История настоящего заболевания (Anamnesis morbi)

Информация по этому разделу чаще собирается при расспросе больного,

реже, при бессознательном состоянии, от родственников и друзей. Но в любом случае врач должен самостоятельно систематизировать все сведения,

что требует от него определенного навыка и соответствующей подготовки. В данном разделе необходимо указать в хронологической последовательности симптомы, которые побудили пациента обратиться за помощью, обстоятельства при которых они возникли, проведенное лечение и его эффективность. Здесь следует выяснить, что думает пациент о своем заболевании, причинах его развития и как болезнь отразилась на различных

сторонах жизни и активности. Важно узнать, какие лекарственные средства больной принимает в настоящее время и их дозы. При хроническом течении заболевания обращают внимание на частоту обострений, продолжительность ремиссий, выполненные в предыдущее время диагностические исследования и их результаты, проводимое противорецидивное лечение, состояние

трудоспособности.

Перенесенные ранее заболевания, травмы, ранения, операции

Выясняют перенесенные заболевания в детском возрасте (корь, краснуха,

ветряная оспа, скарлатина и др.) и далее до настоящего момента. Указывают возраст и год, когда возникло каждое заболевание. Обращают внимание на травмы, операции и стационарное лечение в прошлом. Особо следует опросить о перенесенных венерических заболеваниях, болезни Боткина, туберкулезе, СПИДе.

Семейный анамнез

Этот раздел позволяет оценить риск развития некоторых заболеваний у

данного пациента и обнаружить семейную патологию. Выясняют возраст и

состояние здоровья или возраст и причину смерти ближайших родственников (бабушки, дедушки, родители, сестры, братья, дети, внуки). Обращают внимание на наличие у членов семьи эндокринных заболеваний, рака, туберкулеза, сердечной патологии, артериальной гипертонии, инсульта, алкоголизма, психических заболеваний, аллергии, а также симптомов, подобных тем, что присутствуют у самого больного.

История жизни (Anamnesis vitae)

1. Краткие биографические сведения: место рождения, социальное

положение, каким по счету ребенком родился, как рос и развивался. Материально-бытовые условия в детстве. Когда начал учиться и сколько

времени учился. Образование, специальность.

2. Профессиональный анамнез: когда начал работать. Характер и условия работы, профессиональные вредности. Последующие изменения работы и причина. Условия труда в настоящее время. Подробно охарактеризовать профессию. Работает в помещении или на открытом воздухе. Характер рабочего помещения (температурный режим, сквозняки, сырость, характер освещения, пыль, контакт с вредными веществами). Длительность рабочего времени и перерыва в работе. Имеются ли ночные смены, связана ли работа с командировками. Использование выходных дней и очередного отпуска.

3. Бытовой анамнез: численность семьи, общий бюджет, жилищные условия. Общая жилплощадь и количество проживающих лиц, какой этаж, температура в квартире, характер отопления, наличие сырости. Характер питания. Питается дома или в столовой, какую предпочитает пищу (мясную,

молочную, острую, соленую и др.). Регулярность и частота приемов пищи. Пребывание на воздухе. Занятия физкультурой и спортом.

4. Привычные интоксикации:

· курение, с какого возраста, в каком количестве;

· употребление алкоголя, с какого возраста и в каком количестве;

· другие вредные привычки.

5. С какого возраста женат или замужем. Для женщин начало менструации и их характер. Время климакса и его течение. Количество беременностей у больной или жены больного, были ли выкидыши, число родов, сколько было детей и сколько их в настоящее время.

6. Был ли на военной службе (род войск), если не был, то указать, по какой причине. Участие в боевых действиях.

Аллергологический анамнез

1. Аллергические заболевания в семье в прошлом и в настоящем (у

бабушек, отца, матери, братьев, сестер).

2. Реакции на переливание крови (когда), введение сывороток и вакцин

(какие и когда), различных медикаментов (какие и когда).

3. Сезонность заболевания (лето, осень, зима, весна), влияние погоды на физические факторы (охлаждение, перегревание и т. д.).

4. Связь с простудными заболеваниями (ангинами, бронхитами, синуситами и др.).

5. Где и когда чаще всего возникают приступы болезни или ухудшение состояния (дома, на работе, в поле, днем, ночью и т. д.).

6. Влияние на течение заболевания: а) различных пищевых продуктов, алкогольных напитков, косметических средств, пыли, запахов, б) контакты с различными животными, одеждой, постельными принадлежностями и др.

7. Условия работы, профессиональная вредность.

ДАННЫЕ ФИЗИЧЕСКИХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Наружное исследование

Общий вид больного

1. Общее состояние (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое).

2. Сознание ясное, спутанное, бессознательное (ступор, сопор, кома).

3. Положение больного (активное, пассивное, вынужденное).

4. Выражение лица: обычное, возбужденное, безразличное, маскообразное, лихорадочное, страдальческое.

5. Телосложение: правильное или неправильное, крепкое, среднее или

слабое.

6. Температура тела.

7. Вес в килограммах и рост в сантиметрах.

Кожные покровы

1. Цвет: бледно-розовый, красный, бледный, желтушный, цианотичный. землистый, багровый, темно-коричневый или бронзовый (указать локализацию данной окраски).

2. Депигментация кожи (лейкодерма) с указанием ее локализации.

3. Напряжение и эластичность кожи - нормальная, повышенная, пониженная.

4. Степень влажности - нормальная, повышенная, пониженная (сухость

кожи, наличие шелушения).

5. Сыпь (экзантема): пятно, эритема, розеола, папула, пустула, чешуйки, эрозия, трещина, язвы; локализация сыпи на поверхности тела.

6. Рубцы: их локализация, размер, подвижность.

7. Варикозное расширение вен (локализация).

Слизистые оболочки (губ, носа, глаз, век, нѐба)

1. Цвет: бледно-розовый, цианотичный, бледный, желтушный, красный.

2. Высыпания на слизистых оболочках (энантема): локализация, чем представлена.

3. Подробно описать налеты на языке (локализация, цвет).

4. Подробно описать налеты на миндалинах и тканях зева (распространенность, окраска, отношение к подлежащим тканям, характер окружающей слизистой оболочки).

Подкожная клетчатка

1. Развитие подкожно-жирового слоя: нормальное, слабое, чрезмерное (указать толщину кожной складки в см); место наибольшего отложения жира (на животе, руках, бедрах), общее ожирение, кахексия.

2. Отеки и локализация их: конечности, лицо, веки, живот, поясница,

общие отеки.

Лимфатические узлы

1. Указать локализацию прощупываемых узлов (подчелюстные, шейные,

затылочные, надключичные, подмышечные, локтевые, паховые).

2. Величина в см.

3. Консистенция и эластичность: мягкая, плотная, однородная, неоднород-

ная.

4. Спаяны ли узлы с окружающей клетчаткой и между собой.

5. Наличие болезненности при пальпации.

Мышцы

1. Степень развития мускулатуры: нормальная, слабая, атрофия мышц –