Осмотр и пальпация лимфатических узлов, мышечной системы, суставов, конечностей

Ответы на экзаменационные вопросы по пропедевтике внутренних болезней

 

Июнь, 2013.

 

 

2. медицинская этика и деонтология
Наука о взаимоотношениях врача и больного, о долге и обязанностях врача носит название врачебной деонтологии (от греч. deon, deontos — должное, logos — учение). Медицинскую деонтологию можно также определить как совокупность этических норм выполнения меди­цинскими работниками своих профессиональных обязанностей.

Наиболее важные принципы врачебной деонтологии

1. Гуманное отношение к больному (инвалиду), выражающееся в готовности всегда прийти на помощь каждому нуждающемуся, в не­обходимости соблюдать гиппократовскос требование — не вредить, щадить психику больного (инвалида), стараться не причинять ему боли.

Соответствие поступков врача общественной функции, целям и задачам медицины, согласно которым врач ни под каким предлогом не может участвовать в действиях, направленных против физического и психического здоровья и жизни.

3. Обязанность врача — бороться за физическое и психическое со­вершенство людей. Самопожертвование и героизм во имя здоровья и жизни человека должны быть правилом врачебного поведения.

4. Обязанность врача — помогать всем независимо от пола, нацио­нальной и расовой принадлежности, политических и религиозных убеж­дений.

Принцип солидарности и взаимопомощи между всеми врачами.

6. Принцип сохранения врачебной тайны.

Все сведе­ния о больном, характере заболевания и т. д. врач должен держать в тайне, иначе он может повре­дить больному, причинив ему моральный, а в некоторых случаях и материальный ущерб. Это тре­бование не включает, однако, случаев, когда сохранение врачебной тайны может причинить вред окружающим. Например, если человек болен инфекционной болезнью, его необходимо госпитали­зировать как для лечения, так и в целях изоляции, ограничения распространения инфекции, а окружающих его лиц в ряде случаев нужно поставить в известность о характере заболевания в це­лях более строгого соблюдения ими санитарно-гигиенических требований и своевременного выяв­ления новых вспышек болезни.

Вопросы врачебной деонтологии также тесно соприкасаются с профессиональной этикой. Между врачами отношения должны быть действительно товарищескими, основываться на взаимной поддержке и помощи для блага больного.

Собирание анамнеза, его значение для диагноза. Г.А.Захарьин - создатель анамнестического метода исследования. Схема истории болезни. Психотерапевтическое воздействие врача на больного. Ятрогенные заболевания.

Распознать болезнь можно, зная ее проявления, умея найти только ей присущие изменения в организме. Для обнаружения и изучения разнообразных проявлений болезни применяют различ­ные способы исследования, начиная с расспроса больного, измерения температуры его тела и кон­чая более сложными методами исследования — изучением под микроскопом форменных элемен­тов крови, химическим исследованием жидкостей организма, просвечиванием рентгеновскими лу­чами и т. д.

Большое значение уделяется сбору анамнеза, которое имеет огромное значение для последующей постановки диагноза.
Григорий Антонович Захарьин (1829—1897) детально разработал анамнестический ме­тод в диагностике заболеваний, позволяющий в сочетании с физическими исследованиями боль­ного и лабораторными данными проводить индивидуальную диагностику не только при морфоло­гических, но и функциональных изменениях в различных органах. По этому поводу крупнейший французский клиницист Юшар писал: «Школа Захарьина опиралась на наблюдение, на точное знание анамнеза и этиологии, расспроса, воздвигнутого на высоту искусства».

Г. А. Захарьин описал зоны повышенной чувствительности кожи при заболеваниях вну­тренних органов. По мнению Г. А. Захарьина, терапия заболеваний должна быть комплексной, со­стоящей из гигиенических мероприятий, климатотерапии, диетотерапии и медикаментозного лече­ния; он довел до совершенства симптоматическую терапию, внедрил в практику кумысолечение, лечение минеральными водами.

История болезни - это документы установленной формы, в котором лечащими врачами ведется запись истории болезни, регистрация результатов лечебных, диагностических, профилактических, реабилитационных, санитарно-гигиенических и других мероприятий. Она позволяет обобщать и анализировать данную информацию. Медицинская документация является учетной и отчетной, её держателем выступают медицинские учреждения, следовательно, врачи медицинских учреждений несут ответственность за неправильное оформление соответствующих документов.

Оформление истории болезни проводится по установленной форме на специальном унифицированном бланке, состоящем из титульного листа (для анкетных данных) и вкладных листов (для записей дневника и результатов различных исследований) История болезни является юридическим документом, в котором четко протоколируются все действия медработников по оказанию больному диагностической и лечебной помощи, своевременность, объем, обоснованность и правильность всех лечебнодиагностических мероприятий. Юридическое значение история болезни имеет в случаях смерти в лечебных учреждениях от насильственных воздействий (механические травмы, отравления); при наличии у пострадавшего повреждений с различной степенью их вреда здоровью; при возбуждении уголовных дел против медработников по жалобам больных или их родственников о неправильной диагностике или лечении заболеваний или травм; в гражданских делах о возмещении морального и физического вреда, причиненного здоровью (например, при производственных травмах, при дефектах медицинской помощи).

Схема истории болезни

1. Паспортная часть

1.ФИО больного

2.Возраст, дата рождения

3.Место жительства

4.Место работы, должность

5.Дата поступления

6.Кем был направлен

7.Диагноз, с которым больной был направлен в стационар

8. Клинический диагноз (основное заболевание, осложнения, сопутствующие заболевания)

2. Жалобы больного (с нового листа)

 АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ

При расспросе о развитии самой болезни (anamnesis morbi) нужно получить точные ответы на следующие вопросы: 1) когда началось заболевание; 2) как оно началось; 3) как оно протекало; 4) какие проводились исследования, их результаты; 5) какое проводилось лечение и какова его эффективность. В процессе такого подробного расспроса нередко вырисовывается общее представление о болезни.

4. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Общебиографические данные

Жилищно-бытовые условия

Трудовой анамнез

Питание
Перенесенные заболевания, травмы, операции, ранения, венерические заболевания, с описанием тяжести и продолжительности болезни, осложнения.
Условия труда:

Перенесенные заболевания:

Эпидемиологический анамнез:

Вредные привычки.

Семейный анамнез и наследственность: (родители, братья, сестры, дети – их состояние здоровье, причины смерти).

Аллергологический анамнез: наличие аллергических реакций у больного, его родственников и детей

5. Объективный статус

6. Опрос по системам и органам

7. Предварительный диагноз и его обоснование

8. План обследования

9. План лечения

10. Результаты лабораторных данных и дополнительныхметодов исследования

11. Дневники динамического наблюдения за больным

Дневник - это ежедневное наблюдение врача за течением основных проявлений болезненного процесса и данных профессионального осмысления лечащим врачом происходящего в состоянии больного, полученных вспомогательных лабораторно-инструментальных данных.

 

12. Клинический диагноз и его обоснование

13. Дифференциальный диагноз

14. Эпикриз

Про психотерапевтическое воздействие намутите воду, что слова и поддержка врача имеют значительное влияние на состояние больного и т.д. и т.п.

Ятрогения - изменения здоровья пациента к худшему, вызванные неосторожным действием или словом медицинским персаналом

В числе ятрогенных факторов выделяют:

 Лекарственные

а) Обусловленные побочным действием лекарственных средств или их индивидуальной непереносимости;

б) Обусловленных неадекватным или ошибочным применением лекарственных средств.

 Ятрогении, связанные с диагностическими исследованиями.

1.Обусловленные риском применения самого диагностического метода и различных диагностических средств.

2.Обусловленные погрешностями при проведении манипуляций или неисправностью аппаратуры.

3.Избыточные диагностические исследования..Ятрогении, связанные с профилактическими мероприятиями, главным образом с прививками.

1.Обусловленные риском побочного действия препарата.

2.Обусловленных ошибками при проведении профилактических мероприятий..Информационные ятрогении.

Обусловленные неблагоприятным воздействием медицинского работника на психическое состояние больного.

Обусловленные широкой медицинской информацией.

Обусловленные применением лекарств, в настоящее время не назначенных больному (самолечение)

4. Общая методика исследования больного. Понятие о субъективных и объективных симптомах. Значение общего осмотра.

Обследование больного — комплекс исследований, проводимых для выявления индивидуальных особенностей больного, установления диагноза, подбора рационального лечения, наблюдения за течением болезни, определения прогноза.

Ощущения боли или тошноты относятся к субъективным симптомам: они являются отра­жением в сознании больного объективных изменений в его организме. Проявления заболеваний, обнаруживаемых при исследовании больного врачом (например, желтуха, увеличенная печень), считаются объективными симптомами болезни.

Общая методика обследования (Оч. Коротко!)

Анамнез болезни
Анамнез жизни
Диагностические методы исследования - разделяются на основные(расспрос, осмотр больного, ощупывание, выстукивание, выслушивание.) и дополнительные (нередко производят не лечащие врачи, а другие специалисты - эти методы:биопсия, эндоскопия, рентгенологическое ис­следование, цитодиагностика и др.)

5. Измерение температуры тела, типы температурных кривых и их графическое изображение, диагностическое значение.

Термометрия - измерение температуры. Измерение температуры тела проводится, как правило, дважды в день: утром в 7-8 ч и вечером в 17-18 ч. Следует отметить, что температура тела минимальная рано утром (между 3 и 6 ч), а максимальная - во второй половине дня (между 17 и 21 ч).

Прежде чем дать термометр другому больному, термометр ополаскивают проточной водой, тщательно вытирают насухо и встряхивают до снижения столбика ртути ниже отметки 35 °C.

Места измерения температуры тела.
• Подмышечные впадины.
• Полость рта (термометр помещают под язык).
• Паховые складки (у детей).
• Прямая кишка (как правило, у тяжелобольных; температура в прямой кишке обычно на 0,5-1 °C выше, чем в подмышечной впадине).

 

Виды кривых позволяют выделить следующие типы лихорадки.

1. При постоянной лихорадке (febris continua) температура тела обычно высокая, в пределах 39°, держится в течение нескольких дней или недель с колебаниями в пределах 1°.Утром ниже чем вечером, до нормы не отпускается. Встречается при острых инфекционных заболеваниях: сыпной тиф, крупозная пневмония и др. (рис. 1).

2. Послабляющая, или ремиттирующая, лихорадка (febris remittens) характеризуется значительными суточными колебаниями температуры тела (до 2° и даже до 3), утром ниже, чем вечером, до нормы не отпускается, встречается при гнойных заболеваниях (рис. 2).

3. Перемежающаяся, или интермиттирующая, лихорадка (febris intermittens) характеризуется резким подъемом температуры тела до 39—40° и больше и спадом в короткий срок до нормальных и даже субнормальных цифр; через 3-4 дня такой же подъем и спад повторяются. Характерна для малярии (рис. 3)
.

4. Гектическая, или истощающая, лихорадка (febris hectica) характеризуется большими суточными колебаниями температуры тела (свыше 3° и до 5°) и резким падением ее до нормальных и субнормальных цифр, причем колебания температуры большие, чем при ремиттирующей лихорадке; наблюдается при септических состояниях и тяжелых формах туберкулеза (рис. 4)
.

5. Возвратная лихорадка (febris recurrens). Температура тела повышается сразу до высоких цифр, держится на этих значениях несколько дней, снижается затем до нормы. Через некоторое время лихорадка возвращается и вновь сменяется ремессией (лихорадочных приступов бывает несколько, до 4—5). Такой тип лихорадки характерен для некоторых спирохетозов (возвратный тиф и др.) (рис. 5)
.

