Вопрос 17. Клиника, диагностика переломов проксимального отдела бедра. Принципы лечения переломов

Классификация переломов бедренной кости: Проксимальный (латеральный: межвертельный, чрезвертельный; медиальный: субкапитальный, трансцервикальный, базальный), Диафиз (верхний, средний, нижний), Дистальный (мыщелки бедра).

Перелом шейки бедренной кости

Клиника: боль в области тазобедренного сустава и при поколачивании по большому вертелу, по пятке, ротации кнаружи, укорочение конечности.

Диагностика: рентген

Лечение: без смещения – обезболивание, скелетное вытяжение за мыщелки бедренной кости, иммобилизация циркулярной гипсовой повязкой 4-6 месяцев.

Оперативно – остеосинтез конюлированными винтами, ДБВ, однополюсное или тотальное эндопротезирование. ЛФК, массаж, физиотерапия.

Чрезвертельный перелом:

Клиника: боль в области большого вертела, конечность лежит нарушенной поверхностью на плоскости постели. Диагностика: рентген. Лечение: без и со смещением – скелетное вытяжение за мыщелки бедренной кости в течение 30 дней, тазобедренная иммобилизация. Оперативно – остеосинтез Г-образной пластиной, ДБВ, интрамедуллярным штифтом с блокированием.

По учебнику(Кавалерский):

Анатомо-физиологические особенности.

Проксимальный отдел бедра находится в особых анатомо-физиологических условиях:

 1. Ш ейка бедра не покрыта надко стницей, которая в вертельной области выражена хорошо;

 2. Капсула тазобедренного сустава прикрепляется к бедру у основания шейки несколько проксимальнее межвертельной линии (спереди) и межвертельного гребня (сзади).

3. Шейка и головка бедра снабжаются кровью за счет: • артерии круглой связки (у пожилых людей эта артерия, как правило, облитерирована); • артерий, проникающих в шейку из места прикрепления капсулы; • артерий, проникающих в кость в межвертельной области. Таким образом, чем проксимальнее от места прикрепления капсулы тазобедренного сустава к бедру происходит перелом, тем хуже кровоснабжение его головки. Область же вертелов бедра хорошо снабжается кровью за счет артерий, проникающих из мышц. 4. Шеечно-диафизарный угол в среднем равен 127° (от 115 до 135°).

Вертельные переломы и переломы шейки бедра.

Механизм травмы. Типичный механизм — нагрузка на большой вер тел (падение, удар).

Диагностика. Боль локализуется в паховой или (и) вертельной области (позже может иррадиировать в голень) и в состоянии покоя выражена не резко. При попытке движений в тазобедренном суставе боль усиливается. Опорность ноги при вколоченных переломах нарушена в разной степени, а при невколоченных — не возможна. Наружная ротация конечности легко определяется по положению надколенника и стопы и больше выражена при вертельных переломах. Более достоверным признаком перелома является невозможность активной внутренней ротации ноги на стороне перелома. Эти два симптома могут отсутствовать при вколоченных переломах. Как при вколоченных, так и при невколоченных переломах отмечается болезненность в зоне повреждения при нагрузке на большой вертел и по оси бедра. Симптом выявляют при поколачивании по большому вертелу или по пятке выпрямленной ноги. Симптом «прилипшей пятки» характерен больше для невколо ченных переломов. Больной не может поднять прямую ногу из положения лежа на спине. При попытке согнуть бедро стопа скользит по опоре. Поэтому правильнее называть этот признак симптомом «скользящей пятки». При варусных переломах шейки большой вертел смещается вверх, чем и обусловлено появление группы симптомов высокого стояния большого вертела. При переломах обычно оценивают положение линии Шумахера, проходящей от вершины большого вертела через передневерхнюю ость подвздошной кости до средней линии живота (в норме линия Шумахера проходит на уровне или выше пупка, при высоком стоянии большого вертела — ниже пупка).

Для варусного перелома шейки бедра характерно относительное укорочение ноги на 2 — 3 см при отсутствии абсолютного укорочения.

