V. Сравнение громкости II тона на аортальном и пульмональном клапанах и выявления акцентов II тона

1. Попросите больного задержать дыхание на вдохе на 5-6 секунд.

В это время вы последовательно и быстро прослушиваете II тон во второй и третьей точках и делаете заключение, где он громче. Если II тон во второй точке громче,то это оценивается как акцент или усиление II тона на аорте. Если II тон громче в третьей точке — как акцент или усиление на легочной артерии.

VI. Заключение о II тоне при исключение типичных ошибок и учет аускультативных эталонов.

Типичные ошибки:

1. Неправильное определение вторых и третьих точек аускультации на грудной клетке и, следовательно, неправильная оценка II тона.

2. Выслушивание II тона на несимметричных местах и различном удалении от сердечной линии справа и слева, следствием чего может быть различная громкость II тона.

3. Расщепление и раздвоение второго тона принимают за добавочные тоны. Ошибки можно избежать,если помнить, что добавочные тоны возникают в митральном и трикуспидальном клапане, имеют наибольшую громкость и к основанию сердца никогда не проводятся.

VII. Распознание и оценка тонов на трикуспидальном клапане.

1. Найдите четвертую точку аускультации на месте прикрепления мечевидного отростка к грудины и выслушивайте трехстворчатый клапан.

2. Определите количество тонов.

3. Распознайте I, II и добавочные тоны также как делали при исследовании тонов на митральном клапане.

4. Попросите больного в среднем темпе глубоко вдохнуть и задержать дыхание на вдохе на 2-3 секунды, затем выдохнуть и задержать дыхание на 2-3 секунды. Выслушайте тоны сердца на момент вдоха и выдоха, отметьте, меняется ли их громкость.

5. Заключение.

Типичные ошибки. Исследователь забывает проверить изменчивость звуков сердца при глубоком вдохе и выдохе, в результате чего пропускаются важные в диагностическом отношении признаки порока трехстворчатого клапана — шумы, тон открытия клапана или проводные с митрального клапана шумы и тон открытия клапана принимают за симптомы поражения трехстворчатого клапана. Ошибки можно избежать,если помнить, что для патологии трехстворчатого клапана характерно появление или усиление шумов и тона открытия при глубоком вдохе.

VIII. Распознание и оценка тонов в точке Боткина- Эрба.

- Аналогичны оценке на аорте.

Аускультативные эталоны.

1.Здоровое сердце: тоны нормальной звучности, редко выслушиваются III и IV тоны, шумов нет, ритм правильный.

2.Изменение обоих тонов от вне сердечных причин:

а) усиление обоих тонов(громкие тоны наблюдаются у астеников, худых людей, тиреотоксикозе, анемии, тахикардии.

б) ослабление обоих тонов(приглушенные тоны наблюдаются у спортсменов с хорошо развитой мускулатурой верхнего плечевого пояса, тучных людей, при эмфиземе легких, наличии жидкости в левой плевральной полости)

3.Поражение миокарда: тоны сердца приглушены или глухие, может быть расщеплен или раздвоен I тон, галопный тон, неправильный ритм, непостоянные III и IV тоны, меняющаяся громкость тонов.

4.Поражение перикарда(гидроперикард, экссудативный перикард):ослабление обоих тонов сердца.

Пороки сердца

· Недостаточность митрального клапана: I тон ослаблен, вместо с ним или вместо него выслушивается систолический шум, иногда III и IV тоны, II тон на легочном стволе нормальный или усилен, расщеплен, раздвоен, на аорте не изменен.

· Митральный стеноз: хлопающий или усиленный I тон, трехчленный ритм(ритм перепела) за счет добавления к I и II тонам тона открытия. Перед и после тона открытия выслушиваются шумы. II тон на аорте не изменен, на легочном стволе нормальный или усилен, расщеплен, раздвоен.

· Недостаточность клапанов аорты: I тон ослаблен или нормальный,расщеплен, раздвоен; II тон на аорте ослаблен или отсутствует, вместо тонов на аорте выслушивается систолический шум, II тон на легочном стволе сохранен.

· Недостаточность трехстворчатого клапана: I тон ослаблен, над мечевидным отростком систолический шум, усиливающийся при вдохе. II не изменен.

· Трикуспидальный стеноз: I тон усилен, хлопающий; тон открытия и диастолический шум, усиливающийся при вдохе; II тон не изменен.

· Артериальная гипертония, атеросклероз аорты: I тон нормальный или быть может изменен; II тон усилен на аорте, нередко с металлическим оттенком, на легочном стволе не изменен.