2018-02-13
165
С повышением тонуса вагуса связывают и затруднение атриовентрикулярной проводимости (отрицательное дромотропное действие).
Повышение автоматизма волокон Пуркинье объясняют снижением концентрации К+ в цитоплазме кардиомиоцитов. При этом ускоряется течение медленной диастолической деполяризации, которая обусловлена входом Na+, но протекает медленно в связи с выходом из клетки К+;
При сердечной недостаточности сердечные гликозиды усиливают сокращения сердца и делают их более редкими (устраняют тахикардию). Ударный и минутный выброс сердца при этом увеличиваются; улучшается кровоснабжение органов и тканей, устраняются отеки.
Дигоксин - применяют в основном при хронической сердечной недостаточности. При тахиаритмической форме мерцательной аритмии дигоксин нормализует сокращения желудочков в связи с угнетением атриовентрикулярной проводимости.
При назначении внутрь препарат действует через 1—2 ч; максимум действия — через 5~8 ч; общая продолжительность действия — 2—4 дня.
|
|
|
Дигитоксин — гликозид наперстянки пурпуровой. Отличается медленным и длительным действием. Препарат назначают внутрь. При повторном систематическом приеме дигитоксина возможна его материальная кумуляция.
Строфантин и коргликон превосходят по активности препараты наперстянки, действуют быстрее и менее продолжительно. Иногда применяются при острой сердечной недостаточности; вводятся внутривенно медленно в растворе глюкозы. При назначении внутрь не эффективны.
Токсическое действие сердечных гликозидов проявляется относительно часто, так как терапевтическая широта препаратов мала. При передозировке сердечных гликозидов возникают экстрасистолы. Сердечные гликозиды затрудняют АВ проводимость и в больших дозах могут вызывать АВ блок.
При передозировке сердечных гликозидов возможны также: тошнота, рвота, диарея, нарушения зрения, беспокойство, психотические реакции.
Кардиотонические средства негликозидной структуры: β -Адреномиметики.
1. Средства, стимулирующие в1-адренорецепторы: дофамин, добутамн.
2. Ингибиторы фосфодиэстеразы: амринон, милринон.
Дофамин (допмин) действует на дофаминовые рецепторы, являясь предшественником НА стимулирует а- и в-адренорецепторы. Оказывает положительное инотропное действие (за счет стимуляции в1-адренорецепторов сердца), которое сочетается с расширением почечных сосудов (возбуждает дофаминовые рецепторы гладких мышц).
Применяется дофамин при кардиогенном шоке.
Побочные эффекты: тахикардия, аритмия, чрезмерное повышение периферического сопротивления сосудов и работы сердца.
|
|
|
Более избирательно действует добутамин, являющийся в1-адреномиметиком. Он характеризуется выраженной кардиотонической активностью.
Применяют добутамин для непродолжительной стимуляции сердца при его декомпенсации.
Добутамин может вызывать тахикардию, аритмию, гипертензию. Вводят в/в путем инфузии.
Амринон - повышает сократительную активность миокарда и вызывает вазодилатацию. Потребность сердца в кислороде он не увеличивает, на ритм сердечной деятельности и артериальное давление в терапевтических дозах существенно не влияет.
Механизм положительного инотропного действия: повышение содержания свобод ных ионов кальция и цАМФ в клетках миокарда.
Применяют: при сердечной недостаточности, не поддающейся обычной терапии сердечными гликозидами.
Побочные эффекты (тромбоцитопению, тошноту, рвоту, желтуху, гипотензию и др.),
Аналогичным по структуре и действию является препарат милринон. Он активнее амринона, не вызывает тромбоцитопению.
№ 55 Противоаритмическне средства.
|
|
|
|
|
|
Противоаритмические средства — лекарственные средства, применяемые при нарушениях ритма (аритмиях) сокращений сердца: экстрасистолии, тахиаритмиях (синусовая тахикардия, пароксизмальная тахикардия, мерцательная аритмия, трепетание), брадиаритмиях и блокадах сердца.