Определенные трудности диагностики возникают при вколоченных переломах. Большинство симптомов при таком переломе может быть смазано или вообще отсутствовать. Пациенты иногда самостоятельно ходят с нагрузкой на поврежденную ногу даже без дополнительной опоры, что может привести к расколачиванию перелома. Но обязательными признаками и у этой группы больных будут боли в паху при ходьбе, а также в области перелома при осевой нагрузке на ногу и при поколачивании по области большого вертела.

Радиологическое исследование. При переломах со смещением достаточно выполнить рентгенограммы в прямой и боковой проекциях.

Догоспитальная помощь. Лечение на догоспитальном этапе должно включать обезболивание и иммобилизацию без шинирования. Обезболивания достигают пероральным или парентеральным введением анальгетиков. Под колено подкладывают валик с тем, чтобы ограничить наружную ротацию ноги. В таком положении больных транспортируют на носилках.

Лечение. В стационаре проводят местную анестезию перелома, подводя к нему 20,0 мл 2 % раствора новокаина или лидокаина. При шеечных пере ломах анестетик вводят в полость сустава, пунктируя его из точки на середине линии, проведенной от большого вертела к границе внутренней и средней трети пупартовой связки на два поперечных пальца снаружи от бедренной артерии. Вертельные переломы хорошо срастаются за 2,5—3,5 мес; ложных суставов, как правило, не образуется. Однако и здесь следует помнить, что у пациентов старческого возраста методы лечения, связанные с длительным постельным режимом, неприемлемы из-за угрозы развития пролежней, застойной пневмонии и тромбоэмболии. Поэтому лечение вертельных переломов может быть как консервативным, так и оперативным. У молодых пациентов при переломе без смещения лечение иногда можно проводить в кокситной гипсовой повязке, накладываемой на 2,5 —3,5 мес. Нагрузку на ногу разрешают через 1,5 — 2 мес. В большинстве случаев, особенно при переломе со смещением, целесообразнее применять постоянное скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости или реже, за мы щелки бедра на шине Белера (груз 6 — 10 кг). При лечении скелетным вытяжением нужно соблюдать правило: чем больше варусная деформация в области вертельного перелома, тем большее отведение необходимо придать конечности на вытяжении. Если варусная деформация отсутствует, вытяжение конечности проводят без отведения. Скелетное вытяжение прекращают через 6 — 8 нед. Дальнейшее ведение больных может быть функциональным (ходьба на костылях с дозированной нагрузкой на ногу). Функциональное лечение осуществляют на специальной шине либо на стандартной шине Белера. Проводят пассивную, а затем и активную разработку движений в коленном и тазобедренном суставах. Разрешают ходьбу на костылях с дозированной нагрузкой на ногу, полная нагрузка на ногу — через 2,5 — 3 мес. Лечение больных пожилого и старческого возраста с использованием скелетного вытяжения может привести к развитию осложнений, обусловленных вынужденным положением и гиподинамией. Для таких пациентов следует предпочесть оперативные методы лечения, а при высокой степени операционного риска — функциональ ное лечение без скелетного вытяжения и репозиции перелома. При этом ме тоде пострадавшего укладывают в по стель, под колено подкладывают ва лик для ограничения наружной рота ции ноги. С первых дней больных присажи вают в кровати и обучают ходьбе на костылях, не ограничивая нагрузку на ногу. Несмотря на ранние движения, вертельный перелом срастается. Сра щение наступает в положении смеще ния, что приводит к укорочению ко нечности и ее наружной ротации. Од нако благодаря активной тактике, ран ней активизации удается значительно снизить летальность у больных пожи лого и старческого возраста. Оперативное лечение при вертель ных переломах в большинстве случаев сводится к репозиции перелома и укреп лению по наружной поверхности бед ренной кости имплантата, часть ко торого проникает через перелом в шейку бедра. При