Клинические проявления и диагностика СПВ

    Основными клиническими проявлениями прерывания беременности являются болевой синдром различной степени выраженности, кровянистые выделения из половых путей и гипертонус миометрия, характер которых зависит от срока беременности и причин прерывания беременности. Традиционно выделяют несколько стадий самопроизвольного прерывания беременности на ранних сроках.

    Угрожающий аборт характеризуется незначительными или умеренными тянущими болями внизу живота и в области крестца, скудными кровянистыми выделениями. При этом размер тела матки соответствует сроку беременности, тонус матки повышен, шейка матки не изменена, наружный зев закрыт. Кровотечение часто бывает безболезненным, но может сопровождаться минимальными болями в надлобковой области. От 90 до 96% беременностей с незначительными кровянистыми выделениями в сроки 7–11 недель при сохранной сердечной деятельностью у пода сохраняются и не сопровождаются неблагоприятным прогнозом для последующего течения беременности. В систематическом обзоре была выявлена незначительная ассоциация (отношение шансов ≤ 2) между наличием кровотечения в первом триместре беременности и развитием неблагоприятных исходов в дальнейшем (невынашивание беременности, преждевременные роды, преждевременный разрыв плодных оболочек, задержка роста плода, кровотечение в родах). Прогноз ухудшается, когда кровотечение выражено или развивается во втором триместре беременности.

    Для начавшегося аборта характерны более выраженные болевые ощущения и наличие кровянистых выделений из половых путей. Размер тела матки соответствует сроку беременности, так как плодное яйцо отслаивается на ограниченном участке, тонус матки повышен, шейка матки не изменена, наружный зев может быть приоткрыт.

    При развитии аборта в ходу появляются схваткообразные боли внизу живота и выраженные кровянистые выделения, плодное яйцо, отслоившееся от стенок матки, пролобирует в расширенный цервикальный канал. Аборт в ходу может завершиться полным или неполным абортом.

    При неполном аборте в матке задерживаются части плодного яйца, затрудняя сокращение матки и способствуя продолжающемуся кровотечению, объем которого зависит от срока беременности.

    При полном аборте (чаще развивается до 12 недель беременности) плодное яйцо полностью выходит из матки, матка сокращается и кровотечение прекращается. Замершая беременность – это отсутствие элиминации из полости матки погибшего эмбриона или плода в течение некоторого времени.

     Септический аборт – подразумевает развитие инфекционно-воспалительного процесса в результате накопления патогенных микроорганизмов. Септический аборт, помимо описанной выше симптоматики, характеризуется появлением лихорадки, озноба, общего недомогания и болей внизу живота. Возбудителем инфекции, как правило, является Staphylococcusaureus, грамотрицательные бактерии или некоторые грамположительные кокки. Инфекция может распространиться и приводить к развитию острого сальпингита, разлитого перитонита и сепсиса. Большинство спонтанных абортов не септические[10].

    Клиническая картина акушерского кровотечения зависит от его причины.

• Самопроизвольный аборт.

◊ Боли в нижних отделах живота, часто схваткообразные.

◊ Кровянистые выделения, которые могут принимать характер кровотечения.

◊ Повышение тонуса матки.

◊ Наличие структурных изменений в шейке матки, в результате чего происходят раскрытие внутреннего гистологического отверстия матки и изгнание плодного яйца (целиком или полностью).

• Криминальный аборт.

◊ Выраженные признаки воспалительного процесса.

◊ Интоксикация (озноб, лихорадка, тахикардия) вплоть до развития септического шока.

◊ Симптомы раздражения брюшины при перфорации стенки матки.

• Предлежание плаценты. Ведущий и единственный симптом - повторяющиеся маточные кровотечения во второй половине беременности.

• Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.

◊ Сильные боли в нижних отделах живота в поздние сроки беременности или во время родов.

◊ Чувство напряжения матки.

◊ Наружное (из родовых путей), внутреннее (в область ретроплацентарной гематомы) или комбинированное кровотечение.

◊ Слабость, головокружение, недомогание.

◊ Бледность кожного покрова, тахикардия, артериальная гипотензия.

◊ Значительное снижение или исчезновение движений плода [7].

 

Диагностика

    Основным клиническим признаком спонтанного аборта является наличие вагинального кровотечения. Кровотечение в первом триместре может быть легким, тяжелым, прерывистым или постоянным, безболезненным или болезненным.

    Тяжесть состояния пациентки зависит от интенсивности кровотечения и степени кровопотери, которые определяются площадью отслойки плаценты.

Перечень диагностических мероприятий на до госпитальном этапе:

 

Основные:

1. Изучение жалоб и физикальное исследование:наличие вагинальных кровотечений у всех женщин репродуктивного возраста, у которых отмечен эпизод отсутствия месячных (задержка менструального кровотечения более чем на месяц со дня последней менструации) и, возможно, наличие одного или нескольких из следующих симптомов: спастические сокращения матки, частичная экспульсия фрагментов плодного яйца, раскрытие шейки матки или размер матки меньше ожидаемого).

2. Оценка общего состояния, включая жизненно важные функции (пульс, артериальное давление, дыхание, температура).

3. Оценка объема кровопотери.