6. Волнообразная лихорадка (febris undulans). Постепенное изо дня в день повышение температуры с аналогичным характером снижения. Может быть несколько волн подъема и снижения температуры, отличается от возвратной лихорадки постепенным нарастанием и спадением температуры. Встречается при бруцеллезе и некоторых других заболеваниях (рис. 6).

7. Извращенная лихорадка (febris in versa). Утренняя температура выше вечерней, встречается при туберкулезе, затяжном сепсисе, прогностически неблагоприя
8. Неправильная лихорадка (febris irregularis) встречается наиболее часто. Суточные колебания температуры тела разнообразны, длительность не определяется. Наблюдается при ревматизме, пневмониях, дизентерии, гриппе (рис. 7).

 

По температурным кривым различают 3 периода лихорадки.

1. Начальный период, или стадия нарастания температуры (stadium incrementi). В зависимости от характера заболевания этот период может быть очень коротким и измеряться часами, обычно сопровождаясь ознобом (например, при малярии, крупозной пневмонии), или растягиваться на продолжительный срок до нескольких дней (например, при брюшном тифе).

2. Стадия разгара лихорадки (fastigium или acme). Длится от нескольких часов до многих дней.

3. Стадия снижения температуры. Быстрое падение температуры называется кризисом (малярия, крупозное воспаление легких, сыпной тиф; рис. 8); постепенное снижение называется лизисом (брюшной тиф и др.; рис. 9).

6. Общий осмотр больного, правила и техника. Оценка сознания, положения больного. Оценка телосложения.

Общий осмотр (inspectio) больного как диагностический метод сохранил свое значение для врача любой специальности, несмотря на все увеличивающееся количество инструментальных и лабораторных методов исследования. С помощью осмотра можно не только составить общее представление о состоянии организма больного в целом, но и поставить правильный диагноз «с первого взгляда» (акромегалия, тиреотоксический зоб и др.). Патологические признаки, обнару­женные при осмотре пациента, оказывают существенную помощь в собирании анамнеза и прове­дении дальнейших исследований.

Правила осмотра. Для того чтобы полностью использовать все возможности осмотра, необходимо соблюдать определенные правила, касающиеся освещения, при котором он осуще­ствляется, техники и плана его проведения.

Освещение. Осмотр лучше всего производить при дневном освещении либо при лампах дневного света, так как при обычном электрическом освещении невозможно обнаружить желтуш­ное окрашивание кожи и склер. Помимо прямого освещения, выявляющего весь контур тела и со­ставные его части, следует применять и боковое освещение, которое позволяет обнаружить раз­личные пульсации на поверхности тела (верхушечный толчок сердца), дыхательные движения грудной клетки, перистальтику желудка и кишечника.

Техника осмотра. Последовательно обнажая тело больного, производят осмотр его при прямом и боковом освещении. Осмотр туловища и грудной клетки лучше проводить в вертикаль­ном положении обследуемого; живот следует осматривать в вертикальном и горизонтальном по­ложении. Осмотр должен быть систематичным. При несоблюдении плана осмотра можно пропу­стить важнейшие признаки, дающие ключ к диагностике, — «печеночные ладони», сосудистые «звездочки» при циррозе печени и др.

Вначале производят общий осмотр, позволяющий выявить симптомы общего значения, а затем участков тела по областям: голова, лицо, шея, туловище, конечности, кожа, кости, суставы, слизистые оболочки, волосяной покров. Общее состояние больного, как указывалось выше, харак­теризуют следующие признаки: состояние сознания и психический облик больного, его положе­ние и телосложение.

Оценка состояния сознания. Оно может быть как ясным, так и нарушенным. В зависимо­сти от степени расстройства сознания различают следующие его виды.

Ступорозное состояние (stupor) — состояние оглушения. Больной плохо ориентируется в окружающей обстановке, на вопросы отвечает с запозданием. Подобное состояние наблюдается при контузиях, некоторых отравлениях.

Сопорозное состояние (sopor), или спячка, из которой больной выходит на короткое время при громком оклике или тормошении. Рефлексы сохранены. Подобное состояние может наблю­даться при инфекционных заболеваниях, в начальной стадии острой уремии.

Коматозное состояние (coma) — бессознательное состояние, характеризующееся полным отсутствием реакции на внешние раздражители, отсутствием рефлексов и расстройством жизнен­но важных функций. Причины, вызывающие появление коматозного состояния, разнообразны, но потеря сознания при коме любой этиологии связана с нарушением деятельности коры большого мозга, вызванным рядом факторов. Среди них ведущее место принадлежит расстройству кровооб­ращения в большом мозге и аноксии. Большое значение имеют также отек мозга и его оболочек, повышение внутричерепного давления, влияние на ткань мозга токсичных веществ, обменные и гормональные расстройства, а также нарушение водно-солевого равновесия и кислотно-основного состояния (КОС). Кома может наступить внезапно либо развиваться постепенно, проходя различ­ные стадии нарушения сознания. Весь период, предшествующий развитию полной комы, называ­ется прекоматозным состоянием. Наиболее часто встречаются следующие виды коматозного со­стояния.

Алкоголъная кома (возникает при алкогольной интоксикации) — лицо цианотично, зрачки расширены, дыхание поверхностное, пульс малый, учащенный, артериальное давление низкое, запах алкоголя изо рта.

Апоплексическая кома (наблюдается при кровоизлиянии в мозг) — лицо багрово-красное, дыхание замедленное, глубокое, шумное, пульс полный, редкий.

Гипогликемическая кома может возникать при лечении сахарного диабета инсулином (см. «Сахарный диабет»).

Диабетическая (гипергликемическая) кома наблюдается при декомпенсированном (нелече­ном) сахарном диабете (см. «Сахарный диабет»).

Печеночная кома развивается при острой или подострой дистрофии печени, в конечном пе­риоде цирроза печени (см. «Цирроз печени», «Печеночная недостаточность»).

Уремическая кома возникает при острых токсических поражениях и в конечном периоде различных хронических заболеваний почек (см. «Почечная недостаточность»).