простых чрезвертельных пере ломах (тип А1) чаще используют лопастной гвоздь с накладкой, пластину, изогнутую под углом 130° или ди намический винт с диафизарной на кладкой — DHS. Пластину (на кладку) во всех случаях фиксируют к диафизу бедра винтами. При нестабильных переломах — чрезвертельном оскольчатом (А2) и межвертельном (АЗ) можно выпол нить остеосинтез пластиной, изогну той под углом 95°. Наименее травматичный и весьма стабильный остеосинтез простых чрез- и межвертельных переломов достига ется с помощью проксимального ин- трамедуллярного штифта с блокиро ванием (PFN), который вводят через короткий разрез в надвертельной об ласти. После всех перечисленных операций дополнительную внешнюю иммо билизацию конечности гипсовой по вязкой не проводят. В послеоперационном периоде не обходима профилактика осложнений (пневмония, пролежни, тромбоэмбо лия и др.). Через 2 —3 дня больные на чинают ходить с помощью костылей. Трудоспособность при вертельных пе реломах восстанавливается через 3 — 6 мес. Л ечение в колочен н ы х (вальгусных) перелом ов шейки бедра типа В1. Вколоченные переломы шейки бедра срастают ся лучше, чем невколоченные. «Расколгшивание» перелома (нарушение сцепления отломков) считают ослож нением, его нельзя допускать. Тактика лечения во многом определяется на правлением плоскости перелома. Вертикальный вальгусный перелом (III группа по Паувелсу) имеет боль шую тенденцию к «расколачиванию», поэтому целесообразно его оперативное лечение: закрытый остеосинтез шейки бедра. При II группе вколоченных пере ломов (угол плоскости перелома к го ризонтали 30 — 50°) перелом имеет меньшую тенденцию к «расколачива- нию», поэтому лечение можно про водить не только оперативными, но и консервативными методами. В послед нем случае осуществляют профилак тику «расколачивания» перелома и асептического некроза головки бедра. Для этого молодым пациентам накла дывают укороченную (до коленного сустава) тазобедренную гипсовую по вязку на 3 —4 мес и разрешают ходить при помощи костылей без опоры на поврежденную ногу; пожилым — про водят иммобилизацию конечности на шине Белера; накладывают скелетное вытяжение за бугристость большебер цовой кости малым (так называемым «дисциплинарным») грузом (2—3 кг). Применение большого груза проти вопоказано, так как может привести к «расколачиванию» перелома. С пер вых же дней проводят ЛФ К. Через 1,5 — 2 мес вытяжение снимают. Боль ным разрешают ходить при помощи костылей без опоры на больную ногу. Дозированную нагрузку на ногу допус кают через 3 —4 мес после травмы. Для профилактики асептического некро за головки бедра полную нагрузку на ногу не разрешают до 6 мес. Трудо способность восстанавливается через 6 — 8 мес. При горизонтальной плоскости пе релома (I группа по Паувелсу) тен денция к расколачиванию отломков минимальна. Поэтому у адекватных пациентов можно отказаться от дис циплинарного скелетного вытяжения и иммобилизации гипсовой повязкой. Больных в остром периоде укладыва ют в постель с валиком под колено. Через неделю разрешают ходьбу с ко стылями без опоры на ногу. Дальней шее лечение проводят так же, как и пациентов II группы после снятия вытяжения. Лечение трансцервикаль ных (чресшеечных) перело мов — тип В2. Летальность среди больных пожилого возраста с перело мами шейки бедра до настоящего вре мени достигала 20 %. Условия для сра щ ения неблагоприятны е в связи с местными анатомическими особенно стями и трудностью иммобилизации. Костное сращение перелома наступа ет через 6 — 8 мес. В то же время дли тельный постельный режим у пожи лых приводит к развитию застойной пневмонии, пролежней, тромбоэмбо лии, что и является основной причи ной высокой летальности. Поэтому методы лечения, связанные с длитель ным обездвиживанием больного, в пожилом возрасте применяться не дол жны. Длительное лечение на скелет ном вытяжении и гипсовая тазобед ренная повязка как самостоятельные методы лечения в настоящее время не используют. Рассчиты вать