Исследование праксиса

Оценивают, как больной выполняет:

§ простые действия, жесты (закрыть глаза, высунуть язык, погрозить пальцем);

§ действия с реальными предметами (зажечь спичку, налить в стакан воды, причесаться);

§ действия с воображаемыми предметами (показать, как забивают молотком гвоздь, едят суп);

§ транзитные действия (показать пальцем определенной руки правый или левый глаз);

§ подражание действиям (поднять руку вверх, затем обе руки, одну опустить, растопырить пальцы);

§ конструирование целого из частей (сложить из спичек заданную фигуру, начертить план комнаты, многоугольник).

23. Анатомо – физиологические данные вестибулярного анализатора. Клинические методы исследования координации движений. Симптомы поражения вестибулярного анализатора.

Вестибулярный анализатор обеспечивает так называемое акселерационное чувство, т.е. ощущение, возникающее при прямолиней­ном и вращательном ускорении движения

тела, а также при изменениях положения го­ловы. Вестибулярному анализатору принад­лежит ведущая роль в пространственной ори­ентации человека, сохранении его позы.

А. Структурно-функциональная организа­ция. Периферический (рецепторный) отдел вестибулярного анализатора представлен во-лосковыми клетками вестибулярного органа, расположенного, как и улитка, в лабиринте пирамиды височной кости. Вестибулярный орган (орган равновесия, орган гравитации) состоит из трех полукружных каналов и преддверия.

Полукружные каналы расположены в трех взаимно перпендикулярных плоскостях: верхний — во фронтальной, задний — в са­гиттальной и наружный — в горизонтальной. Преддверие состоит из двух мешочков — круглого (саккулюс), расположенного ближе к улитке, и овального (утрикулюс), располо­женного ближе к полукружным каналам. Полукружные каналы своими устьями от­крываются в преддверие и сообщаются с ним пятью отверстиями (колена двух каналов: верхнего и заднего — соединены вместе). Один конец каждого канала имеет расшире­ние, которое называется ампулой. Все эти структуры состоят из тонких перепонок и об­разуют перепончатый лабиринт, внутри кото­рого находится эндолимфа. Вокруг перепон­чатого лабиринта и между ним и костным его футляром имеется перилимфа, которая пере­ходит в перилимфу органа слуха. В каждом мешочке преддверия имеются небольшие возвышения, называемые пятнами, а в ампу­лах полукружных каналов — гребешками. Они состоят из нейроэпителиальных клеток, имеющих на свободной поверхности волоски (реснички), которые разделяются на две группы: тонкие (их много) — стереоцилии и один более толстый и длинный на периферии пучка—киноцилия (рис. 18.6).

Волосковые клетки представляют собой рецепторы вестибулярного анализатора и яв­ляются вторичными. Рецепторные клетки преддверия покрыты желеобразной массой, состоящей в основном из мукополисахари-дов; благодаря содержанию в ней значитель­ного количества кристаллов карбоната каль­ция она получила название отолитовой мем­браны. В ампулах полукружных каналов же­леобразная масса не содержит солей кальция и называется листовидной мембраной (купу-ла). Волоски рецепторных клеток пронизыва­ют эти мембраны. Возбуждение волосковых клеток происходит вследствие скольжения мембра роводниковый отдел. К рецепторам под­ходят периферические волокна биполярных нейронов вестибулярного ганглия, располо­женного во вутреннем слуховом проходе (первый нейрон). Аксоны этих нейронов в составе вестибулярного нерва направляются к вестибулярым ядрам продолговатого мозга (второй нейрон). Вестибулярные ядра про­долговатого мозга (верхнее — ядро Бехтерева, медиальное — ядро Швальбе, латеральное — ядро Дейтерса и нижнее — ядро Роллера) по­лучают дополнительную информацию по аф­ферентным нейронам от проприорецепторов мышц или от суставных сочленений шейного отдела позвоночника. Эти ядра, где располо­жен второй нейрон вестибулярного анализа­тора, тесно связаны с различными отделами центральной нервной системы. Благодаря этому обеспечиваются контроль и управле­ние эффекторными реакциями соматическо­го, вегетативного и сенсорного характера.

Третий нейрон расположен в ядрах зритель­ного бугра, откуда возбуждение направляется в кору большого полушария.

Центральный отдел вестибулярного анна-лизатора локализуется в височной области коры большого мозга, несколько кпереди от слуховой проекционной зоны (21—22-е поля по Бродману, четвертый нейрон

 

24. Дополнительные методы в диагностике инфекционных заболеваний нервной системы: ликворологические и серологические исследования, КТ и МРТ головы.