Эпилептическая кома (наблюдается при эпилепсии — неврологическом заболевании)— лицо цианотично, клонические и тонические судороги, прикус языка. Непроизвольное мочеиспус­кание, дефекация. Пульс учащен, глазные яблоки отведены в сторону, зрачки широкие, дыхание хриплое.

В других случаях могут встретиться так называемые ирритативные расстройства созна­ния, выражающиеся возбуждением центральной нервной системы,— галлюцинации, бред (буйный — при алкогольном опьянении, при пневмонии, особенно у алкоголиков, тихий — при заболева­нии тифом и др.).

Осмотр может дать представление и о других нарушениях психического состояния больно­го (подавленность, апатия).

Оценка положения больного. Может быть активным, пассивным и вынужденным.

Активное положение свойственно больным со сравнительно легкими заболеваниями либо в начальной стадии тяжелых заболеваний. Больной легко изменяет свое положение в зависимости от обстоятельств. Однако следует иметь в виду, что излишне осторожные либо мнительные боль­ные часто ложатся в постель без назначения врача, считая себя при появлении даже незначите­льных неприятных ощущений серьезно больными.

Пассивное положение наблюдается при бессознательном состоянии больного и, реже, в случаях крайней слабости. Больные неподвижны, голова и конечности свешиваются в силу их тя­жести, тело сползает с подушек к ножному концу кровати.

Вынужденное положение больной принимает для ослабления или прекращения имеющихся у него болезненных ощущений (боль, кашель, одышка). Например, вынужденное сидячее положе­ние (ортопноэ) уменьшает тяжесть одышки при недостаточности кровообращения. Ослабление одышки связано в этом случае с уменьшением массы циркулирующей крови (депонирование ча­сти крови в венах нижних конечностей) и улучшением кровообращения в головном мозге. При су­хом плеврите, абсцессе легкого, бронхоэктазах больной предпочитает лежать на больном боку. Уменьшение болей при сухом плеврите связано с ограничением движения плевральных листков в положении лежа на больной стороне; при абсцессе легкого и бронхоэктазах лежание на здоровом боку вызывает усиление кашля в связи с попаданием содержимого полости (мокрота, гной) в бронхиальное дерево. В случае перелома ребер пациент, наоборот, лежит на здоровом боку, так как прижатие больной стороны к койке усиливает боли. Положение на боку с запрокинутой голо­вой и приведенными к животу согнутыми в коленных суставах ногами наблюдается при цере­броспинальном менингите. Вынужденное положение стоя отмечается в случаях приступов так на­зываемой перемежающейся хромоты и стенокардии. Во время приступа бронхиальной астмы больной стоит или сидит, крепко опираясь руками в край стола или стула со слегка наклоненной вперед верхней половиной туловища. В таком положении лучше мобилизуются вспомогательные дыхательные мышцы. Положение лежа на спине встречается при сильных болях в животе (острый аппендицит, прободная язва желудка или двенадцатиперстной кишки). Вынужденное положение лежа на животе характерно для больных, страдающих опухолью поджелудочной железы, язвенной болезнью (при локализации язвы на задней стенке желудка). При этом положении уменьшается давление железы на чревное («солнечное») сплетение.

Оценка телосложения. В понятие «телосложение» (habitus) входят конституция, рост и масса тела больного.

Конституция (от лат. constitutio — устройство, сложение) — совокупность функциональ­ных и морфологических особенностей организма, сложившихся на основе наследственных и при­обретенных свойств, определяющая его реакции на воздействие эндо- и экзогенных факторов. В России распространена классификация конституции человека М. В. Черноруцкого, согласно кото­рой различают три типа: астенический, гиперстенический и нормостенический.
Астенический тип характеризуется значительным преобладанием продольных размеров тела над поперечными, конечностей — над туловищем, грудной клетки — над животом. Сердце и паренхиматозные органы у астеника относительно малых размеров, легкие удлинены, кишечник короткий, брыжейка длинная, диафрагма расположена низко. Артериальное давление часто не­сколько снижено, уменьшены секреция и перистальтика желудка, всасывательная способность ки­шечника, содержание гемоглобина крови, а также число эритроцитов, уровень холестерина, каль­ция, мочевой кислоты, глюкозы. Отмечаются гипофункция надпочечников и половых желез, ги­перфункция щитовидной железы и гипофиза.

Гиперстенический тип характеризуется относительным преобладанием поперечных разме­ров тела (по сравнению с нормостенической конституцией). Туловище относительно длинное, ко­нечности короткие, живот значительных размеров, диафрагма стоит высоко. Все внутренние орга­ны, за исключением легких, относительно больших размеров, чем у астеников. Кишечник более длинный, толстостенный и емкий. Лицам гиперстенического типа свойственны более высокое ар­териальное давление, большее содержание в крови гемоглобина, эритроцитов и холестерина, ги­пермоторика и гиперсекреция желудка. Секреторная и всасывающая функции кишечника высокие. Часто наблюдаются гипофункция щитовидной железы, некоторое усиление функции половых же­лез и надпочечников.

Нормостенический тип отличается пропорциональностью телосложения и занимает проме­жуточное положение между астеническим и гиперстеническим.

По осанке больного, его манере держаться во многих случаях можно сделать заключение об общем тонусе, степени развития мышц, а также профессии и привычках. Большинство физически тяжелобольных или психически угнетенных и подавленных субъектов обычно бывают сгорблен­ными. Прямая осанка, бодрая походка, свободные, непринужденные движения указывают на хоро­шее состояние организма. Специфическая походка наблюдается при некоторых заболеваниях нервной системы (гемиплегия, ишиас и др.). Хирургические заболевания и ревматические пораже­ния костей и суставов, нарушения кровообращения в нижних конечностях затрудняют и изменяют походку. Характерна так называемая утиная походка при остеомаляции и врожденных вывихах бедра.

