2018-02-13
278
При астеническом синдроме ослабляется или вовсе утрачивается способность к продолжительному физическому и умственному напряжению. Характерны аффективная лабильность с преобладанием пониженного настроения и слезливости, раздражительная слабость, сочетающая в себе повышенную возбудимость и быстро наступающее бессилие, а также гиперестезия (повышенная чувствительность к яркому свету, громким звукам, резким запахам, прикосновению или их непереносимость). Часты головные боли, расстройства сна в виде постоянной сонливости или упорной бессонницы, разнообразные вегетативные нарушения. Также типично изменение самочувствия в зависимости от падения барометрического давления, жары или иных климатических факторов: усиливаются утомляемость, раздражительная слабость, гиперестезия (Снежневский А. В., 1985).
Астения — чрезмерное расходование сил в результате повышенной реактивности и замедленное их восстановление. При астеническом состоянии преобладает раздражительный процесс вследствие ослабления тормозного на первом этапе, нарастает ослабление процесса возбуждения на последующем и, наконец, наблюдается запредельное торможение в крайне тяжелых случаях (Иванов-Смоленский А. Г., 1952.).
Астенический синдром, как правило, развивается исподволь. Первыми его проявлениями часто бывают повышенная утомляемость и раздражительность наряду с постоянным стремлением к деятельности даже в обстановке, благоприятной для отдыха (так называемая усталость, не ищущая покоя). В тяжелых случаях этот синдром может сопровождаться аспонтанностью, пассивностью, апатией. Астенический синдром необходимо отличать от нерезко выраженных депрессивных состояний, проявляющихся не столько пониженным настроением и витальностью аффекта, сколько субъективным ощущением слабости, вялости, безразличия к окружающему, недомогания (Снежневский А. В., 1985).
При определенных различиях в определениях имеются общие клинические признаки, которые дают основания для введения понятий «астения», «астенический синдром», «астеническое состояние». Эти симптомы относятся в первую очередь к психическому состоянию больного, однако неизменно касаются и соматической, в том числе неврологической (по преимуществу вегетативной) сферы. Наиболее типичными, постоянными являются четыре симптома.
1. Раздражительность. В зависимости от формы и стадии болезни она может проявляться в гневливости, взрывчатости, повышенной возбудимости, ворчливой обидчивости, придирчивости или недовольной брюзгливости. Суетливая тревожность, раздражительное недовольство собой и окружающими, непоседливость наблюдаются при астении атеросклеротической этиологии. Внутренняя тревога, беспокойная деятельность, «неумение отдыхать» характерны для раздражительности при неврастении. При некоторых формах астении раздражительность выражается ранимостью, сензитивностыо со слезами и недовольством по явно неадекватным поводам. Раздражительность может быть очень кратковременной, быстро сменяясь слезами, улыбкой или извинениями (проявление обиды и недовольства выздоравливающего- соматического больного). Они могут длиться часами, повторяясь вновь и вновь, или носить почти постоянный характер (при гипертонии и атеросклерозе). В зависимости от этиологии, стадии, формы астении явления раздражительности могут быть резко выражены, определять всю клиническую картину (гиперстеническая стадия неврастении, травматическая церебрасте- ния), тесно сочетаться с другими симптомами астении или отступать на задний план, возникая изредка в нерезкой форме (раздражительность у выздоравливающих после длительных инфекций и интоксикаций). Однако в той или иной степени и в том или ином виде симптом раздражительности присущ каждому астеническому состоянию.
