Вопрос 28. Механизм повреждения и классификация переломов ребер и грудины. Анестезия при переломах ребер

Переломы костей грудной клетки Грудная клетка образована соеди нением ребер с грудиной и грудными позвонками (переломы позвонков — см. гл. 35). 25.2.1. Переломы ребер Переломы ребер составляют в сред нем 15 % всех переломов, а с закры той травмой груди — 67 %. Анатомо-физиологические особенно сти. Ребро представляет узкую изо гнутую пластинку, состоящую в зад ней (более длинной) части из кости, а в передней (более широкой) — из хряща. Задними концами — головкой и суставной поверхностью — ребра со единяются с позвонками, а бугорком на теле ребра — с суставной ямкой поперечных отростков позвонков. И з гиб ребра располагается латеральнее бугорка, образуя угол ребра. Семь вер хних ребер передними концами соеди няются с грудиной посредством сим физов или плоских суставов. VII—IX — X ребра (ложные) присоединяются не к грудине, а хрящевой частью к хря щу предыдущего ребра. XI —XII ребра (колеблющиеся) лежат свободно. При вдохе происходит вращение ребер в задних отделах, при этом при поднимаются и расходятся передние концы, грудная клетка расширяется в переднезаднем отделе. При поднятии ребер угловые изгибы хрящей выпрям ляются, и происходят движения меж ду хрящами и грудиной. Хрящ растя гивается и скручивается. По оконча нии вдоха ребра опускаются. Классификация. Переломы ребер различают по локализации (по пара- вертебральной, аксилярным, средне ключичной линиям и в парастерналь- ной зоне). В парастернальной зоне реб ро переходит в хрящевую часть, и эти повреждения не визуализируются на рентгенограмме. Переломы мотут быть также изолированными (1 — 2 ребра) и множественными (3 и более ребер); односторонними (повреждения лока лизуются на одной половине грудной клетки) и двусторонними; со смеще нием и без смещения; осложненными (с повреждением плевры, легкого, органов средостения) и неосложнен ными. Выделяют также двойные («фло тирующие») переломы. Механизм травмы. При прямом ударе перелом происходит в месте приложения силы, и число сломав шихся ребер зависит как от силы уда ра, так и от размеров ранящего пред мета. П р и н е п р я м о м в о зд е й ствии в момент сдавления грудной клетки перелом ребер возникает вда ли от места приложения силы. Непря мое воздействие ранящего предмета с большой площадью вызывает множе ственные переломы. При сдавлении грудной клетки в переднезаднем на правлении переломы, как правило, бывают многочисленными, локализу ющимися по подмышечным линиям. П ри боковом сдавлении переломы ребер локализуются по лопаточной линии или спереди по парастерналь ной в области реберно-грудинных со членений. Во время перелома из-за переразгибания ребра первично по вреждается внутренняя пластина, ко торая вследствие плотного соприкос новения с надкостницей и париеталь ной плеврой часто их повреждает. Од новременно может нарушиться и це лостность висцеральной плевры с ра нением легкого. Воздействие значительной силы на обш ирный участок свода реберной дуги сопровождается выламыванием и вдавлением этого участка внутрь с воз никновением двойного (окончатого) перелома ребер. При окончатых пере ломах нарушается каркасность грудной клетки. Во время вдоха подвижный сегмент, образованный двойным пе реломом нескольких ребер {реберный клапан), втягивается внутрь, а при вы дохе выходит за пределы каркаса груд ной клетки. Тяжелое состояние боль ного при окончатых переломах обус ловлено расстройствами дыхания из- за флотирующего перемещения ребер ного клапана, вызывающего парадок сальное дыхание. Парадоксальность зак лючается в том, что легкое на сторо не повреждения увеличивается в объе ме в момент выдоха -за счет поступле ния отработанного воздуха из другого легкого. В момент вдоха, при западе- нии окончатого перелома внутрь, лег кое уменьшается в объеме, и воздух из него устремляется в противополож ную (здоровую) сторону. Ситуация усу губляется синхронными с движения ми реберного «окна» смещениями сре достения (рис. 25.6). Такое дыхание приводит к развитию легочно-сердеч ной недостаточности, плевропульмо- налъного шока. Диагностика. Прежде всего необхо димо уточнить механизм и обстоятель ства травмы. Отмечают боли в грудной клетке, интенсивность которых резко усиливается на высоте вдоха, кашле, резких движениях. Часто больной за нимает вынужденное положение, на- клоняясь в сторону повреждения, при держивая грудную клетку рукой. Ды хание поверхностное, учащенное. При попытке глубокого вдоха из-за резко го усиления боли