При общем осмотре врач прежде всего должен фиксировать внимание на открытых частях тела пациента — голове, лице, шее

 

7. Осмотр кожи больного. Оценка выявляемых изменений окраски, эластичности, влажности, высыпаний, рубцов.

Осмотр кожи. Обращают внимание на окраску, эластичность, влажность кожи, различные высыпания и рубцы.

Окраска кожи зависит от степени кровенаполнения кожных сосудов, количества и качества пигмента, толщины и прозрачности кожи. Бледная окраска кожи связана с недостаточным напол­нением кожных сосудов кровью (спазм сосудов кожи различного происхождения, скопление кро­ви в расширенных сосудах брюшной полости при коллапсе, анемия). При некоторых формах ане­мии бледная окраска кожи принимает характерный оттенок: желтушный - при анемии Аддисона- Бирмера, зеленоватый — при хлорозе (особая форма железо-дефицитной анемии у девушек), зем­листый - при раковом малокровии, пепельный или коричневый - при малярии и цвет «кофе с мо­локом» - при подостром бактериальном (септическом) эндокардите. Причинами бледной окраски кожи являются также ее малая прозрачность и значительная толщина; при этих условиях «кажу­щееся малокровие» может быть и у вполне здоровых людей.

 

Красная окраска кожи может иметь преходящий характер при лихорадочных состояниях, перегревании тела и постоянный — у лиц, длительно подвергающихся воздействиям как высокой, так и низкой внешней температуры, а также после длительного пребывания под открытыми сол­нечными лучами (так называемый красный загар). Постоянная красная окраска кожи наблюдается у больных эритремией. Синюшная окраска кожи (цианоз) обусловлена гипоксией при недоста­точности кровообращения (рис. 4), хронических заболеваниях легких и др. Различных оттенков желтушная окраска кожи и слизистых оболочек связана с нарушением выделения печенью били­рубина или с повышенным гемолизом эритроцитов (гемолитическая анемия). Темно-бурая или ко­ричневая окраска кожи наблюдается при недостаточности функции надпочечников. Резкое усиле­ние пигментации сосков и околососковых кружков у женщин, появление пигментных пятен на лице, пигментация белой линии живота наблюдаются при беременности. При нарушениях правил техники безопасности при работе с соединениями серебра, а также при длительном применении препаратов серебра с лечебной целью появляется серая окраска кожи на открытых частях тела — аргироз. Иногда обнаруживаются очаги депигментации (vitiligo).

Эластичность кожи, ее тургор определяют взятием кожи (обычно брюшной стенки или раз- гибательной поверхности руки) в складку двумя пальцами. При нормальном состоянии кожи складка после снятия пальцев быстро исчезает, при пониженном тургоре долго не расправляется. Морщинистость кожи вследствие выраженной потери ею эластичности наблюдается в старче­ском возрасте, при длительных изнуряющих заболеваниях и обильной потере организмом жидко­сти.

Влажность кожи, обильное потоотделение наблюдаются при снижении температуры у ли­хорадящих больных, а также при таких заболеваниях, как туберкулез, диффузный тиреотоксиче- ский зоб, малярия, гнойные процессы и др. Сухость кожи может быть обусловлена большой по­терей организмом жидкости, например при поносах, длительной рвоте (токсикоз беременных, ор­ганический стеноз привратника). Кожные сыпн разнообразны по форме, величине, цвету, стойкости, распространению. Они имеют большое диагностическое значение при ряде инфекционных болезней (корь, краснуха, вет­ряная оспа, тифы и др.).

Розеола — пятнистая сыпь диаметром 2—3 мм, исчезающая при надавливании, обусловле­на местным расширением сосудов. Она является характерным симптомом при брюшном тифе, па- ратифах, сыпном тифе, сифилисе.

Кожные высыпания при эритеме.

Эритема (рис. 5) — слегка возвышающийся гиперемированный участок, резко отграничен­ный от нормальных участков кожи. Эритема появляется у лиц с повышенной чувствительностью к некоторым пищевым продуктам (земляника, яйца, раки и др.) или после приема лекарственных препаратов (хинин, никотиновая кислота и др.), после облучения кварцевой лампой, а также при ряде инфекций, например роже, бруцеллезе, сифилисе и т. д.

Волдырная сыпь, или крапивница (urticaria), появляется на коже в виде круглых или оваль­ных, сильно зудящих и слегка возвышающихся четко отграниченных бесполосных образований, напоминающих таковые при ожоге крапивой. Представляет собой проявления аллергии.

Герпетическая сыпь (herpes) — пузырьки диаметром 0,5—1,0 см. В них содержится про­зрачная, позднее мутнеющая жидкость. Через несколько дней на месте лопнувших пузырьков остаются засыхающие корочки. Эта сыпь располагается чаще всего на губах (herpes labialis) и у крыльев носа (herpes nasalis). Значительно реже она располагается на подбородке, лбу, щеках, ушах. Герпетическая сыпь встречается при гриппе и некоторых вирусных гриппоподобных забо­леваниях, крупозном воспалении легких, малярии.

Пурпура — кожные кровоизлияния (рис. 6), обусловленные нарушениями свертываемости крови или проницаемости капилляров, наблюдается при тромбоцитопенической пурпуре (болезнь Верльгофа), гемофилии, цинге, капилляротоксикозе, длительной механической желтухе и др. Ве­личина кровоизлияний весьма разнообразна: от мелких точечных кровоизлияний (петехии) до крупных гематом. Самые различные кожные высыпания появляются при аллергических реакциях организма.

Папула (от лат. papula — узелок) — морфологический элемент кожной сыпи, представляю­щий собой бесполостное образование, возвышающееся над уровнем кожи. Наблюдается при ал­лергических и некоторых других заболеваниях.

Буллезная сыпь (от лат. bulla — пузырь) — пузырчатые высыпания на коже. Нередко яв­ляется проявлением аллергической реакции.

