Дата обследования: 30.10.2017
ФИО респондента: Силова Инна Сергеевна
Возраст: 32
Есть ли у вас инвалидность: да
Если да, то какой группы: ____II______
Занимаетесь ли вы в театральной студии (кружке) __нет_________
опросы касаются того, что вы чувствуете относительно качества жизни, здоровья и других сфер вашей жизни. Если вы не уверены в том, какой ответ Вам выбрать, выберите тот, который кажется Вам наиболее подходящим. Часто это может быть Ваша первая реакция на вопрос. Пожалуйста, имейте ввидуВаши основные нормы, надежды, удовольствия и заботы. В данном разделе мы просим Вас оценивать Вашу жизнь за ПОСЛЕДНИЕ ДВЕ НЕДЕЛИ.
Код вопроса | Текст вопроса | Совсем нет | Относительно слабо | Средне | Относительно сильно | Предельно сильно |
F1.1 | Как часто вы испытываете боль? | + | ||||
F1.2 | Беспокоитесь ли вы по поводу физических болей или дискомфорта? | + | ||||
F1.3 | Насколько трудно вам справляться с физической болью или дискомфортом? | + | ||||
F1.4 | В какой степени вы чувствуете, что боль препятствует выполнению того, что вам нужно делать? | + | ||||
F2.1 | Достаточно ли у вас энергии для повседневной жизни? | + | ||||
F2.2 | Насколько легко вы утомляемы? | + | ||||
F2.3 | Насколько вы удовлетворены той энергией, которой обладаете? | + | ||||
F2.4 | Насколько сильно вас беспокоит усталость? | + | ||||
F3.1 | Как хорошо вы спите? | + | ||||
F3.2 | Имеются ли у вас какие-либо трудности со сном? | + | ||||
F3.3 | Насколько вы удовлетворены своим сном? | + | ||||
F3.4 | Как сильно вас беспокоят проблемы сна? | + | ||||
F4.1 | Насколько сильно вы наслаждаетесь жизнью? | + | ||||
F4.2 | Чувствуете ли вы себя в целом довольным жизнью? | + | ||||
F4.3 | Насколько оптимистично вы ощущаете своё будущее? | + | ||||
F4.4 | Как много положительных чувств вы испытываете в жизни? | + | ||||
F5.1 | Как вы оцениваете свою память? | + | ||||
F5.2 | Насколько вы удовлетворены своей способностью усваивать новое? | + | ||||
F5.3 | Насколько хорошо вы можете концентрировать своё внимание? | + | ||||
F5.4 | Насколько вы удовлетворены своей способностью принимать решения? | + | ||||
F6.1 | Насколько высоко вы цените себя? | + | ||||
F6.2 | Насколько вы уверены в себе? | + | ||||
F6.3 | Насколько вы удовлетворены собой? | + | ||||
F6.4 | Насколько вы удовлетворены своими способностями? | + | ||||
F7.1 | Способны ли вы принимать то, как вы выглядите? | + | ||||
F7.2 | Чувствуете ли вы себя подавленными из-за того, как вы выглядите? | + | ||||
F7.3 | Есть ли что-либо в вашей внешности, что вызывало бы в вас чувство дискомфорта? | + | ||||
F7.4 | Насколько вы удовлетворены тем, как выглядит ваше тело? | + | ||||
F8.1 | Как часто вы испытываете негативные чувства, такие как плохое настроение, отчаяние, тревога и депрессия? | + | ||||
F8.2 | Насколько обеспокоенными вы себя чувствуете? | + | ||||
F8.3 | Насколько сильно чувства печали и депрессии влияют на вашу повседневную деятельность? | + | ||||
F8.4 | Как сильно вас беспокоят депрессивные чувства? | + | ||||
F9.1 | Как хорошо вы способны передвигаться? | + | ||||
F9.2 | Насколько вы удовлетворены своей способностью передвигаться? | + | ||||
F9.3 | Насколько сильно трудности при передвижении досаждают вам? | + | ||||
F9.4 | Насколько сильно трудности при передвижении досаждают вам? | + | ||||
F10.1 | В какой степени вы способны справляться с повседневными делами? | + | ||||
F10.2 | Насколько вам трудно выполнять повседневные дела? | + | ||||
F10.3 | Насколько вы удовлетворены своей способностью выполнять повседневные дела? | + | ||||
F10.4 | Насколько сильно вы обеспокоены какими-либо ограничениями в выполнении повседневных дел? | + | ||||
F11.1 | Насколько вы зависите от лекарств? | + | ||||
F11.2 | Насколько сильно вы нуждаетесь в использовании каких-либо лекарств для нормального функционирования в вашей повседневной жизни? | + | ||||
F11.3 | Насколько сильно вы нуждаетесь в каком-либо медицинском лечении для нормального функционировании в повседневной жизни? | + | ||||
F11.4 | Насколько сильно качество вашей жизни зависит от использования лекарственных веществ и медицинской помощи? | + | ||||
F12.1 | Можете ли вы работать? | + | ||||
F12.2 | Чувствуете ли вы себя способным выполнять свои обязанности? | + | ||||
F12.3 | Как вы оцениваете свою способность работать? | + | ||||
F12.4 | Насколько вы удовлетворены своей способностью работать? | + | ||||
F13.1 | Насколько сильно вы чувствуете себя одиноким в жизни? | + | ||||
F13.2 | Чувствуете ли вы себя счастливым в общении с членами своей семьи? | + | ||||
F13.3 | Насколько вы удовлетворены своими личными взаимоотношениями? | + | ||||
F13.4 | Насколько вы удовлетворены своей способностью обеспечивать или поддерживать других людей? | + | ||||
