Частота повреждений органов при травме живота

Поврежденный орган	Характер повреждения	Всего
закрытая травма	ранение
кол-во	%	кол-во	%
Печень		13,2		18,2
Желчный пузырь		1,2		1,6
Внепеченочные желчные		0,2		0,3
протоки
Селезенка		20,3		2,9
Поджелудочная железа		10,7		4,7
Магистральные сосуды		0,5		3,7
Желудок		1,1		11,4
Двенадцатиперстная кишка		4,5		2,9
Тонкая кишка		21,9		23,7
Ободочная кишка		2,3		10,6
Прямая кишка		1,7		0,2
Брыжейка		5,2		12,3
Сальник		1,3		3,9
Почки		8,4		2,3
Мочевой пузырь		7,2		0,6
Мочеточник		0,1		0,3
Лимфатический проток	—	—		0,1
Матка		0,1	—	—
Червеобразный отросток	—	—		—

мя операции, как сложно и чрезвычайно важно в экстремальной обстановке быстро принять оптимальное для данного конкретного пострадавшего решение, обычно и определяющее исход вмешатель­ства. В данной работе автор не ставил себе цель дать исчерпываю­щие сведения по всем вопросам этой сложной, многогранной про­блемы и тем более рекомендации на все случаи жизни; изложены только основные принципы диагностики и лечебной тактики при повреждениях живота. В связи с этим хотелось бы привести выска­зывание классика отечественной медицины Г. А. Захарьина: «Кто усвоил метод и навык индивидуализировать, тот найдется и во вся­ком новом для него случае — случае, представляющем невиданные прежде особенности; а таких новых случаев всегда довольно да­же для самых опытных врачей и несравненно более для начинаю­щих: такова особенность врачебной, как и всякой другой, «практи­ки», т. е. деятельности в реальных условиях — условиях действитель­ности» *.

Автор надеется, что его труд будет прежде всего полезен вра­чам, оказывающим ургентную помощь больным хирургического профиля.

* Захарьинъ Г. А Клиническiя лекцiи и избранным статьи / Под ред. В. 0. Снегире -М., 1909.- С. 3.

ГЛАВА 1

ПОВРЕЖДЕНИЯ ПЕЧЕНИ

Печень благодаря значительным размерам, нежности паренхи­мы, особенностям кровоснабжения, локализации и фиксации по частоте повреждения уступает только кишечнику (В. С. Шапкин, Ж. А. Гриненко, 1972; А. И. Мариев, 1977; Н. В. Мерзликин,

B. Ф. Цхай, 1997). Между тем летальность при повреждениях печени
чрезвычайно велика. При закрытой травме она составляет 21,7—
59% (А. Е. Романенко, 1978, 1985; А. А. Бураков и соавт., 1986;

C. А. Афендулов и соавт., 1995; Б. Г. Чирицо, 1995; A. Priitsc et al., 1985; L. Eisner et al, 1989).

Погибшие с повреждениями печени составляют 15—20% всех по­гибших от травм (D. Lawrence, S. Dawson, 1982). И все же следует отметить, что данные клиницистов о частоте и исходе при закрытых травмах печени занижены, так как значительная часть пострадавших погибает на месте происшествия или во время транспортировки. Так, согласно сообщению С. В. Боровкова и С. А. Атаева (1978), из 384 пострадавших с сочетанной закрытой травмой печени 280 по­гибли на месте происшествия, 45 — во время транспортировки и толь­ко 58 оперированы. Согласно данным G. Mentha et al. (1988), 21,4% пострадавших с закрытой травмой печени умирают вскоре после гос­питализации из-за крайней тяжести состояния и сложности распоз­навания на этом фоне внутрибрюшной катастрофы. Аналогичные сведения приводят А. А. Гринберг и соавт. (1998), а именно: из 363 госпитализированных оперированы 294 (ранения — 223, закрытая травма — 71), а 69 пострадавших с сочетанной травмой погибли в течение часа в отделении реанимации от травматического и гемор­рагического шока. Однако авторы учитывают только послеопераци­онную летальность, которая составила при закрытой травме 67%, ра­нениях — 22,8%, общая — 33,6%. Если же еще учесть погибших без оперативного вмешательства, большинство которых, очевидно, были пострадавшие с закрытой травмой, то летальность среди данного кон­тингента оказалась бы в пределах 80%, а общая — 46,3%. Основной причиной смерти является профузное, не имеющее тенденции к

самопроизвольной остановке кровотечение, тем более что у боль­шинства пострадавших травма, полученная при транспортных про­исшествиях (64,5%) или при падении с высоты (20,6%), сочетанная (Е. С. Владимирова, М. М. Абакумов, 1997); лишь в 13,7% наблюде­ний причиной повреждения печени является удар в живот тупым пред­метом (А. И. Мариев, А. К. Ревской, 1993). Не являются редкостью случаи, когда из-за сложности достижения гемостаза пострадавшие погибают на операционном столе или в течение суток после опера­ции (А. В. Русаков и соавт., 1979; М. Giacomantonio et al., 1984).

Крайне неблагоприятны исходы огнестрельных ранений печени, частота которых при проникающих огнестрельных ранениях живо­та достигает 34,5% (А. В. Пырлик, 2001), а летальность — 46,1% (С. А. Афендулов и соавт., 1995) и даже 73,3% (А. Ю. Анисимов и соавт., 1998). Уже только в раннем послеоперационном периоде летальность от геморрагического и травматического шока и невосполненной кровопотери при огнестрельных ранениях печени со­ставляет 29,2% (С. М. Ахмедов, Т. Г. Гильмурадов, 1995).

Во многих публикациях (Б. И. Альперович, В. Б. Цхай, 1998; С. А. Гешелин и соавт., 1998; Ю. В. Бирюков и соавт., 1998; Н. Н. Милица и соавт., 1998, и др.) приводятся показатели леталь­ности без учета характера повреждения печени, согласно которым она находится в пределах 9,2—24,9%. Улучшение исходов повреж­дений печени при такой «валовой» статистике кажущееся, в основ­ном за счет пострадавших с колото-резаными ранениями орга­на, при которых летальность действительно значительно ниже — 1,7—7,3% (Н. П. Кондратьев и соавт., 1981; В. В. Федоровский, 1998; С. Lucas, A. Walt, 1970).