I. Средства, преимущественно блокирующие ионные каналы кардиомиоцитов (проводящей системы сердца и сократительного миокарда)
1. Средства, блокирующие натриевые каналы (мембраностабилизируюшие средства; группа I)
Подгруппа IA (хинидин и хинидиноподобные средства):
Хинидина сульфат; Дизопирамид; Новокаинамид; Аймалин
Подгруппа IB: Лидокаин; Дифенин
Подгруппа 1С: Флекаинид; Пропафенон; Этмозин; Этацизин
2. Средства, блокирующие кальциевые каналы L-типа (группа IV):
Верапамил; Дилтиазем
3. Средства, блокирующие калиевые каналы (средства, увеличивающие продолжительность реполяризании и соответственно потенциала действия; группа III): Амиодарон; Орнид; Соталол
II. Средства, влияющие преимущественно на рецепторы эфферентной иннервации сердца
Средства, ослабляющие адренергические влияния (группа II )
в-Адреноблокаторы – А наприлин
Средства, усиливающие адренергические влияния
в –Адреномиметики - Изадрин
Симпатомиметики - Эфедрина гидрохлорид
Средства, ослабляющие холинергические влияния:
М-холиноблокаторы - Атропина сульфат
III. Разные средства, обладающие противоаритмической активностью
Препараты калия и магния; Сердечные гликозиды; Аденозин
Хинидин, новокаинамид, этмозин, этацизин и аймалин используют только в качестве противоаритмических средств. Калия хлорид назначают при всех случаях гипокалиемии, но в основном при нарушениях сердечного ритма. Лидокаин, анаприлин, препараты сердечных гликозидов применяются при лечении сердечной недостаточности.
По применению:
А. Средства, применяемые при тахиаритмиях и экстрасистолии: б локаторы Na каналов, блокаторы К каналов, блокаторы Саканалов. В-Адреноблокаторы, Сердечные гликозиды, Аденозин; Препараты калия и магния
Б. Средства, применяемые при брадиаритмиях и нарушении проводимости
М-холиноблокаторы; в-адреномиметики.
| № 56 Блокаторы натриевых каналов. Блокаторы натриевых каналов делят на 3 подгруппы: IA — хинидин, прокаинамид, дизопирамид, IB — лидокаин, мексилетин, фенитоин, 1С - флекаинид, пропафенон. Препараты подгруппы IA - хинидин, прокаинамид, дизопирамид. Хинидин — правовращающий изомер хинина. Действуя на кардиомиоциты, хинидин блокирует натриевые каналы и поэтому замедляет процессы деполяризации. Бокирует калиевые каналы и поэтому замедляет реполяризацию. Хинидин расширяет периферические кровеносные сосуды (а-адреноблокирующее действие). В связи с уменьшением сердечного выброса и снижением общего периферического сопротивления сосудов хинидин снижает артериальное давление. Назначают: при аритмиях, связанных с нарушеним автоматизма и проводимости. Побочные эффекты: снижение силы сокращений сердца, снижение АД, головокружение, нарушение АВ проводимости, тошнота, рвота, диарея, тромбоцитопения, аллергические реакции. Новокаинамид: сходен с хинидином. Сократимость миокарда снижает в менбшей степени, менее выраженная ваголитическая активность, уменьшает симпатические влияния на сердце. а-Адреноблокиру-юшим эффектом не обладает. Аналогично хинидину может вызывать выраженное нарушение проводимости. АД при назначении внутрь снижает в меньшей степени, чем хинидин. Может быть причиной тошноты, рвоты, диареи, судорог. Хинидин и новокаинамид противопоказаны при АВ блоке. Выраженное противоаритмическое действие оказывает дизопирамид. Действует аналогично хинидину на все отделы сократительного миокарда и проводящей системы. Применяют препарат чаше при желудочковых аритмиях. Он существенно снижает сократительную активность миокарда. Побочные эффекты: сухость слизистой оболочки ротовой полости, глаз, нарушению аккомодации, задержке мочеотделения, тошнота, рвота. Аймалин - изменяет основные функциональные параметры сердца подобно хинидину, однако сократимость миокарда уменьшает незначительно. Системное АД снижает несущественно, может улучшать коронарное кровообращение. Применяют: при экстрасистолах, пароксизмальной мерцательной аритмии предсердий. Препараты подгруппы 1В: лидокаин, мексилетин, дифенин. Лидокаин: при