2. Слабость. Как и раздражительность, симптом слабости неоднороден сам по себе и выступает в различных клинических сочетаниях с другими болезненными расстройствами при разных формах астении. У одних больных это почти постоянное, более или менее быстро появляющееся чувство физической и умственной усталости, ограничивающее работоспособность, нередко возникающее еще до начала работы. У других — неспособность к длительному напряжению, быстрая йстощаемость, ведущая к падению качества и количества производимой работы уже через несколько часов после ее начала. Слабость может проявляться:
• в чувстве бессилия, адинамии, неспособности к запоминанию, творчеству, что сопровождается слезами и отчаянием (реконвалесценты после соматических заболеваний), или в чувстве вялости, слабости, затруднении мыішгения, обрывках ассоциаций, отсутствии мыслей, ощущении пустоты в голове, падении активности и интереса к окружающему (астения при шизофрении);
• в сонливости в сочетании с постоянной физической и психической усталостью (астения после перенесенного, энцефалита);
• в беспричинной усталости, вялости с падением психической продуктивности, брадипсихией и сонливостью, доходящей до степени оглушения (астения при грубоорганических заболеваниях мозга);
• в виде повышенной физической и психической истощаемости с резкой потливостью, «игрой сосудов» и общим тремором, особенно часто наступающими после возбуждения или конфликта.
Однако, как бы ни были различны проявления и степень слабости, повышенная истощаемость, утомляемость, субъективное чувство усталости и снижение продуктивности в работе налицо при любой астении.
3. Расстройства сна. И этот симптом патогномоничен, но клинически неоднороден при различных формах и стадиях астении разного происхождения. Неодинаковы и сочетания нарушений сна с другими патологическими проявлениями астении. Так, например, для астении в начальной стадии гипертонической болезни характерно главным образом затруднение засыпания, причем чем сильнее усталость, тем труднее обычно засыпание.
Расстройства сна могут проявляться необыкновенно упорной и длительной бессонницей или сном без «чувства сна», когда больной решительно (и субъективно правдиво) отрицает сообщения персонала, что ночью он спал.
Сон больного неврастенией отличается чуткостью, тревожностью, «прозрачностью», иногда также «отсутствием чувства сна» и всегда отсутствием освеженности после сна. Подобные нарушения сочетаются с характерными колебаниями настроения, самочувствия и работоспособности, со «стягивающими» головными болями и другими психическими и соматическими нарушениями, типичными для этой болезни. Бессонница при неврастении нередко связана с временным подъемом работоспособности ночью.
Расстройства сна могут характеризоваться извращением «формулы» сна (сонливость днем, бессонница ночью), приступами спячки от нескольких минут до более длительных сроков. Подобные расстройства сна сочетаются с типичными психическими, неврологическими и соматическими симптомами болезни (энцефалит), порождающей такую астению.
Сну больного астенией при атеросклерозе сосудов мозга свойственны раннее просыпание с чувством безотчетной тревоги, внутреннего беспокойства, предощущением грядущего несчастья. Подобные нарушения сна сочетаются с падением работоспособности и другими соматическими и психическими изменениями, присущими данному заболеванию.
4. Вегетативные нарушения также являются обязательным симптомом каждого астенического состояния. В зависимости от этиологии заболевания, обусловившего астению, особенностей нервной системы больного и ряда других моментов они могут быть выражены незначительно или, напротив, выступать на первый план. Подчас эти нарушения определяют, особенно в субъективных жалобах и ощущениях больного, картину болезни или остаются, «застревая», после успешного лечения и исчезновения других симптомов астении (затянувшиеся вегетативные нарушения в некоторых случаях астении и др.).
Чаще всего встречаются различные формы сосудистых нарушений.
Г. В. Морозов (1988) считает наиболее частыми нарушениями со стороны сердечно-сосудистой системы колебания артериального давления, тахикардию и лабильность пульса, разнообразные неприятные или просто болевые ощущения в области сердца, легкость побледнения или покраснения кожных покровов, ощущение жара при нормальной температуре тела или, напротив, повышенную зябкость, усиленную потливость — то локальную (ладони, стопы, подмышечные впадины), то относительно генерализованную.
Нередко, по мнению автора, отмечаются и диспепти- ческие расстройства — снижение аппетита, боли в животе, спастические запоры. У мужчин часто снижается потенция.
