2018-02-14
203
| Фами- лия | Класс или ранг | Воз- раст | Пол | Граж- данст- во | Порт и дата посадки на судно | Характер болезни | Дата появле- ния симп- томов | Сооб- щено ли врачу в порту | Исход болезни | Лекарст- венные средства, которые были даны | При- меча- ния |
Указать: (1) больной выздоровел, продолжает болеть или умер; и (2) находится ли больной еще на борту, высадился (указать название порта) или погребен в море.
Приложение 6
(справочное)
Медико-санитарная часть общей декларации воздушного судна
Медико-санитарная декларация
| Обнаруженные на борту заболевшие лица, за исключением случаев воздушной болезни или последствий несчастных случаев (в том числе лица с такими симптомами или признаками болезни, как сыпь, лихорадка, озноб, диарея), а также больные, высаженные во время рейса _______________________________________________________________________________ Любое другое обстоятельство на борту, которое может вызвать распространение болезни _______________________________________________________________________________ Подробные данные о каждой проведенной в полете дезинсекции или другой санитарной обработке (место, дата, время, метод). Если дезинсекция в полете не проводилась, указать подробные данные о последней дезинсекции _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ Подпись, если требуется: ______________________________________________________ Соответствующий член экипажа |
Приложение 7
(справочное)
Образец Международного свидетельства о вакцинации или профилактике
|
|
|
Настоящим удостоверяется, что [фамилия, имя] ____, дата рождения __________, пол
гражданство _____________, национальный идентификационный документ, в случае
применимости ____________________________________________________________
чья подпись следует _______________________________________________________
указанного числа был вакцинирован или получил средство профилактики против:
(название болезни или состояния) ____________________________________________
в соответствии с Международными медико-санитарными правилами.
Настоящее свидетельство действительно только в том случае, если применяемая вакцина или средство профилактики утверждены Всемирной организацией здравоохранения. Настоящее свидетельство должно быть подписано врачом-клиницистом, который является практикующим врачом, или другим уполномоченным медработником, осуществляющим контроль за введением вакцины или применением средства профилактики.
На свидетельстве должен быть также проставлен официальный штамп учреждения, где произведена процедура; однако он не принимается в качестве замены его подписи. Любые изменения настоящего свидетельства, подчистка или незаполнение какой-либо его части могут сделать его недействительным. Срок действия настоящего свидетельства продлевается до даты, указанной конкретно для проведения вакцинации или профилактики. Свидетельство полностью заполняется на английском или французском языках. Это же свидетельство может быть также заполнено на ином языке, в дополнение к английскому или французскому. |