на сращ ение трансцервикального перелома мож но только после операции остеосин теза. Консервативное лечение возможно только при противопоказании к опе рации и никогда не приводит к пол ному восстановлению функции конеч ности. Чем позже выполняют остеосинтез и чем дольше сохраняется смещение отломков, тем больш е наруш ается кровоснабжение головки и тем чаще развивается ее асептический некроз. Поэтому, если операцию проводят не в первые сутки, то накладывают ске летное вытяжение за бугристость боль шеберцовой кости и репонируют пе релом, придавая ноге отведение 20° и внутреннюю ротацию 40 — 50°. 317 Остеосинтез проводят открытым или закрытым способом. Открытый остеосинтез (с вскрытием тазобедрен ного сустава) более травматичен и чаще приводит к асептическому не крозу головки бедра. Он показан толь ко при невозможности закрытой ре позиции у молодых пациентов. У лиц пожилого и старческого возраста в подобных случаях следует предпо честь эндопротезирование головки бедра. Закрытый остеосинтез шейки бед ра выполняют из бокового доступа, обнажая снаружи подвертельную об ласть бедренной кости. Наибольшие сложности — выбор направления вве дения фиксатора от основания боль шого вертела в шейку бедра — разре шаются рентгенологическим контро лем. В ряде случаев используют специ альные направители и маркеры. Если угол между линией перело ма и горизонталью не превышает 30° (I группа по Паувелсу), то можно про водить остеосинтез компрессирующими винтами (рис. 29.9, а). При II (угол 30— 50°) и III (угол > 50°) группах целе сообразнее сочетать остеосинтез ком прессирующим винтом и угловой пла стиной (рис. 29.9, б), а также систе мой DHS. У пациентов молодого и среднего возраста при переломах III группы (угол больше 50°) лучшие результаты дает операция, при которой линия перелома переводится в горизонталь ное положение. Это достигается остео синтезом с валъгизирующей межвер- телъной медиализирующей остеотоми ей (рис. 29.8 в). Для фиксации могут быть использованы пластина Троцен- к о —Нуждина, компрессирующие вин ты, угловые пластины. С первых же дней после операции показано активное ведение больных (повороты в постели, дыхательная гимнастика). В течение 3—5 дней боль ные начинают ходить на костылях без опоры на больную ногу. С целью про филактики асептического некроза го ловки бедра нагрузку на больную ногу не разрешают до 6 — 8 мес после опе рации. Трудоспособность пациентов, оперированных закрытым методом, восстанавливается через 7 — 18 мес. Фиксатор у лиц пожилого и старче ского возраста удаляют только в слу чаях его миграции, у более молодых — после полной консолидации перело ма: обычно не раньше чем через 1,5 — 2 года после операции. Невозможность полной разгрузки сломанной ноги в течение 6 — 8 мес у ослабленных больных старческого воз раста (они не могут научиться ходить на костылях) определяет показание к замене сустава на эндопротез. Варианты лечения переломов шей ки бедренной кости представлены на рис. 29.10. Лечение субкапитальных невколоченных переломов типа ВЗ. Наиболее сложную группу представляют больные с субкапиталь- ными невколоченными переломами. Трудности фиксации этого перелома и резкое нарушение кровоснабжения головки диктуют необходимость дли тельной (многомесячной) разгрузки оперированной конечности. Даже при правильном послеоперационном веде нии больных с субкапитальным пере ломом асептический некроз головки бедра наблюдается более чем в 20 % случаев. Поэтому у пожилых больных с суб- капитальными переломами головки бедра целесообразнее проводить не ос теосинтез перелома, а замену сустава эндопротезом. Эндопротезирование су става у больных старше 70 лет получа ет все большее распространение. Пре имущество его — возможность ранней нагрузки на оперированную конечность (через 3—4 нед), а в случаях примене ния костного цемента для закрепления эндопротеза в кости — через 3 —4 сут после операции, что имеет существен ное значение для ослабленных больных пожилого и