глубокий вдох пре рывается (симптом «оборванного вдо ха»). Изменение цвета кожных покро вов, ссадины, кровоподтеки указыва ют на место приложения травмирую щей силы. Появление или усиление болей при осторож ном сдавлении грудной клетки характерно для пере лома ребер. Точную локализацию пе релома устанавливают ощупыванием ребер от грудины до позвоночника. Точка наибольш ей болезненности, припухлость, крепитация прямо ука зывают на перелом. Тяжесть дыхатель ных нарушений зависит от количества сломанных ребер, характера и лока лизации переломов. Двусторонние пе реломы, двойные переломы несколь ких ребер, как правило, сопровожда ются тяжелыми расстройствами дыха ния. Крепитацию костных отломков вы являю т при пальпации и аускуль тации над предполагаемым местом пе релома (достоверный признак). Радиологическая диагностика. Вы полняют «обзорную» рентгенограмму грудной клетки в переднезаднем на правлении. Обязательным является попадание на рентгеновский снимок всей грудной клетки, а не только ее травмированной половины. Обращают внимание не только на костные по вреждения, но и на возможное нали чие свободных газа или жидкости в плевральной полости. И з-за «наложе ния» рентгеновских теней не всегда переломы ребер визуализируются на обзорной рентгенограмме. Считают, что при множественных (> 3) перело мах ребер количество поврежденных ребер, как правило, больше, чем опре деляется на обзорной рентгенограмме, и при постановке диагноза клиничес кие данные являются ведущими. Для уточнения рентгенологического диа гноза возможно выполнение рентге нограмм в боковой проекции и с раз воротом в 30 и 45°. Рентгенограммы, выполненные для определения пере ломов ребер, не дают полной инфор мации о состоянии легочной ткани, для этого или выполняют рентгено граммы в другом режиме, или прово дят рентгеноскопию. Лечение. При неосложненных пере ломах ребер лечение начинают с обез боливающих блокад (10 мл 1 % раство ра новокаина или лидокаина в область перелома или по ходу межреберных не рвов — межреберная или паравертеб- ральная блокады). Полноценное обезбо ливание дает возможность с увеличени ем экскурсии грудной клетки более пол ного расправления легких при дыхании, улучшения вентиляции, отхаркивания скопившегося в бронхах секрета. Это очень важно для профилактики пост травматической пневмонии. При возоб новлении болей блокады могут быть повторены 2 —3 раза. П ри множественных, а также ос лож ненны х повреждением легкого переломах, дополнительно выполня ют вагосимпатическую блокаду по А. В. Вишневскому (введение 40—60 мл 0,25 % раствора новокаина длинной иглой из вкола по заднему краю гру дино-ключично-сосцевидной мышцы к передней поверхности IV шейного позвонка). Эффективность блокады подтверждается появлением триады Горнера (птоз, миоз, энофтальм). При выраженном болевом синдро ме на фоне множественных переломов ребер весьма эффективна перидураль- ная анестезия, позволяющая прово дить пролонгированное обезболивание дробным введением анестетика через перидуральный катетер. Переломы ребер хорошо срастают ся без специального лечения. Главная задача — поддержание адекватной ле гочной вентиляции с целью профи лактики гипостатических осложнений. Очень велика роль лечебной физкуль туры (дыхательной гимнастики), про водимой с первого дня. «Иммобили зация» переломов с помощью сдавли вающих грудную клетку повязок при водит к повышенному риску развития гипостатической пневмонии и не дол жна применяться при условии адек ватного медикаментозного обезболи вания. При лечении окончатых переломов ребер каркасность грудной клетки вос станавливают прикреплением сломан ных ребер к внешнему фиксатору (ши на Силина, шины из пластика, пласт массы). Возможен и остеосинтез двойных переломов ребер сшивающими скоб ками (аппаратами СГР-20, СРКЧ-22) или металлическими пластинами. Если флотирующим клапаном на фоне двусторонних парастернальных переломов ребер является грудина, по казано вытяжение за грудину грузами 1,5 — З к г на 2 — 3 нед (рис. 25.7). Сращение переломов происходит, как правило, за 4 нед, восстановление трудоспособности — через 5—6 нед. Осложнения. Если ди агностика ушиба мягких тканей грудной клетки, переломов ребер больших трудностей не представляет, то часто сопутству ющие осложнения травмы груди — ушиб легкого, пневмо-, гемо-, пнев могемоторакс требуют особого внима ния. При осложненных переломах ре бер важно вовремя оценить тяжесть состояния пострадавш его, которое будет зависеть от характера поврежде ния внутренних органов. Первые не сколько суток