Ливедо (от лат. livedo — синяк, кровоподтек) — патологическое состояние кожи, характе­ризующееся синевато-фиолетовой окраской за счет сетчатого или древовидного рисунка сосудов при пассивной гиперемии. Иногда имеет мрамороподобный вид — «мраморная кожа». Наблюда­ется на участках кожи, подвергающихся систематическому согреванию (например, грелкой) или воздействию низкой температуры. Может быть одним из проявлений системной красной вол­чанки, туберкулеза кожи.

 

Пурпура.Диагностическое значение может иметь исследование дермографизма, например, при забо­леваниях вегетативной нервной системы. Он проявляется изменением окраски кожи при ее меха­ническом штриховом раздражении. В случае так называемого белого местного дермографизма на коже появляются белые полосы вследствие спазма капилляров, в случае красного дермографизма — розовые или красные полосы из-за расширения капилляров: возвышенный красный дермогра­физм свидетельствует также о повышенной проницаемости капилляров.

Диагностическое значение имеют шелушение кожи, которое наблюдается при истощающих заболеваниях, многих кожных болезнях, а также кожные рубцы, например на животе и бедрах по­сле беременности (striae gravidarum), при болезни Иценко — Кушинга и больших отеках. Втяну­тые, спаянные с подлежащими тканями рубцы звездчатой формы типичны для сифилитических поражений. Послеоперационные рубцы свидетельствуют о перенесенных операциях. При цирро­зах печени нередко выявляются своеобразные телеангиэктазии — «сосудистые звездочки», являю­щиеся одним из характерных признаков данного заболевания.

Нарушение роста волос часто наблюдается при эндокринных заболеваниях. Чрезмерное оволосение всего тела (гирсутизм, гипертрихоз) может быть врожденным, но чаще наблюдается при опухолях коры надпочечников (синдром Иценко — Кушинга), половых желез. Уменьшение роста волос наблюдается при микседеме, циррозах печени, евнухоидизме и инфантилизме. Воло­сы поражаются также при некоторых кожных заболеваниях.

Повышенная ломкость ногтей наблюдается при микседеме, анемиях, гиповитаминозах; по­ражение возможно при некоторых грибковых кожных заболеваниях. Широкие утолщенные плот­ные ногти встречаются при акромегалии. При бронхоэктатической болезни, врожденных пороках сердца и некоторых других заболеваниях ногти закругляются, приобретая вид часовых стекол.

Развитие подкожного жирового слоя может быть нормальным и в различной степени повы­шенным или пониженным. Жировой слой может распределяться равномерно или его отложение происходит лишь в определенных областях. О толщине подкожного жирового слоя можно судить путем пальпации. Чрезмерное развитие подкожного жирового слоя — ожирение (adipositas) может быть вызвано как экзогенными (избыточное питание, малоподвижный образ жизни, алкоголизм и т. д.), так и эндогенными (нарушение функций эндокринных желез — половых, щитовидной, ги­пофиза) причинами (рис. 7). Недостаточное развитие подкожного жирового слоя бывает обуслов­лено конституциональными особенностями организма (астенический тип), недоеданием, наруше­нием функции пищеварительных органов. Крайняя степень исхудания носит название кахексии. Она наблюдается при длительных интоксикациях, хронических инфекциях (туберкулез и др.), зло­качественных новообразованиях гипофиза, щитовидной и поджелудочной желез, а также при ряде психических заболеваний. Определение массы тела больного дополняет представление о его упи­танности и позволяет объективно проследить ее динамику в процессе лечения ожирения или исто­щения.

 

Ожрение

Отеки могут быть обусловлены выходом жидкости из сосудистого русла через стенки капилляров и скоплением ее в тканях. Скопившаяся жидкость может быть застойного (транссудат) либо воспалительного (экссудат) происхождения.

Местный отек зависит от местного расстройства крово- и лимфообращения и наблюдается при закупорке вены тромбом, сдавлении ее опухолью или увеличенным лимфатическим узлом.

Общий отек, связанный с заболеванием сердца, почек и других органов, характеризуется распространением по всему телу (анасарка) либо локализацией на симметричных, ограниченных местах с обеих сторон тела. Необходимо учитывать влияние возможного длительного положения больного на одном боку, При распространенных и значительных отеках транссудат может накап­ливаться и в полостях тела: в брюшной (асцит — ascitis), плевральной (гидроторакс - hydrothorax) и в полости перикарда (гидроперикард — hydropericardium). При осмотре кожа над отечным участком кажется припухшей, лоснящейся. Растянутая и напряженная кожа при отеке кажется прозрачной, что ярко проявляется при рыхлой и подкожной клетчатке (на веках, мошонке). Поми­мо осмотра, отек выявляют путем надавливания пальцем на кожу, покрывающую костные образо­вания (в области внутренней поверхности голени, а также лодыжек, поясницы и др.): при наличии отека после отнятия пальца остается ямка, исчезающая через 1—2 мин. Механизм возникновения и методы выявления отеков будут изложены в специальных главах учебника.

Осмотр и пальпация лимфатических узлов, мышечной системы, суставов, конечностей.

Осмотр лимфатических узлов. Лимфатические узлы в норме не видны и не прощупывают­ся. В зависимости от характера патологического процесса величина их колеблется от горошины до яблока. Для суждения о состоянии лимфатической системы, помимо осмотра, необходимо приме­нять и метод пальпации. Следует обратить внимание на величину лимфатических узлов, их бо­лезненность, подвижность, консистенцию, спаянность с кожей. Чаще всего увеличиваются подче­люстные, шейные, надключичные, подмышечные и паховые узлы. При наличии воспалительных процессов в полости рта обнаруживаются увеличенные подчелюстные лимфатические узлы. Хро­ническое увеличение шейных лимфатических улов может быть связано с развитием в них ту­беркулезного процесса (характерным признаком служит появление в узлах гнойников с последую­щим образованием свищей и неподвижных рубцов), лимфогранулематоза.