Компьютерная томография — метод исследования, позволяющий получить точные и детальные изображения малейших изменений плотности мозговой ткани. Мозг исследуют с помощью сканирующего устройства, содержащего кристаллические или газовые детекторы, высокочувствительные к рентгеновским лучам. Детекторы измеряют интенсивность потока рентгеновских лучей после прохождения их через мозговую ткань. В течение 20, 40 или 60 с сканирующее устройство совершает оборот вокруг головы исследуемого, равный 180°, с величиной шага 1°. В каждом шаге производится 160, 256 или 512 точных отсчетов поглощения тканями мозга узкого пучка рентгеновских лучей. Полученную информацию вводят в ЭВМ, которая быстро производит вычисления для каждого слоя. На экране электронно-лучевой трубки создается изображение в виде матрицы из большого количества точек. Каждая матрица представляет собой коэффициент поглощения рентгеновских лучей 1 — 3-миллиметровым квадратом ткани мозга в данном срезе. Изображение получается приблизительно через 40 — 50 с после сканирования головы пациента. Его можно сразу рассматривать на экране электронно-лучевой трубки или фотографировать для следующего изучения. Результаты можно также отпечатывать в виде цифровых значений поглощения рентгеновских лучей мозговой тканью в каждой точке головы пациента.

Это дает количественные показатели в дополнение к качественной индикации на экране электронно-лучевой трубки. На матрице мозговые структуры с высоким уровнем поглощения рентгеновских лучей имеют вид белых пятен, с низким — темных (черных или серых). На основании результатов регистрации мельчайших изменений в плотности мозговой ткани можно определить характер и местоположение разнообразных патологических образований опухолей, кровоизлияний, полостей, гнойников, кальцификатов. Компьютерная томография мозга способна выявить большинство врожденных пороков развития, степень расширения желудочков мозга и характер гидроцефалии, общий или локальный отек мозга. Метод дает возможность дифференцировать мозговые сосудистые нарушения, такие как инфаркты мозговой ткани, кровоизлияния в вещество мозга.

25. Дополнительные методы исследования - МРТ и КТ головного и спинного мозга. Физические основы методов, показания для выполнения, визуализационные возможности.

26. Электрофизиологические методы исследования – ЭЭГ. Типы биоэлектрической активности головного мозга, вызванные потенциалы.

27. Формы нарушений сознания качественные и количественные. Степени утраты сознания: оглушенние, сопор, кома. Шкала Глазго.

Виды и симптомы нарушений сознания По глубине нарушения сознания различают кому, сопор и оглушение. Кома — это крайняя степень нарушения сознания: отсутствуют реакции на раздражения (речь, боль); отсутствует чередование сна—бодрствования; глаза закрыты. Сопор (в зарубежной литературе чаше употребляется термин сту­пор) — более легкая по сравнению с комой степень нарушения созна­ния. При сопоре: больного невозможно полностью разбудить, но имеется реакция на боль (сохранена не ненаправленная защитная двигательная реакция, например, отдергивание руки при нанесении ей боле­вого раздражения); реакция на речь или слабая (при легком сопоре), или отсутствует; после кратковременного пробуждения (при легком сопоре) боль­ной быстро вновь впадает в бессознательное состояние, момен­тов пробуждения в дальнейшем не помнит. Оглушение — состояние неполного бодрствования, для которого ха­рактерны утрата или нарушение разной степени выраженности связно­сти мыслей и действий в связи с грубым расстройством внимания, сон­ливость. Оглушение следует отличать от делирия (наиболее частой причиной которою является алкоголизм), при котором оглушение сочетается с психомоторным возбуждением, бредом, галлюцинация ми, активацией симпатической нервной системы (повышение АД, потливость, дрожа­ние, тахикардия). При коме и глубоком сопоре кроме нарушения сознания наблюда­ются и другие симптомы: Нарушение нормального ритма дыхания, в тяжелых случаях дыха­ние становится хаотичным; может даже наблюдаться угнетение дыхания. Нарушенная реакция зрачков на свет. Нарушенные движения глаз (наблюдаемое при подъеме век): пли плавающие движения, фиксация взгляда. Может наблюдаться разнообразная патологическая активность: эпилептические припадки, мышечные подергивания (миоклонии), паракинезы (непроизвольные движения, напоминающие по харак­теру произвольные — по народному выражению: «перед смертью обирается»). Может наблюдаться резкое повышение мышечного тонуса или, наоборот, ею снижение («атоническая кома»).
Шкала Глазго I. Открывание глаз: • отсутствует 1 • на боль 2 • на речь 3 • спонтанное 4 II. Ответ на болевой стимул: • отсутствует 1 • сгибательная реакция 2 • разгибательная реакция 3 • отдергивание 4 • локализация раздражения 5 • выполнение команды 6 III. Вербальный ответ: • отсутствует 1 • нечленораздельные звуки 2 • непонятные слова 3 • спутанная речь 4 • ориентированность полная 5