Почти постоянной жалобой при астении являются головные боли, неоднородные при различных астенических состояниях. Головные боли при неврастении чаще возникают при волнениях, усталости, к концу рабочего дня, они носят стягивающий характер (больные указывают, что на голову точно обруч надет, — «каска неврастеника»). При астении гипертонического происхождения головные боли возникают чаще-ночью и по утрам. Больной встает с тяжелой головной болью, нередко просыпается из-за нее; боли носят «распирающий характер». При травматической церебрастении головные боли нередко постоянны, усиливаются при жаре, колебаниях барометрического давления, аффективных вспышках. Головные боли при сосудистом сифилисе нередко носят «стреляющий» характер. При астении шизофренического генеза можно услышать жалобу не только на боль, но и на то, что «в голове что-то ползает»; «мозги сохнут, раздуваются» и т. п.
Сосудистая неустойчивость проявляется также в колебаниях артериального давления. Повышение артериального давления чаще наступает после волнений, носит кратковременный и нерезко выраженный характер. Лабильность сосудов обусловливает также легкое побледнение или покраснение, особенно при волнениях. Пульс лабилен, обычно учащен. Больные жалуются на неприятные ощущения в области сердца, боли колющего характера и сердцебиение, нередко без учащения пульса. У некоторых больных (например, при травматической астении) возникают сосудистые асимметрии: разные цифры артериального давления на правой и левой плечевой артерии и т. п. По данным Т. С. Истамановой (1958), часто встречаются экстрасистолы и изменения электрокардиограммы, различные в зависимости от состояния высшей нервной деятельности.
ПСИХОАНАЛИЗ
На основах психоаналитической техники, которые Фрейд заложил в пяти коротких работах более 80 лет назад, до сих пор базируется психоаналитическая практика. Никаких признанных значительных изменений в стандартную психоаналитическую технику с тех пор, по существу, внесено не было.
Известно, что Фрейд начинал практиковать с гипноза, а затем применял его в целях обеспечения катарсиса. Загипнотизировав пациента, Фрейд внушал ему, чтобы тот рассказал о происхождении каждого из своих симптомов. Пациент отвечал серией воспоминаний, что обычно сопровождалось бурным аффектом. В конце сеанса Фрейд внушал пациенту, чтобы он забыл все свои воспоминания.
Позднее, примерно с 1892 года, поняв, что возможность погружения пациентов в гипноз небезгранична, Фрейд встал перед выбором: либо отказаться от катарсиса как метода лечения, либо попытаться применять его без участия сомнамбулической стадии гипноза. Опыт вскоре показал, что пациента можно заставить вспомнить многие события из его жизни путем прострго внушения. Фрейд приказывал пациенту лечь на кушетку, закрыть глаза и сконцентрироваться. Затем он надавливал на лоб пациента рукой и настойчиво внушал, что воспоминания должны появиться.
В 1896 году Фрейд полностью отказался от гипноза, а в последующем — и от внушения, перейдя к интерпретации спонтанной вербальной продукции пациента. Зародилась процедура свободных ассоциаций. Сейчас свободная ассоциация является основным методом получения информации от пациента в ходе психоаналитического лечения. Точно так же, как интерпретация этой информации является важнейшим инструментом аналитика.
Началом психоанализа может считаться работа Фрейда «Об истерии» (1895), где он описывает сущность терапевтического процесса при лечении истерии. По выражению автора, «каждый отдельный истерический симптом немедленно и надолго исчезает, когда мы добиваемся успеха, проливая свет на воспоминания о событии, которым тот симптом был спровоцирован, и в возбуждении сопровождающего аффекта, и когда пациент описывает то событие как можно детальнее и переводит аффект в слова». На уровне развития психоанализа конца XIX века процессы отреагирования и разрядки рассматривались как основные в терапевтической практике, причем акцент ставился на процессе отреагирования.
Постепенно у Фрейда сложилось представление, что в каждом пациенте существует некоторая сила, сопротивляющаяся лечению, сохраняющая скрытые, потаенные мысли. Цель подобного сопротивления — защита. Задача психотерапевта в этой связи, по мнению Фрейда, — преодолеть сопротивление. Со временем сопротивление было отнесено к силам, вызывающим репрессию, и стало краеугольным камнем психоаналитической теории.