В послеоперационном периоде наблюдаются тяжелые осложне­ния: продолжающееся кровотечение и шок, аррозивное кровотече­ние, желчный перитонит, посттравматический гепатит с исходом в острую печеночную недостаточность. Среди пострадавших с огне­стрельными ранениями печени частота послеоперационных ослож­нений достигает 84,8% (М. В. Гринев и соавт., 1996). Развитие ос­ложнений обусловлено несовершенностью гемостаза, секвестрацией ткани печени в окружности раны, желчеистечением (A. Fritsch et al., 1985). При огнестрельных ранениях ткань печени вокруг ранево­го канала может казаться нормальной, а позже возникает некроз с возможным инфицированием и образованием внутрипечёночного или поддиафрагмального абсцесса и аррозивным кровотечением (В. А. Журавлев, 1986).

Закрытая травма вызывает разнообразные повреждения — от не­больших разрывов свободного края печени до разделения органа на фрагменты с различной степенью жизнеспособности. Возможны также большие внутрипечёночные гематомы и даже отрыв печени от ниж­ней полой вены.

Предложено множество классификаций тяжести повреждений печени (И. А. Криворотов, 1949; Г. Ф. Николаев, 1955; Г. А. Баиров, А. П. Шапкина, 1970; В. С. Шапкин, Ж. А. Гриненко, 1977;

Ю. Г. Шапошников, 1984; А. Е. Романенко, 1985; П. Г. Брюсов и соавт., 1994; А. С. Ермолов и соавт., 1998; J. Aldrete et al., 1979; Т. Strawn et al., 1980; J. Lenriot et al., 1984; A. Fritsch et al., 1985, и др). Отечественные хирурги чаще используют классификацию В. С. Шапкина, Ж. А. Гриненко (1977), согласно которой разли­чают:

I. Поверхностные трещины и разрывы глубиной до 2 см.

II. Разрывы глубиной от 2—3 см до половины толщи органа.

III. Разрывы глубиной более половины толщи органа и сквозные разрывы.

IV. Размозжение частей печени или расчленение на отдельные фрагменты.

Предположить повреждение печени можно на основании изуче­ния обстоятельств травмы, жалоб пострадавшего, данных осмотра и физикального исследования.

Клиника внутрибрюшного кровотечения является ведущей. Ве­личина кровопотери зависит от тяжести травмы органа, лока­лизации повреждения; при разрывах нижней поверхности печени из-за поверхностного расположения сегментарных сосудов отмеча­ется более интенсивное кровотечение, нежели при разрыве купола (С. А. Боровков, 1975). При разрыве задней поверхности печени про­фузное кровотечение является следствием повреждения нижней по­лой вены или отрыва печеночных вен (А. А. Бураков и соавт., 1986). Сразу после травмы возможна кратковременная потеря сознания, иногда рвота. Пострадавших беспокоят сильные боли в верхних от­делах живота, причем при разрывах нижней поверхности печени боли распространяются по направлению к пупку, а травма купола печени сопровождается иррадиацией болей в плечо и лопатку, дорзальной поверхности — в поясничную область (Г. А. Баиров, А. П. Шапкина, 1970). При осмотре пострадавшего отмечается выраженная бледность кожных покровов, а в области правой половины грудной клетки и подреберья можно выявить ссадины, гематому. Передняя брюшная стенка ограниченно участвует в дыхании. При массивном кровоте­чении живот вздут, пальпация болезненна, больше в правом подре­берье; при перкуссии отмечается притупление в отлогих местах жи­вота. Часто выявляются симптомы раздражения брюшины. Гемоди­намика неустойчивая; необходимо учитывать даже кратковременное улучшение показателей гемодинамики под воздействием инфузион­ной терапии (R. McCellaid, Т. Shires, 1970). Брадикардия как класси­ческий симптом травмы печени имеет малую диагностическую цен­ность (М. Mercadier et al., 1972). Брадикардия при низком артери­альном давлении обычно является предвестником остановки сердца (Г. А. Баиров, А. П. Шапкина, 1970). Менее отчетлива клиника по­степенно нарастающего внутрибрюшного кровотечения.

Диагностическую ценность может представить обзорная рентге­носкопия живота, при которой констатируется ограничение подвиж­ности правого купола диафрагмы. Полезную информацию может дать обзорная рентгенография живота; «смазанность» нижнего контура

печени и кажущееся увеличение ее размеров обычно являются след­ствием наличия сгустков крови в подпеченочном пространстве.

Ультразвуковое исследование как скрининговый метод диагнос­тики особенно важен для распознавания субкапсулярных и цент­ральных гематом, контроля за течением репаративного процесса и своевременного выявления послеоперационных осложнений. Дос­тоинствами метода, кроме высокой информативности, являются не­инвазивность, доступность, мобильность оборудования, позволяю­щего выполнить исследование даже пострадавшим в шоковом со­стоянии в условиях операционной или реанимационного отделения (Н. В. Мерзликин, В. Ф. Цхай, 1997; А. Е. Борисов и соавт., 2000).

Велика разрешающая способность компьютерной томографии, которую можно проводить больным со стабильными показателями гемодинамики. Это исследование позволяет выделить группу боль­ных, при лечении которых можно ограничиться консервативной те­рапией или малоинвазивным вмешательством (Е. Grisoni et al., 1984; A. Meyer et al., 1985).

С целью диагностики используется и сцинтиграфия (М. Giacomantonio et al., 1984), но это исследование трудоемкое и по значимо­сти уступает компьютерной томографии и ультрасонографии (Р. Curet et al., 1984).

Ангиографию в экстремальной ситуации для диагностики раз­рыва печени большинство хирургов не применяют, хотя ранее это практиковалось (М. К. Щербатенко и соавт., 1973; Л. С. Зингерман, Т. А. Ахадов, 1986). Напротив, при гемобилии, когда вследствие по­вреждения одной из ветвей печеночной артерии формируется гема­тома, сообщающаяся с просветом внутрипечёночного желчного про­тока, артериография является наиболее информативным методом ис­следования; более того, после уточнения локализации гематомы эта манипуляция из диагностической трансформируется в лечебную — выполняется эндоваскулярная эмболизация поврежденной ветви печеночной артерии (W. Lambeth, В. Rubin, 1979; Р. Curet et al., 1984). Классическими симптомами гемобилии являются приступы болей в правом подреберье, желтуха интермитирующего характера, кишечные кровотечения (R. Hermann, S. Hoerr, 1967).