 Оценка состояния сознания производится путем суммарного подсчета баллов из каждой подгруппы. 15 баллов соответствуют состоянию ясного сознания, 13-14 — оглушению, 9—12 — сопору, 4—8. — коме, 3 балла — смерти мозга.

 

28. Периферическая нервная система: определение, особенности анатомии и физиологии. Наиболее крупные нервные сплетения и стволы. Заболевания с поражением периферической нервной системы.

Периферическая часть нервной системы представляет собой совокупность спинномозговых и черепных нервов. К ней относятся образуемые нервами ганглии и сплетения, а также чувствительные и двигательные окончания нервов. Таким образом, периферическая часть нервной системы объединяет все нервные образования, лежащие вне спинного и головного мозга. Соматическая система состоит из нервных волокон или окончаний, задача которых сбор, доставка чувственной информации от рецепторов или органов чувств к ЦНС, а также осуществление моторной активности, согласно сигналам центральной нервной системы. Она представлена двумя типами нейронов: сенсорными или афферентными и моторными – эфферентными. Афферентные нейроны отвечают за чувствительность и доставляют информацию для ЦНС об окружающей человека обстановке, а также о состоянии его тела. Эфферентные, напротив, доставляют информацию от ЦНС к мышечным волокнам.

Вегетативная выше)))

Нервные сплетения – это наиболее крупный начальный отдел периферической нервной системы. В них содержится большое количество толстых нервных волокон, а также связей между ними. Нервные сплетения формируются следующим образом. Непосредственно из спинного мозга выходят передние (двигательные) и задние (чувствительные) нервные корешки. Затем передний и задний корешок с каждой стороны сливаются и образуют ствол спинномозгового нерва, который выходит через костное межпозвоночное отверстие. Затем отдельные стволы распадаются на большое количество ветвей, уже вне спинномозгового канала, а они, в свою очередь, также тесно переплетаются, образуя множество связей. Из получившегося нервного сплетения затем отходят крупнейшие нервы, которые уже непосредственно направляются к разным органам и тканям. Таким образом, в состав нервных сплетений входят как чувствительные, так и двигательные нервные волокна. Соответственно, в организме человека выделяют несколько крупных нервных сплетений, которые находятся по сторонам от спинного мозга.

Шейное сплетение образуется из ветвей спинномозговых нервов 1 – 4 сегментов спинного мозга. От него отходят нервные волокна, которые отвечают исключительно за двигательную, чувствительную функцию или же являются по своей природе смешанными. Они иннервируют мышцы и кожу шеи, отчасти – головы и лица. Одной из самых толстых и длинных ветвей шейного нервного сплетения является диафрагмальный нерв, в состав которого входят как чувствительные, так и двигательные волокна. Двигательные отвечают за работу диафрагмы – мышцы, разделяющей грудную и брюшную полость, а чувствительные оканчиваются рецепторами на плевре (см. раздел «легкие») и перикарде – соединительнотканной оболочке сердца.

Плечевое сплетение образуется из спинномозговых нервов как шейного (4 – 8 сегменты), так и грудного (первый грудной сегмент) отдела спинного мозга. Оно находится в промежутке между лестничными мышцами, соединяющими шею и грудную клетку. Здесь сплетение уже четко разграничивается на три крупных пучка – наружный, внутренний и задний. Они находятся рядом с подмышечной артерией, как бы окружая ее с разных сторон. В состав этих пучков входят двигательные и чувствительные нервы, которые затем направляются на верхнюю конечность, иннервируя ее мышцы, кожу, кости и пр.