старческого возраста. У пациентов старше 70 лет головку и шейку бедра замещают гемиэндопро тезом, выполняя однополюсное эндо протезирование. Наиболее просты одно полюсные эндопротезы, при которых движение происходит между имплан татом и вертлужной впадиной (на пример, гемипротез Мура—ЦИТО — рис. 29.11, а). Более щадящим для верт лужной впадины и, стало быть, луч шим является биполярный эндопро тез. После биполярного эцдопротези- рования движения в основном проис ходят в шарнире самого эндопротеза (рис. 29.11, б). При этом вертлужная впадина «изнашивается» (разрушает ся) значительно медленнее. У пациентов моложе 70 лет и у физически активных лиц старше это го возраста предпочтение должно от даваться тотальному эндопротезирова нию, при котором замещают весь су став. Тотальный эндопротез состоит из вертлужного и бедренного компонен тов (рис. 29.11, в). В случаях, когда планируют эндо протезирование, естественно, нет не обходимости в сохранении жизнеспо собности головки бедра. Поэтому в предоперационном периоде репози цию перелома не выполняют и ске летное вытяжение не накладывают. Если операцию проводят не в первые сутки, то больного активизируют в постели, обучают ходьбе в манеже, на костылях. После операции разрешают ходьбу на костылях с дозированной нагрузкой на ногу со второго — пято го дня. Проводят лечение остеопороза. Вопрос о полной нагрузке на ногу решают с третьего месяца. Все больные после эндопротезиро вания должны находиться на диспан серном наблюдении. У молодых людей, когда сохран ность кровоснабжения головки под тверждена объективно (например, ра- диоизотопным методом) эндопроте зированию следует предпочесть остео синтез с межвертельной остеотомией и медиализацией бедра. Консервативное лечение внутрисуставных варусных перелом ов ш ейки бедра типа В2 и ВЗ возможно только ког да оперативное вмешательство проти вопоказано из-за тяжелого состояния больного или нецелесообразно, так как больной до травмы уже не ходил. Цель этого метода — спасение жиз ни пациента при неизбежном отказе от надежды на сращение перелома, сущ ность — в названии — «метод ранней мобилизации». После анестезии пере лома больного укладывают в постель с валиком в подколенную область. Ске летное вытяжение не проводят. С пер вых дней больных активизирую т в кровати. Пациенты занимаются дыха тельной гимнастикой, поворачивают ся на бок, сидят с опущенными но гами. В течение первой недели начи нают ходить в манеже, на костылях. Больным назначают анальгетики. Про водят профилактику тромбоэмболии, лечат сопутствующие заболевания. Сращения перелома при таком ме тоде лечения не наступает. Больные до конца дней вынуждены пользоваться костылями, манежем или передвигать ся в кресле. Алгоритм выбора лечебной тактики при вертельных и шеечных переломах (31-А и 31-В) приведен на рис. 29.12. Осложнения. Внесуставные (вер тельные) переломы практически все гда срастаются, однако при функцио нальном лечении или несоблюдении сроков разгрузки травмированной ко нечности это сращение может про изойти с укорочением и деформаци ей. Поздними осложнениями внутри суставных (шеечных) переломов яв ляются длительное несращение, лож ные суставы ш ейки бедра, асептиче ский некроз головки бедра, посттрав- матический артроз тазобедренного су става. При ложном суставе шейки бедра и жизнеспособной головке возможно добиться сращения, выполнив опера цию остеосинтеза с медиализирующей межвертельной остеотомией по Мак- Мурею. Однако в большинстве случа ев ложных суставов и асептическом некрозе головки бедра показано од нополюсное эндопротезирование па циентов старше 70 лет и тотальное эндопротезирование у более молодых. 