В сложных для диагностики ситуациях, особенно применитель­но к пострадавшим с сочетанной травмой, используется лапароцен­тез (А. Н. Беркутов и соавт., 1971, 1976; В. В. Тищенко, 1987; A. Fritsch et al., 1985). Несомненно, более информативна лапаро­скопия с применением видеоаппаратуры, позволяющая уточнить тяжесть повреждения печени и необходимую лечебную тактику, но она противопоказана при нестабильной гемодинамике, острой ды­хательной недостаточности, предположении о возможном разрыве диафрагмы (Ю. В. Бирюков и соавт., 1995; А. Е. Борисов и соавт., 2000; Н. В. Лебедев и соавт., 2000).

Распознанное внутрибрюшное кровотечение вследствие повреж­дения печени является показанием к экстренному оперативному вмешательству, даже в случае, если у пострадавшего тяжелый гемор-

рагический шок. Операция противопоказана лишь при явно несов­местимых с жизнью повреждениях других областей тела, которые являются ведущими в определении тяжести состояния пострадав­ших в сравнении с травмой печени. Специально затрачивать время на инфузионно-трансфузионную терапию с целью улучшения пока­зателей гемодинамики не следует, так как при продолжающемся кро­вотечении операция является самым эффективным противошоко­вым мероприятием. Учитывая частый сочетанный характер травмы, перед операцией возникает необходимость в коррекции по поводу поврежденных смежных анатомических областей, в частности, дре­нирование плевральной полости при выявленном гемопневмоторак­се, временной иммобилизации конечностей при переломах и т. д. (А. И. Мариев, 1977).

Важное значение для выполнения адекватного объема вмешатель­ства, причем в предельно сжатые сроки, имеет правильно выбран­ный операционный доступ. Большинство хирургов начинают опера­цию с верхней срединной лапаротомии. При повреждении диафраг­мальной поверхности печени, задних ее отделов, срединный разрез дополняют поперечным с пересечением правой прямой мышцы (В. С. Шапкин, Ж. А. Гриненко, 1977), расширяют рану по типу «клюшки» (С. А. Афендулов и соавт., 1995), применяют торакофренолапаротомный доступ по VIII межреберью (С. А. Боровков, 1968). Между тем в этой ситуации можно ограничиться только срединным доступом, если пересечь круглую связку печени непосредственно у брюшной стенки и, подтягивая за нее вниз и влево, рассечь серпо­видную, треугольную и венечную связки, что позволяет «вывихнуть» печень в рану (С. А. Гешелин и соавт., 1960, 1998; Н. В. Мерзликин, В. Ф. Цхай, 1997; А. Е. Борисов и соавт., 2000). А. А. Бураков и соавт. (1986) считают целесообразным применение «комбинирован­ного» доступа только при травме дорзальных отделов печени с по­вреждением печеночных вен или внутрипечёночного отдела нижней полой вены, причем первоначально они срединный разрез превра­щают в доступ Рио Бранка, а последний, в случае необходимости, продлевают на грудную клетку, пересекая реберную дугу.

Согласованность в действиях хирурга и анестезиолога чрезвы­чайно важна во время операции. При интенсивном продолжающем­ся кровотечении хирург должен прежде всего обеспечить временный гемостаз, а анестезиолог в предельно сжатые сроки восстановить объем циркулирующей крови и стабилизировать показатели гемодинами­ки, после чего уже выполняется окончательный гемостаз (Н. А. Ефименко, В. Е. Розанов, 2001).

Планируя объем оперативного вмешательства, хирург обязан знать состояние внутриорганных структур печени. Внешний осмотр недо­статочен для суждения о тяжести повреждения органа. При глубоких разрывах и ранениях печени внутриорганные сосуды и желчные ходы могут оказаться интактными, и, напротив, целостность их может быть нарушенной при, казалось бы, незначительной травме (В. С. Шап­кин, Ж. А. Гриненко, 1978; 1988; В. А. Журавлев, 1986). Поэтому

нельзя оперировать «вслепую», полагаясь только на визуальную оцен­ку поврежденной печени. С помощью операционной холангио- и ангиографии представляется возможным уточнить состояние труб­чатых структур печени. Технически легче выполнить холангиогра­фию, а информативность ее не уступает информативности ангиогра­фии, так как желчные ходы повторяют ветвление сегментарных со­судов и обычно повреждаются одновременно с ними. Кроме того, при холангиографии отчетливо контрастируется раневой канал, что позволяет судить о его размерах и направлении (С. Д. Попов и со­авт., 1980; В. А. Журавлев, 1986; М. Mercadier et al., 1972; J. Lenriot et al., 1984; M. Caron et al, 1985).

При разрывах (ранениях) печени глубиной до 3 см адекватным вмешательством является наложение гемостатических швов. Рана ушивается на всю глубину, что служит профилактикой гемобилии. Применяют швы: узловой, матрацный, П-образный (А. Е. Романен­ко, 1978), двойной петлистый (А. И. Мариев, 1975), восьмиобразно-П-образный (Н. А. Телков и соавт., 1974), послойный (О. Б. Мило­нов и соавт., 1984), блоковидный (Б. И. Альперович и соавт., 1987). Для профилактики прорезывания швов многие хирурги предпочи­тают ушивать рану печени через сальник на питающей ножке (В. С. Шапкин, Ж. А. Гриненко, 1977; С. А. Афендулов и соавт., 1995; С. В. Лохвицкий и соавт., 1998). С этой же целью используют круглую связку печени и даже лоскут диафрагмы (С. А. Гешелин, 1998), ксеногенную брюшину (В. Н. Бордуновский, 1998).

Для гемостаза, герметизации раневой поверхности печени при­меняют «ТахоКомб» — пластину, содержащую кроме компонентов свертывания крови еще и коллаген, а также клеевые композиции (А. Е. Ермолов и соавт., 1994; Н. А. Ефименко, В. Е. Розанов, 1998; Г. Г. Ахаладзе, 2001).

Если при вскрытии брюшной полости установлено, что рана пе­чени уже не кровоточит, то достаточно обеспечить только дрениро­вание места повреждения; при значительных размерах раны целесо­образно сблизить ее края несколькими швами (J. Amerson, H. Stone, 1970; Е. Мооrе, 1984).

Уточненное лапароскопией поверхностное повреждение печени, при отсутствии продолжающегося кровотечения, позволяет ограни­читься санацией брюшной полости с подведением контрольного дре­нажа в подпеченочное пространство (Ю. В. Бирюков и соавт., 1995, 1998; А. Е. Борисов и соавт., 1998, 2000). В последние годы расши­рились возможности использования ультразвукового исследования для распознавания травм паренхиматозных органов, уточнения тяжести их повреждения, объема кровопотери. Так, по данным А. С. Ермо­лова и соавт. (2002), ультразвуковое исследование, которое проводи­лось в первые сутки после травмы каждые 2 часа, позволяло свое­временно распознавать накопление жидкости в брюшной полости и следить за течением репаративного процесса поврежденной ткани печени; авторы располагают опытом консервативного лечения 52 по­страдавших с повреждениями печени на фоне сочетанной травмы.

