2018-03-09
120
Фамилия, имя, отчество т Год рождения Дата заполнения
Состоит ли на учете у психиатра (нарколога) Анонимное обращение Адрес
Кто обратился: ребенок, родители, представители учреждения, прочие (нужное подчеркнуть)
| Диагностические категории | Описание | ||||
| Жалобы |
| ||||
| Генетический анамнез (наследственность) |
| ||||
| Семейный анамнез |
| ||||
| С кем живет ребенок (состав семьи) |
| ||||
| Психологическая характеристика семьи |
| ||||
| Актуальность материальных проблем Для семьи |
| ||||
| Генограмма семьи |
| ||||
| Диагностические категории | Описание | ||||
| История развития ребенка |
| ||||
| Анамнез заболевания |
| ||||
| Наркологический анамнез | Алкоголь эпизодически Алкоголь постоянно Наркотики эпизодически Наркотики постоянно Табакокурение Другие виды психоактивных веществ | ||||
| Мотивы потребления психоактивных веществ |
| ||||
| Ресурсы и положительные особенности подростка |
| ||||
| Соматический статус, включая оценку полового развития |
| ||||
| Неврологический статус |
| ||||
| Чувствительность |
| ||||
| Двигательная сфера |
| ||||
| Тремор |
| ||||
| Состояние зрачков |
| ||||
| Прочие сомато-неврологические нарушения | • | ||||
| Психический статус |
| ||||
| Сознание |
| ||||
| Поведение, внешний вид | * | ||||
| Эмоциональная сфера |
| ||||
| Когнитивная сфера |
| ||||
| Внимание, память, * характеристика мышления, оценка интеллекта |
| ||||
| Наличие психотических симптомов |
| ||||
| Критика к своему поведению |
| ||||
| Суицидные мысли и намерения |
| ||||
| «Условная выгодность» симптомов' |
| ||||
| Социально-психологическая адаптация |
| ||||
| Ресурсы и положительные особенности подростка |
| ||||
|
|
| ||||