Вторым по значимости «препятствием» на пути к бессознательному Фрейд считал эффект переноса и подчеркивал, что «перенос, которому, кажется, предписано быть самой большой помехой психоанализу, становится его наиболее могучим союзником, если каждый раз его присутствие может быть определено и объяснено пациенту».
ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКАЯ ТЕОРИЯ НЕВРОЗА
Теория и техника психоанализа базируются в основном на клинических данных, полученных при изучении неврозов. Хотя в последние годы и наметилась тенденция расширять рамки психоаналитических исследований, куда все чаще включаются нормальная психология, психозы, социологические и исторические проблемы, все же наши знания в этих областях не продвинулись так далеко, как это первоначально ожидалось. Психологические исследования невротических нарушений остаются основным источником психоаналитических представлений о природе человека, о норме и патологии, о формах и методах психологического воздействия. Клинические данные, полученные психоаналитиками при изучении больных неврозами, продолжают оставаться главным материалом для формулирования теоретических концепций.
В основе психоаналитических представлений лежит положение о том, что психоневрозы базируются на невротическом конфликте. Причиной невроза является невротический конфликт между «Ид» и «Эго». Конфликт ведет к обструкции разрядки инстинктивных побуждений, что кончается состоянием «Будь я проклят» (Грин- сон Р. Р., 1994). Структура «Эго» становится все менее способной справляться с усиливающимся напряжением и в конце концов оказывается подавленной. Непроизвольные разрядки накопленного напряжения клинически проявляются в виде симптомов невроза. Термин «невротический конфликт» используется психоаналитиками в единственном числе, хотя практически всегда у пациента имеется более чем один значимый для формирования психического нарушения конфликт.
Невротический конфликт — это бессознательный конфликт между побуждением «Ид», стремящегося к разрядке, и защитой «Эго», препятствующего непосредственной разрядке или доступу к осознанию. В ряде случаев клинический материал свидетельствует о конфликте между двумя инстинктивными потребностями. Например, гетеросексуальная активность может быть использована для предотвращения гомосексуальных желаний: гетеросексуальная активность в данном случае выполняет функцию защиты, предотвращая появление болезненных переживаний чувства вины и стыда, что соответствует требованиям «Эго» и находится в оппозиции к запретному инстинктивному побуждению — к гомосексуальности. Таким образом, формулировка невротического конфликта как конфликта между «Ид» и «Эго» снова подтверждается.
Внешний мир, окружающая действительность, также может играть важную роль в формировании невроза, провоцируя инстинктивные искушения и ситуации, от которых следовало бы уклониться, поскольку они несут с собой опасность какого-то наказания. Если инстинктивные искушения или опасность заблокировать от сознания, то в результате мы опять будем иметь дело с невротическим конфликтом. В этом случае конфликт с внешней реальностью трансформируется в конфликт между «Ид» и «Эго».
Структура «Супер-эго» играет более сложную роль в невротическом конфликте. Она может войти в конфликт как на стороне «Эго» или «Ид», так и на стороне и того и другого. «Супер-эго» — это та инстанция, которая делает инстинктивное побуждение запретным для «Эго». Именно «Супер-эго» заставляет «Эго» чувствовать себя виноватым даже за символическую или искаженную разрядку побуждения, вследствие чего у пациента возникает тенденция к самообвинению. Подавленный чувством вины, Он может впоследствии вновь и вновь попадать в ситуацию, актуализирующую это чувство. Так возникает хроническая душевная боль.
Итак, все три основные части психического аппарата человека участвуют в формировании невротических симптомов. «Ид» постоянно стремится к разрядке, все время пытается получить хотя бы некоторое частичное удовлетворение путем использования производных и регрессивных способов реализации побуждений. «Эго», обязанное принимать в расчет требования «Супер-эго», выискивает эти инстинктивные дериваты даже в замаскированной форме. При этом «Супер-эго» заставляет «Эго» чувствовать себя виноватым. Таким образом, искаженная инстинктивная активность вызывает душевную боль, которая ощущается как наказание.