При выявлении глубокой, особенно размозженной, раны проши­вание ее «ad massam» опасно из-за возможности лигирования внутри­органных трубчатых структур; желательно провести гемостаз непо­средственно в ране, для чего необходимо предварительно добиться вре­менной остановки кровотечения пережатием гепатодуоденальной связки с помощью турникета, сосудистого зажима или сжатием паль­цами.

Допустимые сроки пережатия связки в условиях нормотермии — от 10—15 мин (А. Н. Беркутов, 1973; В. С. Земсков и соавт., 1985) до 30 мин (В. А. Журавлев, 1972; С. А. Шалимов и соавт., 1980; S. Роlliсе et al., 1985). Гипотермия путем обкладывания печени мешочками со льдом улучшает прогноз пережатия и дает возможность продлить вре­мя обескровливания (В. С. Шапкин и соавт., 1971, Е. В. Якубов­ский, 1971). Такой же эффект обеспечивают стероидные гормоны (R. Grundman, Н. Pichimaier, 1983). В. П. Сухоруков и соавт. (1995) при резекциях печени пережимали гепатодуоденальную связку до 60 мин, но при этом считали обязательным инфузионный «подпор» реополиглюкином. Если В. С. Шапкин и соавт. (1971) рекомендуют прерывистое пережатие связки, то А. В. Муратов (1999) считает, что для печени вредны такие «гемодинамические и токсические удары». Он предложил атравматичное устройство для пережатия гепатодуо­денальной связки, мелкий шаг резьбы выкручивающего винта сдав­ливающей бранши которого не позволяет быстро устранить окклю­зию связки. И все же некоторые хирурги (А. И. Мариев, А. К. Ревской, 1993; М. В. Гринев и соавт., 1996) ограничивают время обес­кровливания печени всего 2—3 мин, считая, что безопаснее сдавление органа проксимальнее нахождения раны рукой, эластическим жгутом или пластинчатыми зажимами, что не вызывает последующих деге­неративных изменений паренхимы и осложнений, обусловленных ста­зом в портальной системе. Пережатие гепатодуоденальной связки вызывает повышение портального давления в 4—5 раз. Следствием портальной гипертензии являются субсерозные кровоизлияния и даже сливные гематомы в стенке кишечника, скопление в его просвете жидкой крови, а в свободной брюшной полости — геморрагического выпота. Нарушение гемодинамики проявляется снижением артери­ального давления, тахикардией, уменьшением минутного и ударного объема сердца. В экспериментах на собаках установлено, что пере­жатие гепатодуоденальной связки при локальной гипотермии и вре­менном портокавальном соустье (полиэтиленовый шунт из селезеноч­ной вены в бедренную) на 70 мин не вызывает нарушений гемоди­намики и морфологии печени (Е. В. Якубовский, 1971). Для предот­вращения депонирования крови в бассейне воротной вены после пережатия гепатодуоденальной связки А. Е. Борисов и соавт. (2000) разработали способ временного портокавального шунтирования, суть которого состоит в том, что берется система для забора крови и иг­лой на одном конце пунктируется любая крупная ветвь воротной ве­ны — обычно правая желудочно-сальниковая, а после заполнения си­стемы кровью иглой на противоположном ее конце пунктируют

нижнюю диафрагмальную или внутреннюю подвздошную вену; завершив хирургический гемостаз, систему удаляют, а вены лигируют.

Отсутствие эффекта от пережатия гепатодуоденальной связки свидетельствует о ретроградном кровотечении по лишенным клапа­нов печеночным венам. В такой ситуации для достижения времен­ного гемостаза рекомендуется пережатие нижней полой вены с по­мощью турникетов под печенью и интраперикардиально — под пра­вым предсердием (С. А. Гешелин, 1998). Однако, как справедливо отмечает С. А. Гешелин, успешное применение данного способа на фоне продолжающегося интенсивного кровотечения следует рассмат­ривать как счастливую случайность. Реальнее временно остановить кровотечение сдавлением печени двумя руками, и, прижав ее к по­звоночнику, что поручается ассистенту, оперирующий хирург пере­водит абдоминальный доступ в абдоминоторакальный по VIII меж­реберью; этот прием обеспечивает хирургу свободу для манипуля­ций в области кавальных ворот печени (J. Lenriot et al., 1984).

Остановив кровотечение, выполняют щадящую, но в то же время радикальную хирургическую обработку раны — отсекают явно не­жизнеспособные участки печени, связанные с основной массой органа узкой ножкой, с помощью влажной марлевой салфетки удаляют со дна раны детрит, что уменьшает в послеоперационном периоде ин­токсикацию продуктами распада и опасность образования абсцесса (С. А. Боровков, 1975; Ж. А. Гриненко, 1979; D. Lawrence, J. Dawson, 1982). Хирургическая обработка раны включает в себя также удале­ние инородных тел, прежде всего крупных металлических оскол­ков, внедрившихся в ткань печени, оставление которых вызывает в последующем деструктивно-воспалительную и репаративные реакции, следствием которых является формирование абсцесса, а иногда и множественных абсцессов, и грубого рубца (К. А. Грачев, 1972; А. И. Чалганов, 1978).

Обнаружить поврежденные желчные ходы можно при введении раствора метиленового синего в желчный пузырь или непосредственно в общий желчный проток, если пришлось выполнить холецистэкто­мию (А. И. Мариев, 1977; А. А. Бураков и соавт., 1986; М. Balasegaram, 1969; J. Combe et al., 1981). Даже самые мелкие поврежденные желч­ные протоки тщательно прошиваются атравматической иглой не­рассасывающимся шовным материалом. Обработанную рану печени оставляют открытой, дренируют полихлорвиниловой трубкой и про­изводят гепатопексию: при повреждении диафрагмальной поверхно­сти — по Хиари — Алферову — Николаеву, когда передний край печени отдельными узловыми швами подшивается к париетальной брюшине у реберной дуги, а при повреждении дорзальной поверхно­сти — по В. С. Шапкину; при этом задний листок брюшины подши­вается к нижней поверхности печени.