29.1.2. Переломы головки бедра (31-С> Диагностика. При сопутствующем вывихе бедра, переломе таза или шей ки бедра клиническая картина опре деляется именно этими повреждени ями. При изолированных переломах головки бедра боли в паху в покое выражены нерезко и усиливаю тся лишь при попытке движений. Болез ненность выявляется при нагрузке на большой вертел и по оси бедра, а так же при ротации. Опорность конечно сти нарушена. Радиологическое исследование. Для выявления перелома обычно достаточ но рентгенографии в стандартных про екциях, однако для более точного представления об объеме поврежде ния, количества и характера смеще ния отломков производят КТ или МРТ с трехмерной реконструкцией голов ки бедра. Догоспитальная помощь включает введение анальгетиков и транспорти ровку пострадавш его в полож ении лежа на спине с валиком под колено. Лечение. В стационаре после внутри суставной анестезии 20,0 мл 2 % рас твора новокаина или лидокаина на кладывают скелетное вытяжение для разгрузки сустава при расколотых пе реломах типа С1 без смещения, а так же в случаях небольшой импрессии при переломах типа С2 с последую щим ограничением нагрузки на ногу до 4 —6 мес. При крупном отломке в зоне опорной поверхности головки со смещением возможна его оперативная фиксация к ложу специальным вин том. При многооскольчатых перело мах, значительной импрессии (С2) и переломе головки в сочетании с пе реломом ш ейки бедра (СЗ), когда раз витие асептического некроза неот вратимо, выполняют эндопротезирова ние гемиэндопротезом у стариков или тотальным эндопротезом у лиц более молодого возраста (табл. 29.2). Осложнения. Переломы 31-С дают наибольшее число асептических не крозов головки бедра и развития вы раженного посттравматического де формирующего артроза. Методом ле чения этих осложнений является эн допротезирование (однополюсное или тотальное) тазобедренного сустава. 29.1.3. Изолированные переломы вертелов бедренной кости Перелом большого вертела Механизм повреждения, как пра вило, прямой. В некоторых случаях воз можны отрывные переломы при рез ком сокращ ении ягодичных мышц. При переломах со смещением вертел смещается вверх кзади и кнаружи из- за тракции малой и средней ягодич ных мышц. Больные с переломом большого вертела обычно сохраняю т способ ность к ходьбе. Боль, чаще умеренная, локализуется в области большого вер тела. Объективно определяют припух лость и болезненность в его области. Отведение ограничено и болезненно. Пассивные движения, особенно рота ционные, вызывают резкое усиление болей в области перелома. Интерпре тация рентгенограмм в переднезадней проекции не вызывает затруднений. На догоспитальном этапе необходи мости обезболивания перелома обыч но не возникает. В дальнейш ем п о казаны введение в область перелома 20 мл 2 % раствора новокаина и им мобилизация стандартной шиной Бел- лера сроком на две — три недели. При переломах со смещением ногу на шине укладывают в положение отведения и наружной ротации. Иногда проводят накожное или скелетное фиксирую щее вытяжение (грузом 2 —4 кг). При переломе с большим смещением при бегают к хирургическому вмешатель ству. Вертел фиксируют к его ложу шурупом, костным штифтом или про волокой. Трудоспособность восстанав ливается к 1,5 мес. Перелом малого вертела По механизму это отрывной пере лом, возникающий при резком разги бании или сгибании бедра и напряже нии подвздошно-поясничной мышцы. Отмечается боль, иногда резко вы раженная, на внутренней поверхно сти бедра в верхней трети. Боль умень шается в положении сгибания бедра до прямого угла. Пальпация области малого вертела болезненна. При ана лизе рентгенограмм необходимо отли чать перелом от зоны роста у основа ния малого вертела. В сомнительных случаях для сравнения делают рентге нограммы здоровой стороны. Догоспитальная помощь сводится к следующему: для уменьшения болей ногу сгибают в коленном и тазобед ренном суставах, при резком болевом синдроме и необходимости дальней транспортировки пострадавшего в об ласть перелома вводят 20 мл 2 % рас твора новокаина. Транспортирую т больных на носилках. Ногу укладыва ют на шину в положении небольшого отведения и сгибания в тазобедрен ном и коленном суставах на 10— 12 сут. К 3-й неделе ногу постепенно выво дят в разогнутое положение, и боль ному разрешают ходить.