть и задержать дыхание на выдохе на 3-5 секунд, чтобы дыхательные шумы не мешали аускультации сердца. Это просьбу можно неоднократно повторять. Выслушивайте тоны сердца.

2. Определите количество тонов сердца.

3. Распознайте,который из них является I тоном, I тон — это звук,который совпадает с подъемом верхушечного толчка и пульсом сонной артерии.

4. Распознайте II тон, II – это звук, который следует после I тона, замыкает короткую пазу (систолу), не совпадает с подъемом верхушечного толчка и пульсом сонной артерии.

5. При наличии добавочных тонов распознайте их. Добавочные тоны — это звуки,которые располагаются чаще всего в диастоле и близко примыкают либо ко II тону (III физиологический или патологический галопный тон, тон открытия митрального клапана), либо к I (IV физиологический или патологический галопный тон).

III физиологический тон тихий, глухой, часто непостоянный короткий звук, прослушивается в диастолу более, чем на 0,12 секунд позже II тона.

Сочетание I, II и III тонов при слитном произнесение звукосочетание «та-та-к» с ударением на первом слоге, где «та» - есть I тон, «та» - II тон, «к» - III тон.

IV тон глухой короткий, прослушивается в пресистолу и напоминает при слитном произнесении звукосочетание «т-ра-та» с ударением на втором звуке, где «т» - IV тон, «ра» - I тон, «та» - II тон. На слух воспринимается как раздвоение I тона.

Тон открытия митрального клапана — звук довольно громкий, но короткий, прослушивается в протодиастолу, на 0,07-0,12 секунд после II тона. На слух воспринимается как раздвоение II тона и напоминает звуки при произнесении слова «та-т-ра» с ударением на первом слоге, где «та» - I тон, «т» - II тон, «ра» - тон открытия митрального клапана.

  Галопный тон — тихий, глухой, короткий звук, прослушивается в любую фазу диастолы при частоте сердечных сокращений свыше 100 в минуту и сочетается с ослабленным I тоном.

6.Оцените громкость I тона, сравнивая его с громкостью II тона.

В норме I тон громче II, громче добавочных тонов.

Усиление I тона: I тон значительно громче II, напоминает хлопок(хлопающий I тон)

Ослабление I тона: громкость I и  II тонов одинаковы или I тон слабее II.

Отсутствие I тона: вместо первого тона в этом случае выслушивается систолический шум.

Раздвоение (расщепление) I тона: вместо одного звука, соответствующего I тону, слышно два на близком расстоянии друг от друга.

7. Попросите больного повернуться на левый бок, положить левую руку под голову, правую вытянуть вдоль туловища. Найдите верхушечный толчок (он обычно смещается к подмышечным линиям и может выявляться в V,VI,VII межреберьях). Поставьте фонендоскоп на верхушечный толчок, а при его отсутствии на место наибольшей громкости тонов, выслушивайте сердце при задержке дыхания на вдохе столько раз, сколько необходимо для получения ясного представления о звуковой картине сердца. В это время снова определите количество тонов (I тон, II тон, добавочные тоны) и оцените их. Выслушивание сердца в положении на левом боку при задержке дыхания на вдохе позволяет уточнить тоны и выявить добавочные признаки поражения сердца.

8. Определите сердечный ритм по I тону, а при отсутствии или резком ослаблении по II тону. При правильном ритме I тон во всех сердечных циклах звучит одинаково громко и повторяется через равные промежутки времени. При мерцательной аритмии, экстрасистолии громкость и промежутки между предыдущим и последующим I тоном меняются от цикла к циклу.

  9. Заключение о первом тоне и добавочных тонах на митральном клапане при исключении типичных ошибок и учете аускультативных эталонах.

   За I тон принимается II тон. Это случается при тахикардии, мерцательной аритмии, при значительном ослаблении I тона и нормальной громкости II тона. Ошибки легко избежать,если постоянно помнить,что I тон это тот, который совпадает с верхушечным толчком и пульсом сонной артерии. Добавочные тоны нередко принимаются за раздвоение тонов: III и тон открытия митрального клапана за раздвоение II тона, IV – за раздвоение I тона. При этом нужно иметь ввиду, что раздвоенный звук звучит как один звук, состоящий из очень близких друг другу компонентов. Сочетание же IV и I тонов, или II и тона открытия митрального клапана — звучит как два отдельных звука.

    Раздвоение тонов и добавочные тоны принимаются иногда за шумы. В этих случаях разграничению тонов помогает ФКГ.

 

III. Распознание II тона и его оценка на аортальном клапане.

1. Попросите больного лечь на спину, найдите вторую точку аускультации во II межреберье справа от края грудины и выслушивайте аортальный клапан при задержке дыхания на вдохе.

2. Распознайте II тон и оцените его.

3. Попросите больного лечь на правый бок, положить правую руку под руку, левую вытянуть вдоль туловища. Выслушивайте II тон при задержке дыхания на вдохе и оцените его. В норме II тон громче I тона.

Ослабление II тона: По громкости II тон равен I или слабее его.

Отсутствие II тона: В этом случае прослушивается один тон — I, а вместо II может быть шум.

   Раздвоение (расщеплении) II тона: вместо одного звука,соответствующего II тону, выслушивается два звука на близком расстоянии друг от друга.

 

IV. Распознавание II тона и его оценка на аортальном клапане легочного ствола.

1.Положите больного лежа на спине. Найдите третью точку аускультации во II межреберье слева у края грудины и выслушивайте клапан легочного ствола при задержке дыхания на вдохе.

2.Распознайте II тон и оцените его по тем же критериям, что и II тон на аортальном клапане.