Ключевым фактором в понимании патогенного невротического конфликта является необходимость для «Эго» постоянно тратить энергию в попытках не допустить- осознания опасных тенденций и их реализации в действии. Постоянные траты энергии приводят в конечном счете к относительной недостаточности «Эго»: производные первоначального невротического конфликта переполняют'истощенное «Эго» и прорываются в сознание и поведение. С этой точки зрения психоневроз может рассматриваться как травматический невроз (Fenichel О., 1945). Относительно безобидный стимул способен вызвать какое-нибудь побуждение «Ид», связанное с инстинктивным резервуаром «Будь я проклят» (Гринсон Р. Р., 1994).
Истощенное «Эго» оказывается не в состоянии выполнять свои охранные функции; оно переполняется до такой степени, что вынуждено дать некоторую разрядку инстинктивным побуждениям, причем такая разрядка будет замаскирована и искажена в своем проявлении. Эти замаскированные, искаженные непроизвольные разрядки проявляются клинически как симптомы невроза.
В качестве примера Р. Р. Гринсон приводит свою пациентку, молодую женщину, миссис А., которая пришла для лечения в сопровождении мужа. Она пожаловалась, что не в состоянии выходить из дома в одиночку и чувствует себя в безопасности только с ним. Кроме того, она пожаловалась на страх обморока, страх головокружения, боязнь недержания. Эти симптомы появились совершенно внезапно почти полгода назад, когда она была в косметическом кабинете.
Анализ, продолжавшийся несколько лет, показал следующее: фактическим толчком для внезапного появления фобий у пациентки послужило то, что ее причесывал мужчина-косметолог. В конце концов обнаружилось, что В- этот момент она вспомнила, как ее причесывал отец, когда она была маленькой. В тот день она пошла в парикмахерскую в приятном предвкушении свидания с отцом, который собирался нанести первый визит молодоженам после их свадьбы. Он планировал остановиться в их доме, и она была переполнена восторгом, это она сознавала. Бессознательно же она чувствовала себя виноватой за такую любовь к отцу и неосознанную враждебность по отношению к мужу.
Очевидно, столь безобидное событие, как причесывание волос, возбудило старые сильные инцестозные стремления, враждебность, чувство вины и тревогу. Короче говоря, миссис А. требовалось сопровождение мужа для уверенности, что он не убит ее пожеланиями смерти. Кроме того, его присутствие предохраняло ее от рвущейся наружу сексуальности. Страхи обморока, головокружения, недержания стали символическими представителями потери морального равновесия, потери самоконтроля, то есть страхом запятнать свой хороший характер, унизиться, потерять высокое положение. Симптомы молодой женщины были связаны с приятными телесными ощущениями так же явно, как и с инфантильными фантазиями наказания. Последовательность событий можно сформулировать так: причесывание волос возбудило репрессированные импульсы «Ид», которые привели ее к конфликту с «Эго» и «Супер-эго». Несмотря на отсутствие очевидных невротических симптомов, предшествовавших неожиданному появлению фобий, имелись признаки того, что ее «Эго» уже относительно истощено, а ее «Ид» испытывает необходимость в адекватной разрядке. У миссис А. годами были бессонницы, ночные кошмары, нарушения сексуальной жизни. В результате фантазии, вызванные причесыванием волос, увеличили напряжение «Ид» до такой степени, что оно прорвало инфантильные защиты «Эго». Появились непроизвольные разрядки, что привело к формированию острого симптома.
Невроз взрослого человека всегда построен вокруг ядра из его детства. Случай миссис А. показывает, что ее сексуальные чувства сфокусированы на ее детском образе отца, и сексуальность сейчас так же запретна, как и в детстве. Хотя миссис А. преодолела свой детский невроз в достаточной мере для того, чтобы эффективно действовать во многих областях жизни, она остается невротически регрессировавшей во всем, что касается генитальной сексуальности. Фобии ее детства и тревоги по поводу тела вернулись в ее взрослом неврозе.