Поясничное сплетение образовано спинномозговыми нервами, которые отходят от четырех первых поясничных сегментов спинного мозга, а также от двенадцатого грудного сегмента. Справа и слева сплетение находится на поперечных отростках поясничных позвонков и прикрывается массивными мышцами поясничной группы. Нервам, которые отходят от этого сплетения, отводится очень важная функция иннервации мышц, органов и кожи таза. Кроме того, от сплетения отходит очень большое количество мелких мышечных волокон, которые иннервируют непосредственно поясничные мышцы. Очень важно, что именно из поясничного сплетения иннервируется мочевой пузырь и, соответственно, акт мочеиспускания. Он происходит сознательно, так как проводящие чувствительные и двигательные пучки в составе спинного мозга соединяют крестцовое сплетение с головным мозгом, проходя через всю длину спинного мозга. При повреждении последнего на том или ином уровне акт мочеиспускания в той или иной степени нарушается. Это является очень важным диагностическим признаком при различных травмах позвоночника и спинного мозга.

Крестцовое сплетение образуется четырьмя первыми парами спинномозговых нервов, отходящих от крестцовых сегментов спинного мозга, а также спинномозговыми нервами пятого и отчасти четвертого поясничного сегмента спинного мозга. В состав сплетения входят нервные волокна, которые являются по своей природе двигательными, чувствительными, а также вегетативными. Они осуществляют иннервацию кожи, костей и мышц нижних конечностей.

Копчиковое сплетение является самым маленьким в организме. Оно образовано стволами спинномозговых нервов, которые отходят от последнего крестцового сегмента позвоночника и первого копчикового. Эти нервы иннервируют копчиковую мышцу, а также отдают нервные рецепторы в кожу вокруг анального отверстия.

29. Симптомы и синдромы поражения периферического отдела вегетативной нервной системы: периферическая вегетативная недостаточность, синдром Рейно.

30. Методология построения неврологического диагноза: топический и нозологический диагнозы.

Постановка диагноза в неврологии имеет свои особенности. Врач, обследующий больного с поражением нервной системы, всегда ищет ответ на два основных вопроса:

- Где находится патологический очаг?

- Каков характер патологического процесса?

При этом в большинстве случаев нет возможности увидеть глазами патологический очаг или его пропальпировать, так как головной мозг заключен в костный футляр – кости черепа, а периферическая нервная система расположена в глубине мягких тканей. Для того чтобы ответить на эти вопросы, невролог прежде всего должен уметь выявлять симптомы и синдромы поражения нервной системы.

Таким образом, вырисовывается трехступенчатая схема неврологического диагноза:

1. Сначала ставится синдромальный диагноз на основании тщательно проведенного клинического неврологического обследования;

2. На основании анализа выявленных симптомов и синдромов выставляется топический диагноз, т.е. определяется место поражения в нервной системе. На этом этапе широко используются дополнительные методы исследования. Они позволяют подтвердить рабочую гипотезу врача в отношении сути болезни и играют ключевую роль в проведении дифференциальной диагностики.

3. На заключительном этапе после проведения дифференциального диагноза выставляется нозологический диагноз. Правильно выставленный нозологический диагноз позволяет назначить соответствующее лечение.

31. I пара черепных нервов – обонятельный нерв: латинское название, тип нерва (двигательный, чувствительный, вегетативный, смешанный). Подкорковые центры обоняния, их связь с корой.

 

32. I пара черепных нервов –обонятельный нерв: латинское название, методика исследования, пробы. Синдромы поражения.

33. II пара черепных нервов — зрительный нерв: латинское название, тип нерва (двигательный, чувствительный, вегетативный, смешанный). Подкорковые центры зрения, их связь с корой.

34. II пара черепных нервов — зрительный нерв: латинское название, методика исследования, пробы. Синдромы поражения.

35. III, IV, VI пары черепных нервов — глазодвигательный, блоковый, отводящий нервы: латинские названия, типы нервов (двигательный, чувствительный, вегетативный, смешанный). Ядра III, IV, VI пар черепных нервов, их место расположения и связь с корой. Области и органы, иннервируемые им.

36. III, IV, VI пары черепных нервов — глазодвигательный, блоковый, отводящий нервы: латинские названия, рефлексы, ими реализуемые. Методика исследования, пробы. Синдромы поражения.

37. V пара черепных нервов – тройничный нерв: латинское название, тип нерва (двигательный, чувствительный, вегетативный, смешанный). Ядра V пары черепных нервов, их место расположения и связь с корой. Наиболее значимые ветви. Области и органы, иннервируемые им.

38. V пара черепных нервов – тройничный нерв: латинское название, рефлексы, им реализуемые. Методика исследования, пробы. Синдромы поражения.