Оригинальный способ гемостатического шва предложили С. А. Афендулов и соавт. (1995). Суть его состоит в том, что мо­билизованная прядь сальника прошивается кетгутом, после чего поэтапно прошивается печень этими же нитями со стороны дна

раны на неповрежденную поверхность органа; после затягивания нитей сальник плотно фиксируется ко дну и стенкам раны.

В. Н. Бордуновский (1998) при ушивании кратерообразной раны печени предварительно выстилает ее ксеногенной брюшиной, по­верх которой укладывается прядь сальника. В шов захватываются края раны и ксеногенная брюшина — лигатура проводится над саль­ником. При завязывании лигатур сальник прижимается к пластине брюшины, благодаря чему она плотно прилегает к раневой поверх­ности, что способствует остановке кровотечения; кроме того, ксено­генная брюшина служит опорой для швов, предотвращая прорезы­вание паренхимы.

Если не удается остановить кровотечение прошиванием сосудов в ране печени, можно попытаться достигнуть гемостаза перевязкой печеночной артерии или ее долевых ветвей (Л. В. Авдей, В. И. Космачев, 1973; М. Г. Урман, 1981; В. Т. Кондаков и соавт., 1989; J. Combe et al, 1981; S. Pollice et al., 1985). К такому вмешательству можно прибегнуть, предварительно убедившись, что кровотечение преимущественно артериальное, для чего необходимо временно пе­режать взятую на турникет печеночную артерию. Если кровотечение продолжается, то это свидетельствует о повреждении венозной сис­темы, когда перевязка артерии противопоказана (Т. Т. Тунг, 1972; С. Couinaud, 1972; L. Flint, Н. Polk, 1979; Е. Moore, 1984). После лигирования печеночной артерии необходимо выполнить холе­цистэктомию, чтобы предотвратить опасность некроза желчного пу­зыря (Т. Т. Тунг, 1973; Е. Ledesma et al., 1981). Многие хирурги перевязку печеночной артерии считают альтернативой резекции пе­чени (В. Т. Кондаков и соавт., 1989; S. Pollice et al., 1985, и др.). Однако этот метод гемостаза все-таки не нашел широкого распрост­ранения из-за противоречивых оценок его последствий. Е. И. Зай­цев и В. И. Куц (1975) собрали в литературе описание 222 наблюде­ний перевязки печеночной артерии по поводу разной патологии пе­чени с 35 летальными исходами. Считается, что чем ближе к печени перевязана артерия, тем большая вероятность нарушения кровооб­ращения органа (Е. И. Зайцев, В. И. Куц, 1975; Н. Д. Ушаков и соавт., 1987; А. Дих и соавт., 1967). Поэтому предлагается лигировать общую печеночную артерию, но идентифицировать уровень от­хождения желудочно-двенадцатиперстной артерии удается не всегда (А. И. Мариев и соавт., 1994; М. Luchtman, Е. Freire, 1974). Между тем допускается перевязка и собственной печеночной артерии (Т. Т. Тунг, 1973; А. С. Ермолов и соавт., 1994; J. Jona, 1978; К. Hockerstedt et al., 1982).

Согласно мнению Т. Т. Тунга (1972), опасности, связанные с на­ложением лигатуры на печеночную артерию, преувеличены. При учете последствий лигирования сосуда необходимо принимать во внима­ние тот фон, на котором производится вмешательство в таком объе­ме. Длительная гипотония, тяжелая травма печени с повреждением трубчатых структур органа, исходные нарушения ее функции сами по себе могут вести к развитию в послеоперационном периоде ост-

рой печеночной недостаточности (D. Ют et al., 1976; Е. Mays, 1967). И все же, решаясь на перевязку печеночной артерии, даже основно­го ее ствола, хирург не вправе игнорировать возможность преходя­щего нарушения функциональной активности печени и ишемиче­ского инфаркта органа, так как коллатеральный кровоток через сис­тему гастродуоденальной артерии может оказаться неэффективным (А. А. Пономарев, 1990; Ph. Sandblom et al., 1984). Для профилакти­ки гипоксии печени в раннем послеоперационном периоде реко­мендуется гипербарическая оксигенация или ингаляция увлажнен­ного кислорода (К. Hockerstedt et al., 1982). Риск вмешательства зна­чительно уменьшается при коррекции метаболического ацидоза, восстановлении адекватной гемодинамики и терапии кровопотери (S. Роlliсе et al., 1985).

При посттравматической гемобилии по эффективности гемоста­за не уступает перевязке печеночной артерии эндоваскулярная эм­болизация ее ветвей. Источник кровотечения предварительно уточ­няется артериографией, затем суперселективно катетеризируется со­суд, ответственный за кровотечение, и в него вводятся окклюзирую­щие «агенты»: спирали Гиантурко, «Тru Fill», «MDS», гидрогель, эмбол из губки, микронизированный висмут или производится эндобаллонная окклюзия. Преимущества данного способа гемостаза: малая травматичность, меньший риск возникновения некроза печени, ми­нимальный отрезок времени между топической диагностикой и про­ведением лечебных мероприятий (В. С. Шапкин, Ж. А. Гриненко, 1988; А. Е. Борисов и соавт., 1998; Г. Е. Белозеров и соавт., 2001; D. Heimbach et al., 1978; Ph. Sandblom et al., 1984). А. С. Ермолов и соавт. (1998) считают, что показанием к ангиографическому иссле­дованию и последующему рентгеноэндоваскулярному гемостазу яв­ляется доказанное с помощью допплеровского исследования нали­чие признаков кровотока в полости гематомы. Отсутствие доппле­ровских признаков кровотока и клиники артериожелчного свища, малые размеры гематомы свидетельствуют о возможности чрескож­ной лечебной пункции под ультразвуковым контролем; при гемато­мах более 5 см выполняют чрескожное дренирование (В. А. Вишнев­ский, А. В. Гаврилин, 1998).

Есть сторонники оперативного вмешательства при внутрипечё­ночных разрывах с образованием полости: гематома вскрывается, осуществляется гемо- и холестаз с последующим послойным ушива­нием полости (В. А. Рудаков и соавт., 1998). Сторонники этого спо­соба гемостаза считают его более надежным, так как источником кровотечения могут быть также и поврежденные ветви воротной ве­ны; при невозможности лигирования сосудов в полости гематомы рекомендуется резекция печени (Н. В. Мерзликин, В. Ф. Цхай, 1997).