Рак желудка и реже рак кишечника могут метастазировать в лимфатические узлы шеи слева (так называемый вирховский метастаз). Увеличение подмышечных лимфатических узлов иногда обнаруживается при раке молочной железы. При наличии метастазов в лимфатические узлы они плотные, поверхность их неровная, пальпация безболезненная. Болезненность при пальпации лим­фатического узла и покраснение кожных покровов над ними свидетельствуют о наличии в них воспалительного процесса. Системное увеличение лимфатических узлов наблюдается при лимфо- лейкозе, лимфогранулематозе, лимфосаркоматозе. При лимфолейкозе и лимфогранулематозе узлы спаиваются между собой и не нагнаиваются. В целях диагностики в неясных случаях прибегают к пункции или биопсии лимфатического узла.

Осмотр мышечной системы. Определяют степень ее развития, которая зависит от харак­тера работы пациента, занятий спортом и т. д. Имеют диагностическое значение местная атрофия мускулатуры, в особенности конечностей, выявляемая с помощью измерения их окружности и сравнения с таковыми же данными симметричного места второй конечности. Диагностическую роль играет также определение мышечной силы и выявление расстройств функции мышц (судоро­ги). Они могут наблюдаться во время беременности, при заболеваниях почек (эклампсия), печени (печеночная недостаточность), поражениях центральной нервной системы (менингит), столбняке, холере и др.

Обращают внимание на различного рода дефекты, искривления, выбухания и прочие де­формации костей черепа, грудной клетки, позвоночника и конечностей. Однако во многих случаях выявить деформации костей можно только при ощупывании. При акромегалии происходит чрез­мерное разрастание периферических костей конечностей (пальцы рук, ног), скуловых костей, ниж­ней челюсти и др. Рахитические изменения выявляются в виде так называемой куриной груди, ра­хитических четок — утолщений у места перехода ребер в реберные хрящи, искривления нижних конечностей и др. Туберкулезные поражения в форме так называемого гематогенного остеомиели­та локализуются главным образом в эпифизе костей с образованием свищевых ходов, через кото­рые периодически выделяется гной. Множественные поражения плоских костей скелета, в том числе черепа, обнаруживаемые на рентгенограммах в виде округлых просветлений (дефекты в костной ткани), типичны для миеломной болезни. Заболевания позвоночника приводят к его де­формации и изменениям формы грудной клетки. Значительные деформации позвоночника (кифоз, сколиоз) могут отрицательно влиять на функции органов грудной клетки (сердце, легкие).

Осмотр суставов. Обращают внимание на их конфигурацию, ограниченность и болезнен­ность в состояниях активного и пассивного движения, отечность, гиперемию близлежащих тканей. Множественные поражения главным образом крупных суставов характерны для обострения рев­матизма. Ревматоидный артрит поражает в первую очередь мелкие суставы кистей рук с последу­ющей их деформацией. Обменные полиартриты, например при подагре, характеризуются утолще­нием оснований концевых и головок средних фаланг пальцев рук и ног (геберденовы узлы). Моно­артрит (поражение одного сустава) чаще возникает при туберкулезе и гонорее.

Осмотр конечностей. Позволяет обнаружить варикозное расширение вен, отечность, изме­нения кожных покровов, мышц, дрожание конечностей, де­формацию, припухлость и гиперемию в области суставов, язвы, рубцы. Заболевания центральной (опухоль, кровоизлия­ния в мозг), а также периферической нервной системы могут повлечь за собой атрофию мышц и паралич.

Важное диагностическое значение имеют пальцы в виде барабанных палочек (рис. 8) — колбовидных утолщений концевых фаланг пальцев рук и ног. Изменяется и форма ног­тей: они напоминают часовые стекла. Наблюдается данный симптом при длительно текущих заболеваниях легких (хрони­ческие нагноительные процессы), сердца (подострый бактери­альный или септический эндокардит, врожденный порок серд­ца), печени (цирроз). Периодически наступающий спазм сосу­дов конечностей приводит к появлению симптома «мертвого пальца» — временного резкого побледнения пальцев рук и ног; он наблюдается при болезни Рейно; длительный спазм может привести к гангрене пальцев.

При осмотре ног следует обратить внимание на форму стоп (плоскостопие). Саблевидные голени наблюдаются при паличеш. рахите, иногда при сифилисе. Неравномерное утолщение костей голени указывает на периостит, который иногда может иметь сифилитическую этиологию.

 

9. Перкуссия как метод исследования. История развития метода. Роль Ауэнбруггера в развитии метода, внедрение его в клиническую практику Корвизаром. Развитие метода отечественными исследователями. Общие правила и техника перкуссии. Физическая характеристика перкуторных тонов (ясный, тупой, тимпанический).

Перкуссия (от лат. percussio — выстукивание) — метод исследования внутренних органов, основанный на постукивании по поверхности тела обследуемого с оценкой характера возникаю­щих при этом звуков.

Леопольд Ауэнбруггер предложил этот метод, а Корвизар(врач Наполеона) перевел его сочинения про определение заболевания органов грудной клетки или что-то типа того, на французский язык и после преобрел (метод) всеобщую известность.
Из отечественных вклад в развитие этого метода внесли – Сокольский и Яновский

Правила перкуссии. Перкуссия должна проводиться по определенным правилам с соблю­дением следующих условий.

Положение больного должно быть удобным, ненапряженным. Лучше всего вести перкус­сию в положении больного стоя или сидя; лишь у тяжелобольных перкуссию производят в поло­жении лежа. При перкуссии сзади надо посадить больного на табурет или стул лицом к его спин­ке, голова больного должна быть несколько наклонена вперед, руки положены на колени; в этом случае достигается наибольшее расслабление мышц, что облегчает перкуссию.

В помещении должно быть тепло и тихо. Руки врача должны быть теплыми.

Врач должен занимать удобное по отношению к исследуемому положение.

Средний палец левой руки врача при обычно проводимой пальце-пальцевой перкуссии плотно на всем протяжении прижимается к перкутируемой поверхности; в последнем случае со­седние пальцы должны быть несколько расставлены в стороны и также плотно прижаты к коже для ограничения распространения колебаний, возникающих при перкуссии.