39. VII пара черепных нервов – лицевой нерв: латинское название, тип нерва (двигательный, чувствительный, вегетативный, смешанный). Ядра VII пары черепных нервов, их место расположения и связь с корой. Наиболее значимые ветви. Области и органы, иннервируемые им.

40. VII пара черепных нервов – лицевой нерв: латинское название, рефлексы, им реализуемые. Методика исследования, пробы. Синдромы поражения.

41. VIII пара черепных нервов — преддверно-улитковый нерв:латинское название, тип нерва (двигательный, чувствительный, вегетативный, смешанный). Подкорковые центры слуха и равновесия, их связь с корой.

42. VIII пара черепных нервов — преддверно-улитковый нерв:латинское название, методика исследования, пробы. Синдромы поражения.

43. IX пара черепных нервов – языкоглоточный нерв: латинское название, тип нерва (двигательный, чувствительный, вегетативный, смешанный). Ядра IX пары черепных нервов, их место расположения и связь с корой. Наиболее значимые ветви. Области и органы, иннервируемые им.

44. IX пара черепных нервов – языкоглоточный нерв: латинское название, рефлексы, им реализуемые. Методика исследования, пробы. Синдромы поражения.

45. X пара черепных нервов – блуждающий нерв: латинское название, тип нерва (двигательный, чувствительный, вегетативный, смешанный). Ядра X пары черепных нервов, их место расположения и связь с корой. Наиболее значимые ветви. Области и органы, иннервируемые им.

46. X пара черепных нервов – блуждающий нерв: латинское название, рефлексы, им реализуемые. Методика исследования, пробы. Синдромы поражения.

47. XI пара черепных нервов — добавочный нерв: латинское название, тип нерва (двигательный, чувствительный, вегетативный, смешанный). Ядра XI пары черепных нервов, их место расположения и связь с корой. Наиболее значимые ветви. Области и органы, иннервируемые им.

48. XI пара черепных нервов — добавочный нерв: латинское название. Методика исследования, пробы. Синдромы поражения.

49. XII пара черепных нервов – подъязычный нерв: латинское название, тип нерва (двигательный, чувствительный, вегетативный, смешанный). Ядра XII пары черепных нервов, их место расположения и связь с корой. Наиболее значимые ветви. Области и органы, иннервируемые им.

50. XII пара черепных нервов – подъязычный нерв: латинское название. Методика исследования, пробы. Синдромы поражения.

51. Чувствительные и двигательные расстройства при поражении шейных, грудных, поясничных и крестцовых сегментов спинного мозга, передних и задних корешков, сплетений, периферических нервов.

Цилиндрич. тяж, располож-й в позвоночном канале. Два утолщения – шейное (С5-Th1 – иннерв-я ниж. конеч-й) и поясничное (L1-2-Sв. ниж. конеч-й). 31-31 сегмента: 8 шейных (С1-С8), 12 грудных (Th1-Th12), 5 поясничных (L1-L5), 5 крестцовых (S1-S5), и 1-2 копчиковых (Со1-Со2). Ниже заострен и образ.мозговой конус, кот-й закан-я концевой нитью, достиг. копчиковых позвонков. На уровне каждого сегмента отходят 2 пары передних и задних корешков. На каждой стороне сливаются в мозговой канатик. Серое вещ-во имеет задние рога, сод.чувств. клетки; пердние рога, сод. двиг. кл., и боковые рога в кот. распол-ы вегет. симпатич. и парасимп. нейроны. Белове вещ-во состоит из нервных волокон и раздел-я на 3 канатика: задний, боковой и передний. Верхнешейный отдел (С1-С4) – паралич или раздрож. диафрагмы, спастич. паралич конеч-й, утрата всех видов чувствит-и, растр-вамочеисп-я. Шейное утолщение (С5-D2) – переф. паралич верх.кон-й, спастич. нижних; утрата чувствит-и, расстройства мочеи-я, сим-м Хорнера. Грудной отдел (D3-DVII) - спастич. параплегия нижн. конеч-й, рстр-вамоч-я, утрата чувт-и в нижней половине тела. Поясничное утолщение (L1-S2)- переф. паралич и анестезия нижних кон-й, растр-ва мочеиспускания. Мозговой конус (S3-S5)- утрата чувст-ти в обл. промежности, растр-вамоч-я. Конский хвост – перф. паралич ниж. кон-й, растр.моч-я, анестезия на ниж. кон-х и промежности.

52. Синдромы поражения мозгового ствола на различных уровнях. Альтернирующие синдромы, определение, виды альтернации.