Более того, В. С. Шапкин и Ж. А. Гриненко (1974, 1988) не сове­туют перевязывать печеночную артерию даже при ангиографически подтвержденном повреждении одной из ее ветвей как источника ге­мобилии, так как при плохих коллатералях возможны некрозы, а при хороших — лигирование артерии не дает ожидаемого эффекта.

В то же время в двух наблюдениях В. С. Шапкина и Ж. А. Гриненко вскрытие гематомы и попытка провести локальный гемостаз не увен­чались успехом — вмешательство пришлось закончить тампонадой полости марлей; оба больных погибли. Поэтому резекцию пече­ни авторы считают наиболее адекватной операцией при гемоби­лии. Однако данную точку зрения многие хирурги не разделяют (D. Heimbach et al., 1978; S. Pollice et al., 1985).

К резекции печени как способу гемостаза большинство хирургов относятся сдержанно, предпочитая менее травматичные вмешатель­ства, а если и возникает такая необходимость, то выполняют обычно атипичные — экономные, или так называемые резекции-обработки, при которых удаляется только нежизнеспособная, лишенная крово­обращения и желчеоттока ткань. Границу такой резекции определя­ют не анатомические ориентиры, а демаркационная линия, отграни­чивающая участок с нарушенным питанием, отличающийся синюш­ностью и дряблостью (В. А. Журавлев, 1986; С. А. Гешелин, 1998; J. Lenriot et al., 1984; F. Giuliano et al., 1987). Показания к анатоми­ческой резекции печени (сегментэктомии, лобэктомии, гемигепа­тэктомии) возникают при массивном разрушении доли или сквоз­ных огнестрельных ранах, проходящих по ее центру и сопровождаю­щихся сильным кровотечением, повреждением печеночных вен, позадипеченочного отдела нижней полой вены, трубчатых струк­тур портальной триады на сегментарном или большем уровне (В. А. Журавлев, 1986; Н. В. Мерзликин, В. Ф. Цхай, 1997; С. А. Афендулов, Б. А. Богожанов, 1998; А. Е. Борисов и соавт., 2000; С. Lucas, A. Walt, 1970; С. Smadia et al, 1982; Н. Bismuth et al., 1985). Есть сторонники расширения показаний к резекции печени при 3-й степени тяжести ее повреждения как к способу окончатель­ного гемостаза. Так, Н. А. Ефименко и В. Е. Розанов атипичную резекцию печени произвели 44,7% пострадавшим, сегмент- или лоб-эктомию — 55,3%. Поверхность резецированного участка обрабаты­вают криодеструкцией, бесконтактной коагуляцией лазерным или плазменным потоком, обеспечивающими быстрый и надежный ге­мостаз при минимальной глубине некроза, с последующим закрыти­ем биодеструктируемой синтетической пленкой, прядью большого сальника, пластиной «ТахоКомб» или волокнистым фибринозным клеем «Тиссукол». Выполненная по строгим показаниям резекция печени избавляет больного от опасности тяжелых послеоперацион­ных осложнений: некроза ткани, вторичных кровотечений, форми­рования внутрипечёночных гнойников, гемобилии и др. (А. С. Ер­молов и соавт., 1994; Н. В. Мерзликин, В. Ф. Цхай, 1997; Г. Е. Белозеров и соавт., 2001; Н. А. Ефименко, В. Е. Розанов, 2001).

На сегодняшний день из арсенала оперативных пособий по дос­тижению гемостаза при тяжелой травме печени нельзя исключить необходимость прибегнуть к тампонаде раны марлей (А. С. Ермолов и соавт., 1994; А. А. Гринберг и соавт., 1998; К. К. Козлов и соавт., 1998; Е. Moore, 1984; F. Giuliano et al., 1987). Этот способ гемостаза имеет теневые стороны: следствием тугой тампонады являются ише-

мия и последующий некроз ткани в окружности раны, при удалении тампонов возможен рецидив кровотечения, в случаях повреждения внутрипечёночных желчных протоков тампоны вскоре пропитыва­ются желчью, которая затекает и в подпеченочное пространство, что приводит к развитию перитонита (А. И. Мариев, А. К. Ревской, 1993). И все же при всех перечисленных недостатках в экстремальной си­туации — при продолжающемся профузном кровотечении, когда общепринятые меры гемостаза оказываются неэффективными, осо­бенно у пострадавших с сочетанной травмой,— тампонада раны печени марлей может спасти больше жизней, чем резекция органа (G. Mentha et al., 1988). Тампонада находит применение при билобарной травме печени, огромной субкапсулярной гематоме, коагулопатическом кровотечении, отсутствии условий для выполнения ра­дикальных операций — прежде всего при отсутствии опытной брига­ды хирургов. При этом тампонаду раны печени многие хирурги рас­сматривают только как временный метод остановки кровотечения, обеспечивающий возможность транспортировки пострадавшего в специализированный центр, где при необходимости ему будет ока­зана помощь в полном объеме — вплоть до резекции органа, т. е. реализуется принцип двухэтапного хирургического лечения травм печени (А. Н. Беркутов, 1973; Н. К. Голобородько, 1983; F. Fekete, R. Parc, 1973; С. Smadia et al., 1982). Разноречивы мнения о сроках удаления тампонов: одни хирурги удаляют тампоны постепенно, по мере их «ослизнения», с 5-го по 10-й день (R. Hermann, S. Hoerr, 1967), другие приступают к их удалению уже через двое суток (К. Lautering et al., 1987). Некоторые хирурги категорически возра­жают против применения этого способа остановки кровотечения, считая, что он не обеспечивает надежного гемостаза, нарастаю­щая гематома выталкивает тампон и кровотечение рецидивирует, и, кроме того, по их мнению, марлевая тампонада всегда сопровожда­ется гнойно-септическими осложнениями (С. А. Гешелин, 1998; А. Е. Борисов и соавт., 2000).