ТЕОРИЯ ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКОЙ ТЕХНИКИ
Психоаналитическая терапия — каузальная терапия, поскольку она пытается уничтожить причины невроза. Ее цель — разрешение невротического конфликта пациента, включающего инфантильный невроз, практически всегда являющийся краеугольным камнем невроза взрослого человека. Разрешение невротического конфликта означает воссоединение с сознательной частью «Эго» той части «Ид», «Супер-эго» и бессознательной части «Эго», которые по той или иной причине были исключены.
Психоаналитик познает элементы бессознательного через его дериваты. Все вышедшие из-под контроля компоненты «Ид» и «Эго» производят дериваты — «полукровки», организованные в соответствии со вторичными процессами и не осознаваемые (Фрейд 3., 1915).
Метод, необходимый аналитику для того, чтобы облегчить сообщение пациенту этих производных, есть метод свободных ассоциаций, так называемое «основное правило психоанализа» (Фрейд 3., 1913). Эти дериваты появляются в свободных ассоциациях пациента, в его снах, в его симптомах, обмолвках и других ошибочных действиях, которые 3. Фрейд назвал «психопатологией обыденной жизни».
В соответствии с основным правилом психоанализа пациента просят, сообразуясь с его способностями, постараться вызвать в памяти какие-то мысли и безо всякой логики и порядка их высказать. При этом он должен говорить даже о том, что кажется ему тривиальным, постыдным, невежливым, социально 'неодобряемым или незначительным, несущественным. Поскольку регрессия обслуживается «Эго», то, позволяя мыслям свободно приходить на ум, мы тем самым облегчаем выход на поверхность дериватов бессознательного «Эго», «Ид» и «Супер-эго». Пациент движется от строгого мышления вторичного процесса в направлении первичного. Задача психоаналитика — проанализировать эти дериваты для пациента.
Хотя пациент испытывает страдание от невроза и начинает психоаналитическое лечение с сознательным мотивом — желанием изменений, существуют бессознательные силы, которые, защищая невроз и статус-кво клиента, противостоят процедурам и процессам лечения. Эти силы называются сопротивлениями. Сопротивления исходят от тех самых защитных сил «Эго», каковые формируют часть невротического конфликта. В курсе лечения пациент повторяет все различные формы и варианты защитных маневров, которые он использовал в своей прошлой жизни. Анализ сопротивления — один из краеугольных камней психоаналитической техники. Поскольку сопротивление есть проявление защитных и искаженных функций «Эго», именно его психоаналитик должен проанализировать в первую очередь — прежде, чем начнется любая другая аналитическая работа.
Например, молодой человек, казалось, колеблется, рассказывать ли своему аналитику нечто унизительное о своей жене. В чем бы он ни счел ее виноватой, он быстро прощал или оправдывал ее поступки. Когда аналитик указал ему на его защитное отношение, он вначале
вызывать у пациента сильные тенденции бессознательно бороться против аналитической работы. Количество и качество «реакций переноса» детерминировано прошлым пациента. На продолжительность этих реакций также будет влиять то, насколько эффективно психоаналитик проясняет проблемы переноса, которые вызывают сопротивление.
Психоаналитическая техника направлена непосредственно на «Эго», поскольку именно «Эго» указывает путь к «Ид», к «Суперэго» и к внешнему миру. Цель психоанализа — дать «Эго» возможность отречься от его патогенных защит или найти более подходящие (Фрейд 3., 1936). Старые защитные маневры становятся неадекватными: новые допускают некоторые инстинктивные выходы, не сопровождаемые чувством вины или тревоги. Разрядка «Ид» уменьшает инстинктивное давление, и «Эго» оказывается на относительно сильных позициях.
Все психотерапии пытаютея облегчить симптомы пациента, но только психоанализ идет при этом путем разрешения невротического конфликта, который лежит в основе симптомов. Другие терапии с помощью усиления защит пациента или используя перенос и внушение, смягчают инстинктивные побуждения. Некоторые терапевты используют фармакологические средства для транквилизации либидозных устремлений, чтобы таким образом «осадить» «Эго» пациента. Все эти методы могут помочь, но их действие временно, они не приводят к глубоким стабильным изменениям в психической структуре, запутавшейся в бессознательном конфликте.