 

Диагностика вагинального кровотечения в ранние сроки беременности:

 

- угрожающий выкидыш(легкое кровотечения из половых путей, иногда на фоне болей внизу живота, шейка матки закрыта,размер матки соответствует сроку беременности);

 

- аборт в ходу (сильное кровотечение, шейка матки закрыта, матка соответствует сроку беременности, наличие спастических болей внизу живота, болезненность матки, нет выделений фрагментов зародыша);

 

- неполный выкидыш (сильное кровотечение из половых путей, шейка матки раскрыта,матка соответствует сроку беременности, спастические боли внизу живота, частичное выделение фрагментов зародыша)

 

- полный выкидыш (легкое кровотечение, матка меньше нормы, соответствующей предполагаемому сроку, матка мягче нормы, в анамнезе выделение фрагментов зародыша, легкие спастические боли внизу живота)

 

- пузырный занос (сильное кровотечение, иногда тошнота, рвота, шейка матки раскрыта, матка больше нормы, соответствующей предполагаемому сроку беременности, матка мягче нормы, частичное выделение фрагментов зародыша, напоминающих виноградную гроздь,спастические боли внизу живота, возможно отсутствие плода, возможно киста яичника и раннее начало преэклампсии).

 

Примечание:

- легкое кровотечение: более 5 минут уходит на то, чтобы пропиталась чистая подкладная или белье;

- сильное кровотечение: менее 5 минут уходит на то, чтобы пропиталась чистая подкладная или белье.

 

Дополнительные: УЗИ органов малого таза (наличие беременности, соответствие сроку гестации, локализация плодного яйца и эмбриона) [9].

 

Диагностические критерии:

 

Жалобы и анамнез:

- кровотечение из половых путей (всегда наружное) различной интенсивности;

- боли внизу живота различной интенсивности;

- задержка менструации;

- выделение фрагментов зародыша;

- возможно, повышение температуры тела.

 

Физикальное обследование: состояние может быть ухудшенным (слабость, бледность кожных покровов, тахикардия, одышка, снижение АД при сильном кровотечении), возможно повышение температуры тела.

 

Акушерское обследование:

1. ВСДМ – соответствует или не соответствует сроку беременности.

2. Осмотр шейки матки на зеркалах, вагинальный осмотр:

- кровотечение различной интенсивности;

- шейка матки закрыта или раскрыта;

- матка соответствует, меньше или больше срока беременности.

 

 

Диагностика осложнений аборта:

- Инфекция/сепсис – боль внизу живота, иррадиация боли, болезненная матка, затяжное кровотечение, недомогание, высокая температура, влагалищные выделения с гнилостным запахом, гнойные шеечные выделения, болезненность шейки матки при движениях.

- Повреждение матки, влагалища или кишечника – спастические боли в животе, иррадиация боли, вздутие живота, ригидность мышц живота (напряженный и твердый живот), боли в плечах, тошнота, рвота, высокая температура.

 

При поступлении женщины с вагинальным кровотечением в ранние сроки беременности оцените быстро общее состояние, при наличии шока, предположите прервавшуюся внематочную беременность.

 

Лабораторные исследования: снижение гемоглобина, повышение лейкоцитов в крови.

 

Инструментальные исследования: ультразвуковое исследование:определение наличия маточной беременности или их фрагментов, признаков пузырного заноса, отсутствие околоплодных вод

 

Показания для консультации специалистов: при наличии подозрения на повреждение кишечника, при наличии сепсиса[14].

 

 

Осложнения СПВ

    Геморрагический шок. Акушерские кровотечения опасны своей непредсказуемостью. В силу особенностей кровоснабжения беременной матки (интенсивность кровотока в ней составляет 700-800 мл в минуту) при нарушении механизмов гемостаза кровотечение сразу приобретает профузный характер. В такой ситуации следует четко определить направления работы: остановка кровотечения и восполнение ОЦК. Следует учитывать некоторые экстрагенитальные патологии такие как анемия, гипотония, заболевания сердечно-сосудистой системы, которые ведут к гиповолемии, снижению объема циркулирующей плазмы, нарушению осмотического гомеостаза, нарушению транспорта кислорода – гипоксии, изменения в системе гемостаза по типу латентно протекающего ДВС-синдрома. В связи с наличием хронических метаболических и циркуляторных нарушений у указанного контингента больных имеется готовность к геморрагическому ШОКу, который развивается даже при незначительной кровопотере. А это, в свою очередь, ведет к летальному исходу, если вовремя не скоординировать и провести правильную догоспитальную помощь иначе могут возникнуть сложности в остановке кровотечения и единственным возможным правильным решением станет – оперативное вмешательство по удалению матки. В свою очередь такое оперативное вмешательство напрямую ведет к бесплодию.Кроме того, опасность акушерских кровотечений заключается еще и в том, что геморрагический шок сопровождается развитием тяжелой полиорганной недостаточности и создает благоприятные предпосылки для возникновения гнойно-воспалительных заболеваний после СПВ. Хорион и его остатки, обладают всасывающей способностью, что облегчает дальнейшее распространение в кровяное русло микроорганизмов, их токсинов, продуктов распада, что ведет к генерализации инфекции – сепсису.Скорость развития более глубоких патологических изменений связана с особенностью и мощностью воздействия токсинов, выделяемых грамположительными и грамотрицательными бактериями, а также с интенсивностью воспалительных изменений в матке. При этом экзотоксин грамположительных микробов обладает цитотоксическим эффектом, вызывает протеолиз клеток (лизис эритроцитов и лейкоцитов). Что в свою очередь вредит репродуктивному здоровью женщины и в совокупности со слабым иммунитетом (кровопотеря и анемизация снижает сопротивляемость организма) может привести к летальному исходу [10], [15].