пострадавшие с ослож ненной травмой грудной клетки дол жны находиться в отделении реани мации и интенсивной терапии под постоянным контролем функции ды хания и сердечной деятельности для принятия при необходимости необхо димых мер по коррекции их наруше ний (все виды блокад, перидуральная анестезия, пункция и дренирование плевральной полости). При окончатых переломах ребер возможен перевод больного на ИВ Л. Пневмоторакс. Выхождениев плевральную полость воздуха при по вреждении легочной ткани вызывает поджатие, коллабирование легкого. С повышением давления в плевраль ной полости воздух частично выходит в подкожную клетчатку (подкожная эмфизема) через поврежденный от ломками ребра дефект париетальной плевры, а при повреждении средо стения подкожная эмфизема первич но образуется не над местом повреж дения ребер, а в области шеи. Распро странение подкожной эмфиземы на большую площадь, одышка, тахикар дия часто свидетельствуют о развитии внутреннего клапанного пневмоторак са — наиболее тяжелого вида пневмо торакса при закрытой травме груди. Каждый раз при вдохе воздух подса сывается в плевральную полость из по врежденной ткани легкого, а на вы дохе клапан закрывается, за счет по вышения давления еще больше кол- лабируется легкое, смещается средо стение с перегибом сосудов — напря женный пневмоторакс. Развиваются легочная и сердечно-сосудистая не достаточность, создается реальная уг роза плевропульмонального шока. Это угрожающее ж изни состояние не мо жет быть продолжительным и требу ет экстренного интенсивного лече ния, дренирования плевральной по лости. Гемоторакс — скопление кро ви в плевральной полости — также яв ляется первичным осложнением трав мы груди. Источником кровотечений, как правило, бывают межреберная или внутриреберная артерия, сосуды по врежденной ткани легкого. При про должаю щ емся кровотечении кровь вначале свертывается, а затем в резуль тате дефибринации и фибринолиза, а также смешиваясь с серозным экссу датом, выделяемым плеврой, вновь становится жидкой. По количеству излившейся крови раз личают малый гемоторакс (до 500 мл), средний (от 500 до 1000 мл) и большой (свыше 1000 мл). В некоторых случаях сгустки крови не «развертываются», такой гемоторакс называется свернув шимся. Клинически малый гемоторакс мо жет быть не диагностирован и само стоятельно разреш иться через 10 — 12 сут, если не произойдет инфици рование. Диагностике помогает рент генография грудной клетки в положе нии больного лежа (на стороне пред полагаемого гемоторакса можно отме тить понижение прозрачности легко го). При среднем или большом гемо тораксе тяжелое состояние больного обусловлено острой кровопотерей. От мечают бледность, цианоз. Больные лучше себя чувствуют в полусидячем положении. Пульс учащен, артериаль ное давление снижено. Над легкими определяют притупление перкуторно го звука по линии Дамуазо до уровня нижнего угла лопатки при среднем ге мотораксе и при большом — до вто рого — третьего межреберья спереди и по всему легочному полю сзади. Аус- культативно над областью притупле ния отмечают ослабление или отсут ствие дыхания. В лечебной практике важно устано вить, продолжается ли кровотечение в плевральную полость (нарастающий гемоторакс) или оно остановилось {стабилизировавшийся гемоторакс). Если при пункции плевральной поло сти полученная кровь сворачивается в пробирке (положительная проба Ру- вилуа — Грегу ара), то кровотечение продолжается, если сгустки не обра зуются — прекратилось. Помутнение раствора при разведении пунктата ди стиллированной водой в 4 —5 раз го ворит о нагноившемся гемотораксе (проба Петрова). Гемопневмоторакс — одно временное скопление воздуха и крови в плевральной полости. Притупление перкуторного звука будет отмечаться по горизонтальному уровню в нижних этажах плевральной полости, в верх них ее этажах — определяться тимпа нит. При гемопневмотораксе вероят ность развития гнойно-воспалитель- ных осложнений возрастает в 10 раз. Ушиб легкого сопровождает ся развитием внутрилегочной гемато мы, которая может быть в зависимо сти от объема сегментарной, долевой, а в тяжелых случаях — и тотальной. Клиническая картина внутрилегочной гематомы сходна с гемотораксом. В диф ференциальной диагностике решаю щая роль принадлежит рентгенологи ческому исследованию и диагности ческой пункции. Лечение осложнений переломов ре бер. При пневмотораксе для ас пирации воздуха проводят пункцию плевральной полости во II межреберье по среднеклю чичной линии с остав лен и ем асп и р ац и о н н о го дренаж а (рис. 