Опрос-анкета клиента – физического лица

Фамилия, имя, отчество (если иное не вытекает из закона или национального обычая)

ИВАНОВ ИВАН ИВАНОВИЧ

Дата и место рождения

ЗАПОЛНИТЬ

Гражданство (подданство)

Резидент/нерезидент (выбрать) ПОДЧЕРКНУТЬ-РЕЗИДЕНТ

Адрес места регистрации/прописка

ЗАПОЛНИТЬ

Адрес места проживания

ЗАПОЛНИТЬ

Сведения о документе, удостоверяющем личность: наименование, серия и номер, дата выдачи документа, наименование органа, выдавшего документ, код подразделения

СЕРИЯ НОМЕР КЕМ И КОГДА ВЫДАН КОД ПОДРАЗДЕЛЕНИЯ

Данные миграционной карты иностранного гражданина или лица без гражданства: номер карты, дата начала срока пребывания и дата окончания срока пребывания. Данные документа, подтверждающего право иностранного гражданина или лица без гражданства на пребывание (проживание) в Российской Федерации: наименование (виза, вид на жительство, разрешение на временное проживание, иной документ), серия (если имеется), номер, дата начала срока действия права пребывания (проживания) и дата окончания срока действия права пребывания (проживания).

Для нерезидента

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) (если имеется)

ЗАПОЛНИТЬ

Имеете ли Вы намерение (цель) поддерживать с Банком долгосрочные отношения или заинтересованы в совершении разовых операций и сделок?*

· долгосрочные отношения

· разовые операции

Определите цели и характер предполагаемых деловых отношений с Банком*

· расчетно-кассовое обслуживание

· валютно-обменные операции

· вклады (депозиты)

· переводы по Платежным системам

· кредитование

· операции с ценными бумагами

· банковские карты

Цели финансово-хозяйственной деятельности*

· осуществление финансовых сделок (кредиты, инвестиции, вклады (депозиты)

· оплата расходов, связанных с оплатой товаров/услуг, налогов и др. расходов хозяйственного характера

· получение заработной платы, пенсий, пособий, компенсаций, алиментов)

· иное (указать) ____________________________________________________

Ваше финансовое положение*

· Хорошее

· Среднее

· Плохое

Источник происхождения денежных средств и (или) иного имущества*

· Доход по месту работы

· Пенсия и иные социальные выплаты (пособия, компенсации, алименты и т.п.)

· Денежные средства от продажи имущества (недвижимость, АТС и т.п.)

· Денежные средства, полученные в качестве наследства по завещанию, дарению

· Доход от вкладов (депозитов)

· Иные доходы ___________________________________________________

· Нет данных

Деловая репутация *

(заполняется по результатам проверки клиента физического лица в Перечне экстремистов и террористов, в других «черных» списках, компрометирующих физическое лицо, н-р в списках Резолюции СБ ООН)

· Положительная

· Отрицательная

Относитесь ли Вы к иностранному публичному должностному лицу?*

ДА

НЕТ

Являетесь ли Вы супругом (супругой), близким родственником (родственником по прямой восходящей и нисходящей линии (родителями и детьми, дедушкой, бабушкой и внуками), полнородными и неполнородными (имеющими общих отца или мать) братьями и сестрами, усыновителем и усыновленным) иностранного публичного должностного лица?*

ДА

НЕТ

Действуете ли Вы от имени иностранного публичного должностного лица или от имени вышеуказанных родственников? *

ДА

НЕТ

Относитесь ли Вы к должностным лицам публичных международных организаций, а также лицам, замещающих (занимающих) государственные должности Российской Федерации, должности членов Совета директоров Центрального банка Российской Федерации, должности федеральной государственной службы, назначение на которые и освобождение от которых осуществляются Президентом Российской Федерации или Правительством Российской Федерации, должности в Центральном банке Российской Федерации, государственных корпорациях и иных организациях, созданных Российской Федерацией на основании федеральных законов, включенные в перечни должностей, определяемые Президентом Российской Федерации?*

ДА

НЕТ

Просим указать:

занимаемую должность

наименование работодателя

адрес работодателя

(указывается, в случае если клиент является ПДЛ)