ТЕХНИКА ПСИХОАНАЛИЗА
Классический психоанализ включает в себя следующие основные этапы: продуцирование материала, его анализ и рабочий альянс.
Продуцирование материала!
Основные способы продуцирования материала — свободная ассоциация, реакция переноса и сопротивление.
Свободная ассоциация
В классическом психоанализе преобладающим способом сообщения материала пациентом является свободная ассоциация, то есть представления, мысли, воспоминания, которые возникают спонтанно, без напряжения и сосредоточения. Как правило, работа со свободными ассоциациями начинается после того, как предварительное интервью успешно завершено. В предварительном интервью аналитик оценивает способность пациента работать в психоаналитической ситуации. Часть этой работы состоит в определении психологической гибкости «Эго» пациента, его способности восстанавливать душевные силы. Пациент обычно большую часть сеанса свободно ассоциирует, но он может также рассказывать сновидения или другие события ежедневной жизни или прошлого. Для психоанализа характерно то, что пациента просят продуцировать любые ассоциации при пересказе сновидений или каких-либо переживаний. Свободная ассоциация в психоанализе имеет отчетливый приоритет над другими способами продуцирования материала в аналитической ситуации.
Основное правило для пациента, поощряемого инструкцией психоаналитика, заключается в том, что он должен стремиться к открытости, сообщать, свободно высказывать свои мысли, представления, чувства, ожидания, воспоминания и факты, не пытаясь в это время сосредоточиться, не контролируя и не оценивая их, вне зависимости от того, что они могут казаться ему незначимыми, бессмысленными, нелепыми, постыдными. Обстановка психоаналитического сеанса создается таким образом, чтобы способствовать свободному ассоциированию, максимально вызывать к жизни подавленные когда-то переживания и воспоминания. Пациент находится в пассивном положении, лежит на кушетке и не видит врача, а воздействия окружающей среды сводятся к минимуму.
Фрейд описывает метод свободных ассоциаций следующим образом: «Не оказывая какого-либо давления, аналитик предлагает пациенту лечь удобно на софе, тогда как сам он сидит на стуле за ним, вне поля зрения. Он даяіе не просит его закрыть глаза и избегает любых прикосновений, так же как избегает всяких других процедур, которые могут напомнить о гипнозе. Сеанс, следовательно, происходит как беседа между двумя людьми, в равной степени бодрствующими, но один из них воздерживается от любых мускульных усилий или ощущений, которые могут отвлечь его внимание от его собственной умственной деятельности. Для овладения идеями и ассоциациями пациента аналитик просит разрешить ему войти в такое состояние, как если бы они беседовали бесцельно, наугад» (Фрейд 3., 1904).
В общем виде ассоциация — это такая связь между психическими феноменами, когда актуализация (восприятие, представление) одного из них влечет за собой появление другого. В основе правила свободных ассоциаций, коего придерживаются все практикующие психоаналитики, лежит представление о том, что одна ассоциация неизбежно влечет за собой другую, расположенную более глубоко в бессознательном. Традиционная ассоциативная школа исходила из того, что связи между отдельными элементами сознания, психическими «атомами», возникают в силу частоты повторения, смежности во времени и пространстве, то есть зависят не от внутренних тенденций психической деятельности, а от внешних обстоятельств. Для Фрейда ассоциации выступают не как проекция объективной связи вещей, а как симптомы мотивационных установок личности; он искал в ассоциациях смысловое содержание. Для смыслового содержания определяющим является отнесенность к реальным объектам, к внешним ситуациям; порядок и связь идей соответствуют порядку и связи вещей. Однако задача, которую стремился решить Фрейд, обратившись к методу свободных ассоциаций, состояла в том, чтобы выяснить, чему соответствуют эти ассоциации не в мире внешних объектов, а во внутреннем мире субъекта. Таким образом, Фрейд пытался найти в ассоциациях смысловое содержание, но не предметное, а личностное, стремился найти ключ к бессознательному (Карвасарский Б. Д., 1998). Ассоциации, продуцируемые пациентом, интерпретируются как символическое выражение подавленных мыслей и чувств.
