2018-03-09
125
Фамилия, имя, отчество т Год рождения Дата заполнения
Состоит ли на учете у психиатра (нарколога) Анонимное обращение Адрес
Кто обратился: ребенок, родители, представители учреждения, прочие (нужное подчеркнуть)
| Диагностические категории | Описание | ||||||
| Жалобы |
| ||||||
| Генетический анамнез (наследственность) |
| ||||||
| Семейный анамнез |
| ||||||
| С кем живет ребенок (состав семьи) |
| ||||||
| Психологическая характеристика семьи |
| ||||||
| Актуальность материальных проблем Для семьи |
| ||||||
| Генограмма семьи |
| ||||||
| Диагностические категории | Описание | ||||||
| История развития ребенка |
| ||||||
| Анамнез заболевания |
| ||||||
| Наркологический анамнез | Алкоголь эпизодически Алкоголь постоянно Наркотики эпизодически Наркотики постоянно Табакокурение Другие виды психоактивных веществ | ||||||
| Мотивы потребления психоактивных веществ |
| ||||||
| Ресурсы и положительные особенности подростка |
| ||||||
| Соматический статус, включая оценку полового развития |
| ||||||
| Неврологический статус |
| ||||||
| Чувствительность |
| ||||||
| Двигательная сфера |
| ||||||
| Тремор |
| ||||||
| Состояние зрачков |
| ||||||
| Прочие сомато-неврологические нарушения | • | ||||||
| Психический статус |
| ||||||
| Сознание |
| ||||||
| Поведение, внешний вид | * | ||||||
| Эмоциональная сфера |
| ||||||
| Когнитивная сфера |
| ||||||
| Внимание, память, * характеристика мышления, оценка интеллекта |
| ||||||
| Наличие психотических симптомов |
| ||||||
| Критика к своему поведению |
| ||||||
| Суицидные мысли и намерения |
| ||||||
| «Условная выгодность» симптомов' |
| ||||||
| Социально-психологическая адаптация |
| ||||||
| Ресурсы и положительные особенности подростка |
| ||||||
|
|
| ||||||