При тяжелой травме печени часто повреждаются внутрипечё­ночные желчные протоки, что может привести к развитию желч­ного перитонита, поддиафрагмального абсцесса, желчного свища. Развитию этих осложнений способствует гипертензия в желчных ходах, неизбежно возникающая после травмы, вследствие чего пассаж желчи осуществляется по пути наименьшего сопротивления, а имен­но — ретроградно в рану печени, ухудшая условия ее заживления (С. Д. Попов и соавт., 1980). Поэтому большинство хирургов счи­тают показанной при тяжелых повреждениях печени декомпрес­сию желчевыводящих путей (П. Н. Зубарев, С. А. Анденко, 1990; А. И. Мариев и соавт., 1995; М. В. Гринев и соавт., 1996; С. Lucas, A. Ledgerwood, 1978). Согласно сообщению J. Amerson и Н. Stone (1970), ни у кого из 31 пострадавшего, которым дренировали жел­чевыводящие пути, не сформировался желчный свищ. Однако дре­нирование тонкостенного, не расширенного общего желчного протока Т-образным дренажем, да к тому же еще в экстремальной

ситуации, превращается в технически сложное вмешательство, и, кроме того, не исключается опасность рубцовой стриктуры протока в отдаленном периоде (С. Lucas, 1970; J. Aragon et al, 1974), хотя некоторые хирурги предпочитают именно такой метод дренирова­ния (А. А. Бураков, 1986; R. Byrne, 1964; М. Mercadier et al., 1972). Гораздо проще наложить холецистостому, которая также обеспечи­вает адекватную разгрузку желчевыводящих путей.

Таким образом, гемостаз при травме печени может осуществ­ляться: а) в очаге повреждения (применение гемостатической губ­ки, клеевых композиций, ушивание раны, лигирование кровоточа­щих сосудов в ране, тампонада раны сальником, марлей); б) пе­ревязкой печеночной артерии или ее ветвей, а также рентгеноэн­доваскулярной эмболизацией сегментарных артерий; в) резекцией печени. Выбор способа гемостаза зависит от тяжести и характера повреждения печени, состояния пострадавшего, опыта хирурга и материального обеспечения лечебного учреждения. Учитывая тя­жесть состояния пострадавших, обусловленную кровопотерей, а часто еще наличием сочетанных повреждений, целесообразно ограничиться минимальным объемом вмешательства, направленным на спасение жизни больного.

Наш опыт лечения повреждений печени основан на 575 наблю­дениях: 401 пациент с ранениями (ножевое — 375, огнестрельное — 26), 174 пострадавших с закрытой травмой.

Ранение печени оказалось изолированным у 192 (47,9%) человек. У 113 (28,2%) больных обнаружено сочетанное ранение груди, при­чем у 95 пострадавших оно носило торакоабдоминальный характер, а у 18 было раздельное проникающее ранение груди и живота; еще 96 (23,9%) раненых оперированы по поводу множественных повреж­дений органов брюшной полости.

Разрыв печени оказался изолированным только у 32 (18,4%) по­страдавших. Сочетанная травма других анатомических областей имела место у 124 (71,3%) человек, чаще груди (101) и головы (85). Она обычно являлась следствием автодорожных происшествий (62,8%) или падения с высоты (19,5%), тогда как изолированный разрыв пе­чени у большинства (68,3%) пострадавших произошел из-за быто­вой травмы.

Диагностика повреждений печени основывалась на анализе об­стоятельств травмы, жалоб пострадавшего, наличия клинической картины внутрибрюшного кровотечения, интерпретации данных физикального и инструментальных методов исследования.

В состоянии шока госпитализировано 26,4% пострадавших с изо­лированным разрывом печени и 84,2% имевших сочетанную закры­тую травму живота; превалировал (61,9%) шок III—IV степени тяже­сти. При изолированных ранениях печени шок наблюдали у 29,5% больных, а среди госпитализированных с торакоабдоминальным ра-

нением — у 61,7%. Следует учесть, что истинная тяжесть шока у данного контингента пострадавших еще выше, так как проводимая на догоспитальном этапе инфузионная терапия способствовала улуч­шению показателей гемодинамики.

Болевой синдром служил диагностическим подспорьем для отно­сительно небольшого числа пострадавших с повреждениями печени. При изолированном разрыве печени на боли в правом подреберье жаловался только каждый второй больной (48,7%), а симптом Кера отмечен у 20,5% больных. При множественных повреждениях орга­нов боль, как правило, носила «разлитой» характер. Что касается пострадавших с сочетанной травмой, то жалобы были в состоянии предъявить только 30% пострадавших. С такой же частотой (30,6%) боль в правом подреберье — самопроизвольная или при пальпации — отмечена у пострадавших с ранениями печени. Симптомы раздраже­ния брюшины выявлены у 27,3% пострадавших с изолированным разрывом и у 23,2% — с ранением печени, а симптом Куленкампфа — соответственно у 19,1 и 4,5% больных. Большую значимость в распознавании внутрибрюшного кровотечения придавали обнаруже­нию притупления перкуторного звука в боковых отделах живота. Однако и этот симптом не следует абсолютизировать, так как он отсутствовал у каждого третьего пострадавшего (28,1%) с кровопоте­рей в брюшную полость, объем которой превышал 1 л и нередко (10,4%) оказывался ложноположительным.

Ценную информацию удавалось получить с помощью рентгено­логического исследования — прежде всего обзорной рентгеногра­фии груди и живота, которую выполнили 72,1% пострадавших с раз­рывом печени. Придавали значение наличию переломов нижних ре­бер справа (49,7%), высокому стоянию правого купола диафрагмы (28,5%), отсутствию четкости контуров нижнего края печени (13,1%), что свидетельствовало о наличии сгустков крови в подпеченочном пространстве. Проведение данного исследования у раненых (выпол­нено 37,9% больных) также чрезвычайно важно, особенно при лока­лизации раны на груди или в проекции реберной дуги, для распозна­вания торакоабдоминального характера ранения и развившихся внут­риплевральных осложнений, а возможно, и решения вопроса о пос­ледовательности оперативного вмешательства.

Целиакогепатографию выполнили 9 пострадавшим с травмой печени (рис. 1, 2). У 3 пострадавших с клиникой гемобилии после уточнения локализации гематомы данное исследование из диагнос­тического трансформировалось в лечебное. В экстремальной ситуа­ции применение артериографии с целью распознавания внутрибрюш­ного кровотечения и тем более его источника считаем нецелесооб­разным; потеря драгоценного времени может оказаться невосполни­мой. Хирургу прежде всего необходимо знать, следует ли экстренно оперировать пострадавшего. Этот вопрос при неотчетливой клини­ческой картине у 49 человек решен путем лапароцентеза, а у 27 — лапароскопии. Однако, несомненно, даже осмотр печени еще не позволяет судить о сохранности ее внутриорганных структур. Между

Рис. 1. Ангиогепатография больного Ф., 26 лет; артериальная фаза ветви правой пе­ченочной артерии, отходящей от верхней брыжеечной артерии, дугообразно смещена бессосудистым образованием в правой доле печени. В поздней артериальной фазе определяется экстравазация контраста. 3x4 см. Паренхима печени контрастирована