резорбтивном действии оказывает угнетающее влияние на втоматизм (подавление эктопических очагов возбуждения), сократимость миокарда –снижает незначительно. Показание: желудочковые аритмии. Мексилетин: производное лидокаина, стойкое соединение, эффективное при энтеральном введении. Применяется при желудочковой экстрасистолии. Дифенин: противоэпилептическое средство, противоаритмическая активность. Препарат уменьшает скорость диастолической деполяризации волокон Пуркинье. Практически не влияет на проводимость. Сходен с хинидином только по способности подавлять автоматизм. На сократительную активность миокарда и АД выраженного эффекта не оказывает. Применение: при тахиаритмиях, вызванных передозировкой сердечных гликозидов. Устраняет нарушения ритма благодаря подавлению автоматизма. При желудочковых аритмиях. Побочные эффекты: при в/в — аритмии, гипотензия. Препараты подгруппы 1С включают флекаинид, пропафенон. Препараты смешанного типа действия этмозин (IC/IB/IA) и этацизин (IC/IV) - при желудочковых тахиаритмиях. Флекаинида ацетат вызывает выраженное угнетение проводимости. Это проявляется в снижении скорости быстрой деполяризации. Понижается проводимость в АВ узле, пучке Гиса, волокнах Пуркинье и желудочках сердца. Применяют: при желудочковых аритмиях. Побочные эффекты: головокружение, нарушения зрения, головная боль. Пропафенон - блокирование натриевых каналов, в-адреноблокирующий эффект и маловыраженное угнетающее влияние на кальциевые каналы. Угнетает автоматизм синоатриального и эктопических узлов. Снижает проводимость в АВ узле, предсердиях, желудочках. Применяют: в основном при желудочковых аритмиях в случае неэффективности других препаратов. Побочные эффекты: тошнота, рвота, запор, бронхоспазм, слабость, утомляемость. Производные фенотиазина: этмозин и этацизин. Этмозин сочетает в себе характеристики всех 3 подгрупп блокаторов натриевых каналов (1С. IB, IA). Этацизин блокирует не только натриевые, но и кальциевые каналы (1С, IV). Этмозин угнетает проводимость в предсердно-желудочковом узле, пучке Гиса и волокнах Пуркинье. Мало влияет на автоматизм синусного узла. АД и ЧСС незначительно повышает. Применение: при желудочковых и наджелудочковых аритмиях. | № 57 Блокаторы калиевых каналов. Амиодарон (кордарон) - обладает противоаритмической активностью. Эффективен также при лечении коронарной недостаточности. Противоаритмическое его действие развивается медленно. При длительном применении амиодарон вызывает увеличение продолжительности потенциала действия и эффективного рефрактерного периода предсердий, предсердно-желудочкового узла и желудочков. Основой противоаритмической активности является снижение автоматизма, проводимости и возбудимости синусно-предсердного и предсердно-желудочкового узлов. Механизм увеличения продолжительности потенциала действия связан с блоком калиевых каналов (снижается выведение ионов калия из кардиомиоцитов). Блокирует натриевые каналы, а также вызывает неконкурентный блок в-адренорецепторов и в небольшой степени кальциевых каналов. Положительное влияние при стенокардии связано с уменьшением потребности миокарда в кислороде. Амиодарон снижает адренергические влияния на сердце и коронарные сосуды. Урежает ЧСС и снижает АД. Несколько улучшает коронарное кровообращение, уменьшая сопротивление коронарных сосудов. Применяют при суправентрикулярных и желудочковых аритмиях, при стенокардии. Побочные эффекты: диспепсические явления, чрезмерная брадикардия, предсердно-желудочковый блок, обратимое отложение микрокристаллов препарата в роговице, пигментация, дисфункция щитовидной железы. Симпатолитик орнид - используемый в качестве противоаритмическою средства. Он вызывает увеличение продолжительности потенциала действия и эффективного рефрактерного периода в волокнах Пуркинье и мышце желудочков. Уменьшает частоту синусного ритма. Угнетает проводимость в предсердно-желудочковом узле. Сократимость миокарда не изменяет. Применяется при