25.8, а). Эвакуацию воздуха про водят не форсированно, так как при бы стром расправлении легкого развивает ся крайне опасная дислокация средос тения. Расправление легкого контроли руют рентгенологически. Если после полного расправления выделение воз духа по дренажу прекращается и не во зобновляется 3 —4 сут, дренаж удаля ют. Если же через 7 — 10 сут постоян ной аспирации выделение воздуха в плевральную полость продолжается, показано оперативное вмешательство — торакотомия или торакоскопия с ре визией и ушиванием ранения легкого. При гемотораксе пункцию и дренирование плевральной полости проводят в VII межреберье по задне- аксилярной линии (рис. 25.8, б). Фор сированно эвакуировать большие объе мы крови нельзя, так как при этом мо жет возобновиться кровотечение из поврежденных сосудов. Возобновление кровотечения после расправления лег кого с выделением более 250 мл крови за 1 ч наблюдения является показани ем к оперативному вмешательству — торакотомии или торакоскопии с це лью экстренной остановки кровотече ния. Реинфузия полученной крови воз можна, если не произошло гемолиза — плазма после центрифугирования кро ви прозрачна и не розовая. При поло жительной пробе Петрова реинфузия противопоказана. Отношение к торакотомии при ос ложненной травме груди в последнее время становится все более сдержан ным из-за высокого процента ослож нений этой достаточно травматичной операции, выполняемой на фоне тя желого состояния пациента. На смену торакотомии приходит торакоскопия — ревизия и выполнение хирургических манипуляций в грудной полости с ис пользованием эндоскопической техни ки. Возможности торакоскопии весьма широки — ревизия и определение зоны повреждения, эндоскопическое закры тие раневых дефектов легочной ткани, остановка кровотечения и даже удале ние свернувшегося гемоторакса. 25.2.2. Переломы грудины Анатомо-физиологические особенно сти. Грудина имеет плоскую форму на подобие кинжала и состоит из рукоят ки, тела и мечевидного отростка. Клю чичные вырезки рукоятки сочленяют ся с грудинным концом ключицы. По бокам тела грудины расположены ре берные вырезки, с которыми соеди няются реберные хрящи. Грудина «за мыкает» каркас грудной клетки спере ди, а также прикрывает расположен ные непосредственно за ней органы средостения, которые могут травмиро ваться при переломах грудины. Классификация. Переломы груди ны различают по локализации (руко ятки, тела и мечевидного отростка), наличию и характеру смещения, а так же осложнениям, среди которых наи более часто встречается ушиб сердца. Механизм травмы — прямой удар или сдавление груди в переднезаднем направлении (типичная травма при дорожно-транспортной аварии — удар грудью о рулевое колесо). Изолирован ные переломы грудины при этом срав нительно редки, чаще они сочетают ся с переломами ребер в хрящевой (парастернальной) части. К ак правило, перелом локализует ся в месте соединения рукоятки с те лом грудины или в верхней трети тела грудины. При смещении отломков про ксимальная часть смещается чаще впе ред и вниз, а дистальный отломок — кзади и вверх. Гематома, образующая ся в месте перелома, локализуется в области переднего средостения. При значительном смещении от ломков возможны: повреждения плев ры, ушибы сердца с кровоизлияния ми в перикард и миокард и тяжелыми нарушениями сердечной деятельности. Диагностика. Больших трудностей диагностика переломов грудины не представляет. Заподозрить поврежде ние позволяет механизм травмы. В ме сте удара могут определяться ссади ны, кровоподтеки, при больших сме щениях — ступенеобразная деформа ция (достоверный признак). Характер ны жалобы на загрудинные боли, уси ливающиеся при движениях, затруд нение дыхания. Для исключения диа гноза «ушиб сердца» необходимо вы полнить ЭКГ в динамике. Радиологическая диагностика. Наи более информативна рентгенограмма в боковой проекции, позволяю щ ая выявить смещение отломков в перед незаднем направлении. Лечение. П ри переломах грудины лечение, как правило, консерватив ное. Проводят обезболивание области перелома (10— 15 мл 1 % раствора но вокаина), а также загрудинные бло кады (60 — 80 мл 0,5 % раствора ново каина). При переломах со смещением выполняют репозицию, переразгибая грудной отдел позвоночника (больно го укладывают на спину с валиком в межлопаточной области). При значи тельном смещении попытки консер вативной репозиции часто оказывают ся безуспешными, что является пока занием к операции'(открытой репо зиции с остеосинтезом перекрещива ющимися спицами). Сращение пере лома наступает через 4 нед.