равномерно

Рис. 2. Портальная система печени того же больного. Контрастирование верхней

брыжеечной и воротной вен на 9—11 сек (норма). Заключение: гематома правой доли печени — IV сегмент

тем без такой информации невозможно адекватное оперативное вме­шательство при закрытой травме, сопровождающейся глубокими разрывами или «растрескиванием» печени, при огнестрельных ра­нах, колото-резаных ранениях в проекции крупных трубчатых струк­тур органа, а также при наличии гемобилии. В таких ситуациях уже на операционном столе возникает необходимость в рентгеноконт­растном исследовании. Операционная холангиография проведена 44 пострадавшим. Обычно ограничивались чреспузырной холанги­ографией (32), тем более что тяжелая травма печени обязывала к наложению разгрузочной инвагинационной холецистостомы Если желчный пузырь подлежал удалению при разрывах или ранениях, проходящих через ложе пузыря, при отрывах пузыря, имбибиции его стенки желчью, а также после перевязки с целью гемостаза пече­ночной артерии, дренировали холедох по Холстеду — Пиковскому и контрастное вещество вводили непосредственно в общий желчный проток.

Контрастирование портальной и артериальной систем изолирован­ных препаратов печени 12 погибших подтверждает, что портография отчетливее артериографии отражает тяжесть внутриорганного по­вреждения, так как венозная сосудистая сеть печени более развита (рис 3, 4) Сосудистый рисунок при введении раствора контраста в воротную вену был идентичным полученному при контрастировании портальной системы через пупочную вену Поэтому у 13 пострадав­ших во время операции была разбужирована и катетеризирована пу­почная вена. Трансумбиликальная портография позволяла судить

Рис. 3. Трансумбиликальная портограмма изолированного препарата печени

Рис. 4. Артериограмма изолированного препарата печени

Рис. 5. Трансумбиликальная портограмма больного 3, 45 лет, оперированного 13 10 80 г по поводу разрыва печени в области VII сегмента, повреждения сегментар

ной вены не выявлено

о тяжести внутриорганного повреждения печени (рис. 5). В послеопе­рационном периоде через катетеризированную пупочную вену про­водилась инфузионно-трансфузионная терапия, включая гепатотропные и антибактериальные препараты, что стимулировало репаратив­ные процессы в ране, благоприятствовало разрешению травматиче­ского гепатита; необходимости в дополнительной катетеризации центральной вены у этих пострадавших уже не возникало.

Компьютерную томографию до операции обычно применяли для распознавания субкапсулярных разрывов печени, а в послеопераци­онном периоде — с целью своевременной диагностики развившихся осложнений (рис. 6). Ультразвуковое исследование по разрешающей диагностической способности практически не уступало компьютер­ной томографии.

С учетом того, что основной причиной неблагоприятного исхода травм печени является тяжелое внутрибрюшное кровотечение, свое­временность вмешательства и выбор адекватного способа гемостаза приобретают особую значимость.

В течение 3 ч с момента травмы госпитализировано 125 (72,1%) человек с разрывом и 335 (83,5%) с ранением печени. Высокий про­цент ранней госпитализации пострадавших с закрытой травмой пе­чени объясняется не только совершенствованием службы «скорой помощи», но и тем обстоятельством, что до более поздних сроков большая часть пострадавших с разрушениями печени, возникшими

Рис 6. Компьютерная томография печени больного Ф, 26 лет Массивная подкап­сульная гематома с медиальной стороны правой доли печени размером 14x9 см. Во время операции (01 02.01 г.) в области IV сегмента вскрыта гематома, содержащая

около 300 г сгустков крови

преимущественно при автодорожных происшествиях и падении с высоты, не доживает. Поэтому и в стационаре не тратили время на противошоковую терапию при клинике внутрибрюшного кровоте­чения. По мере готовности бригады хирургов к работе и до вскрытия брюшной полости в две, а иногда и в три вены осуществлялась ин­фузия кристаллоидных солевых и синтетических коллоидных раство­ров, обладающих высоким волемическим коэффициентом. При ра­нениях печени кровопотеря полностью компенсирована реинфузи­ей излившейся в брюшную полость крови у 75,5% пострадавших, тогда как при разрывах — лишь у 36,9% из-за безвозвратной крово­потери при наличии сочетанных травм других анатомических облас­тей и большей тяжести повреждения печени. Средний объем реинфузированной крови при ранениях печени составил 1,1 л, при раз­рывах — 3,1 л.

Оптимальным доступом при повреждениях печени считаем сре­динную лапаротомию и никогда не дополняем ее косопоперечными разрезами. Вмешательство на VII—VIII сегментах становилось воз­можным после пересечения связочного аппарата печени с последу­ющей тракцией за культю круглой связки. У 6 пострадавших с трав­мой области кавальных ворот, сопровождающейся массивным кровотечением, срединный разрез трансформировали в лапароторакофренотомию по VIII межреберью. Трансдиафрагмальная лапаро­томия применена у 8 из 73 (11%) пострадавших с правосторонним торакоабдоминальным ранением.

Объем оперативного вмешательства был обусловлен прежде все­го тяжестью повреждения печени (табл. 4).

У 18 из 49 пострадавших с закрытой травмой печени 1-й степени тяжести при отсутствии продолжающегося кровотечения ограничи­лись санацией брюшной полости и дренированием подпеченочного пространства: возобновления кровотечения не наблюдали. Рана пе­чени ушита 31 больному. Ушивание разрыва печени было основным оперативным пособием (91,7%) при 2-й степени тяжести травмы печени. Такой же объем вмешательства предпринят у 20 из 60 (33,3%) оперированных пострадавших с травмой печени 3-й степени тяже­сти, причем у 8 из них — в сочетании с биологической тампонадой сальником на сосудистой ножке. У 10 пострадавших с разрывами печени неправильной формы, размозжением ткани в окружности разрыва и продолжающимся интенсивным кровотечением, достиг­нув временного гемостаза пережатием гепатодуоденальной связки, прошивали поврежденные сосуды непосредственно в ране, после чего производили щадящую хирургическую обработку: отсекали участки печени, связанные с основной массой органа тонким мостиком тка­ни, влажной салфеткой удаляли детрит. В условиях «сухой» раны проверяли целостность внутрипечёночных желчных протоков. Мы считаем, что прокрашивание протоков раствором метиленовой сини имеет преимущество перед контрастной холангиографией. Операци­онная холангиография констатирует сам факт травмы протоков — затек контрастного вещества в рану печени, но не облегчает их по-

Таблица 4