желудочковых аритмиях. Нежелательные эффекты - гипотензия, в том числе ортостатическая, тошнота, рвота. Соталол: L-соталол обладает неизбирательной В-адреноблокирующей активностью, a d-соталол является блокатором калиевых каналов. Про-тивоаритмическое средство смешанного типа действия. Блокируя калиевые каналы и В1,в2-адренорецепторы, он пролонгирует процесс реполяризации, угнетает автоматизм синоатриального узла, снижает проводимость и увеличивает рефрактерный период в атриовентрикулярном узле. Уменьшает частоту сердечных сокращений. Характеризуется высокой противоаритмической эффективностью. Применяется при желудочковых и наджелудочковых аритмиях. Побочные эффекты: аритмогенность препарата. Отмечаются также синусная брадикардия, утомляемость, диспноэ, снижение сократительной активности миокарда. Дофетилид (тикозин) - обладает избирательным и выраженным блокирующим влиянием на калиевые каналы сердца. На натриевые и кальциевые каналы, а и в-адренорецепторы не действует. Пролонгирует эффективный рефрактерный период, удлиняет реполяризацию и соответственно увеличивает продолжительность вызванных потенциалов действия. Проводимость импульсов по желудочкам не изменяет. Оказывает небольшое отрицательное хронотропное действие. Не снижает сократительную активность миокарда. Применяется: при суправентрикулярных аритмиях (мерцаниях, трепетаниях предсердий). Основной недостаток препарата — возможность развития выраженных желудочковых тахиаритмий. Возможны также нарушение проводимости, брадикардия. Из некардиальных побочных эффектов отмечаются головная боль, головокружение, боли в области грудной клетки. Нибентан - активный блокатор калиевых каналов, применяемый для купирования пароксизмов суправентрикулярных аритмий (тахикардии, мерцаний и трепетаний предсердий). Обладает высокой аритмогенностью. | № 58 Блокаторы кальциевых каналов. Блокаторы кальциевых каналов L-типа подразделяют на следующие группы: дифенилалкиламины ( верапамил); бензотиазепины (дилтиазем); дигидропиридины (нифедипин, никардипин, нимодипин, амлодипин); дифенилпиперазины ( циннаризин. флунаризин). К числу блокаторов кальциевых каналов, обладающих выраженной противоаритмической активностью (группа IV) относятся верапамил, дилтиазем. Они эффективны также при коронарной недостаточности, а дилтиазем — и при артериальной гипертензии. Основное действие блокаторов кальциевых каналов проявляется в угнетении входящего медленного кальциевого тока, обусловленном преимущественно блоком потенциалзависимых кальциевых каналов. Последние открываются при деполяризации клеточной мембраны. Кальциевые каналы, регулируемые рецепторами, блокируются в меньшей степени. В итоге происходят угнетение проводимости и увеличение эффективного рефрактерного периода в предсердно-желудочковом узле. Благодаря этому эффекту блокаторы кальциевых каналов препятствуют поступлению к желудочкам сердца стимулов чрезмерно высоких частот, что нормализует их деятельность. Подавляют автоматизм синусно-предсердного узла, снижая скорость диастолической деполяризации Снижается сократимость миокарда и расширение коронарных сосудов. Верапамил. Применяют при суправентрикулярных аритмиях и стенокардии.. Побочные эффекты: гипотензия, усиление сердечной недостаточности, АВ блокада, тошнота, рвота, головокружение, аллергические реакции). К блокаторам кальциевых каналов, обладающим противоаритмической активностью, относится дилтиазем. Он хорошо всасывается из пищеварительного тракта. Действие его при энтеральном введении развивается примерно через 30 мин. Побочные эффекты: головная боль, головокружение, учащенное сердцебиение, тахикардия, слабость, мышечные спазмы, отеки. | |
№ 59 Средства, применяемые при недостаточности коронарного кровообращения.
1. Средства, применяемые при лечении стенокардии (антиангинальные средства):
Понравилась статья? Добавь ее в закладку (CTRL+D) и не забудь поделиться с друзьями:
 Сейчас читают про:
  5636 5610 | |||||