Удар наносят только движением кисти в лучезапястном суставе перпендикулярно поверх­ности тела больного. Он должен быть коротким и отрывистым. Перкуторные удары нужно нано­сить с одной и той же силой, т. е. они должны быть равномерными. Сила удара в каждом случае перкуссии определяется ее задачами.

При топографической перкуссии палец-плессиметр нужно устанавливать параллельно предполагаемой границе органа. Перкуссию ведут от органа, дающего более громкий звук; в связи с физиологическими особенностями звукового восприятия в этом случае легче определить грани­цу изменения звука. Отметку границы делают по краю пальца, обращенному к зоне более ясного звука.

Сравнительную перкуссию следует проводить на строго симметричных участках тела (например, грудной клетки) больного.

Громкий (ясный) звук при перкуссии у здоровых людей определяется над той частью груд­ной клетки и живота, где находятся органы, содержащие воздух или газ (легкие, желудок, кишеч­ник).

Тихий (притупленный, или тупой) звук выслушивается при перкуссии в местах прилегания к грудной или брюшной стенке не содержащих воздуха органов — печени, сердца, селезенки, а также при перкуссии мышц. Это тихий, короткий и высокий звук, напоминающий звук, образую­щийся при постукивании по дереву или бедру (бедренный звук). Получаемый при перкуссии груд­ной клетки нормальный громкий легочный звук может стать тихим, если в легочной ткани умень­шится количество воздуха или если между легкими и грудной клеткой (т. е. в плевральной поло­сти) присутствует жидкость или плотная ткань
Тимпанический звук по своему ха­рактеру напоминает звук, возникающий при ударе по барабану, отсюда и произошло его название (от греч. tympanon — барабан). Это громкий, средней высоты или высокий звук, возникающий при перкуссии над полым органом или полостью, содержащей воздух. Тимпанический звук отличается от нетимпа-нического более правильными периодическими колебаниями; таким образом, по свое­му характеру он приближается к тону

10. Аускультация как метод исследования больного. История развития метода. Роль Лаэннека. Значение отечественных ученых в развитии метода. Правила и техника аускультации.

Аускультация (от лат. auscultatio — выслушивание) — метод исследования внутренних ор­ганов, основанный на выслушивании звуковых явлений, связанных с их деятельностью. Аускультация осуществляется путем прикладывания к поверхности тела человека уха или инстру­мента для выслушивания, в связи с чем различают аускультацию прямую (непосредственную) и непрямую (опосредованную). Аускультация была разработана французским врачом Рене Теоффил Гиацинтом Лаэннеком в 1816 г., а описана и введена им во врачебную практику в 1819 г. Он же изобрел первый сте­тоскоп. Лаэннек обосновал клиническую ценность аускультации, описал и дал обозначения почти всех аускультативных феноменов (везикулярное, бронхиальное дыхание, крепитация, шумы). Благодаря исследованиям Лаэннека аускультация вскоре стала важнейшим методом диагностики болезней легких и сердца и получила быстрое признание во многих странах, в том числе в России.

В 1824 г. появились первые работы отечественных авторов, посвященные этому методу. Большое внимание развитию и внедрению аускультации уделял П. Чаруковский. Развитие аускультации в дальнейшем связано с усовершенствованием стетоскопа (П. Пиорри, Ф. Г. Яновский и др.), изобретением бинаурального стетоскопа (Н. Ф. Филатов и др.), фонендоскопа и изучением физических основ аускультации (И. Шкода, А. А. Остроумов, В. П. Образцов и др.).

Правила аускультации. Аускультация должна проводиться по определенным правилам с соблюдением следующих условий. В помещении должно быть тихо, чтобы никакие посторонние шумы не заглушали выслушиваемых врачом звуков, и достаточно тепло, чтобы больной мог нахо­диться без рубашки. Во время аускультации больной либо стоит, либо сидит на стуле или в посте­ли — в зависимости от того, какое его положение оптимально для исследования. Тяжелобольных выслушивают в положении лежа на постели; если проводится аускультация легких, то, выслушав одну половину грудной клетки, больного осторожно поворачивают на другой бок и продолжают аускультацию. Следует избегать выслушивания над поверхностью кожи, имеющей волосы, так как трение о них раструба или мембраны фонендоскопа создает дополнительные звуки, затрудняющие анализ звуковых явлений. Во время выслушивания стетоскоп нужно плотно всей окружностью прижать к коже больного. Следует, однако, избегать слишком большого давления, иначе произой­дет ослабление вибрации ткани в зоне прилегания стетоскопа, вследствие чего станут тише и вы­слушиваемые звуки. Врач должен плотно удерживать стетоскоп двумя пальцами. Во время иссле­дования в соответствии с поставленной задачей он меняет положение больного (например, в поло­жении больного сидя или стоя лучше выслушивается диастолический шум аортальной недоста­точности, а диастолический шум митрального стеноза — если больной лежит, особенно на левом боку). Необходимо также регулировать дыхание больного, а в некоторых случаях ему предлагают покашлять (например, после выделения мокроты выслушиваемые ранее в легких хрипы могут ис­чезнуть или изменить свой характер).

В настоящее время медицинская промышленность выпускает разнообразные стетоскопы и фонендоскопы, которые в большинстве своем различаются только по внешнему виду. Однако одно из основных правил аускультации требует, чтобы врач всегда пользовался тем аппаратом, к которому он привык. Опытные врачи знают: если случайно для аускультации приходится восполь­зоваться чужим стетоскопом, то значительно труднее провести качественный анализ выслушивае­мых звуков. Последнее требование подчеркивает необходимость достаточных теоретических зна­ний у врача, чтобы он мог правильно трактовать выслушиваемые звуки, и постоянной тренировки, приобретения навыка выслушивания. Только в этом случае аускультация как метод исследования раскрывает перед врачом все свои возможности.