F14.1 | Получаете ли вы какую-либо поддержку от других, когда вам это нужно? | + | ||||
F14.2 | В какой мере вы можете рассчитывать на своих друзей в случае нужды в них? | + | ||||
F14.3 | Насколько вы удовлетворены той поддержкой, которую вы получаете от членов семьи? | + | ||||
F14.4 | Насколько вы удовлетворены той поддержкой, которую вы получаете от друзей? | + | ||||
F15.1 | Как вы оцениваете свою сексуальную жизнь? | + | ||||
F15.2 | В какой степени удовлетворяются ваши сексуальные потребности? | + | ||||
F15.3 | Насколько вы удовлетворены своей сексуальной жизнью? | + | ||||
F15.4 | Беспокоят ли вас какие-либо трудности в сексуальной жизни? | + | ||||
F16.1 | Насколько безопасно вы чувствуете себя в повседневной жизни? | + | ||||
F16.2 | Чувствуете ли вы, что живёте в безопасном и защищённом окружении? | + | ||||
F16.3 | Насколько сильно вы беспокоитесь о своей безопасности и защищённости? | + | ||||
F16.4 | Насколько вы удовлетворены уровнем своей физической безопасности и защищённости? | + | ||||
F17.1 | Насколько комфортно ваше жильё (место проживания)? | + | ||||
F17.2 | Насколько качество вашего жилья соответствует вашим потребностям? | + | ||||
F17.3 | Насколько вы удовлетворены условиями в своём доме (месте, где вы постоянно живёте)? | + | ||||
F17.4 | Насколько вам нравится жить там, где вы живёте? | + | ||||
F18.1 | Достаточно ли у вас денег для удовлетворения своих потребностей? | + | ||||
F18.2 | Есть ли у вас финансовые трудности? | + | ||||
F18.3 | Насколько вы удовлетворены своим финансовым положением? | + | ||||
F18.4 | В какой степени вы беспокоитесь о деньгах? | + | ||||
F19.1 | Насколько легко вы можете получить качественную медицинскую помощь? | + | ||||
F19.2 | Как вы оцениваете качество доступной вам социальной помощи? | + | ||||
F19.3 | Насколько вы удовлетворены доступностью для вас медицинского обслуживания? | + | ||||
F19.4 | Насколько вы удовлетворены службой социального обеспечения? | + | ||||
F20.1 | Насколько доступна для вас необходимая вам в вашей повседневной жизни информация? | + | ||||
F20.2 | В какой мере вы обладаете возможностями получать информация, в которой чувствуете необходимость? | + | ||||
F20.3 | Насколько вы удовлетворены имеющимися у вас возможностями для приобретения новых умений и навыков? | + | ||||
F20.4 | Насколько вы удовлетворены имеющимися у вас возможностями узнавать новую информацию? | + | ||||
F21.1 | Обладаете ли вы возможностями для отдыха и развлечений? | + | ||||
F21.2 | Способны ли вы расслабиться и получить удовольствие? | + | ||||
F21.3 | В какой мере вы получаете наслаждение от проведения свободного времени? | + | ||||
F21.4 | Насколько вас удовлетворяет ваша деятельность в свободное время? | + | ||||
F22.1 | Насколько здоровым является ваше физическое окружение (среда) - экология? | + | ||||
F22.2 | В какой степени вас беспокоит шум в районе вашего проживания? | + | ||||
F22.3 | Насколько вы удовлетворены физическими характеристиками окружающей вас среды (такими, как загрязнённость, зашумлённость, красота или привлекательность)? | + | ||||
F22.4 | Насколько вы удовлетворены климатом в месте своего проживания? | + | ||||
F23.1 | Обеспечены ли вы необходимыми транспортными средствами? | + | ||||
F23.2 | Много ли у вас проблем с транспортом? | + | ||||
F23.3 | Насколько вы удовлетворены имеющимся в вашем распоряжении транспортом? | + | ||||
F23.4 | Как сильно затруднения с транспортом ограничивают вашу жизнь? | + | ||||
F24.1 | Вносят ли ваши личные убеждения (мировоззрение) смысл в вашу жизнь? | + | ||||
F24.2 | В какой мере вы чувствуете, что ваша жизнь имеет смысл? | + | ||||
F24.3 | Придают ли вам ваши личные убеждения (мировоззрение) силы противостоять трудностям? | + | ||||
F24.4 | Помогают ли вам ваши личные убеждения понимать жизненные трудности? | + | ||||
G1 | Как вы оцениваете своё качество жизни? | + | ||||
G2 | Насколько вы удовлетворены качеством своей жизни? | + | ||||
G3 | В целом насколько вы удовлетворены своей жизнью? | + | ||||
G4 | Насколько вы удовлетворены своим здоровьем? | + | ||||
Imp1 | Насколько важно для вас быть свободным от любой боли? | + | ||||
Imp2 | Насколько важно для вас иметь жизненную энергию? | + | ||||
Imp3 | Насколько важно для вас сон, приносящий отдых? | + | ||||
Imp4.1 | Насколько важно для вас ощущать счастье и наслаждение от жизни? | + | ||||
Imp4.2 | Насколько важно для вас ощущать удовольствие? | + | ||||
Imp4.3 | Насколько важно для вас ощущать надежду? | + | ||||
Imp5.1 | Насколько важно для вас способность усваивать и помнить важную информацию? | + | ||||
Imp5.2 | Насколько важно для вас способность разбираться с ежедневными делами и принимать решения? | + | ||||
Imp5.3 | Насколько важно для вас насколько важна для вас способность концентрации внимания? | + | ||||
Imp6 | Насколько важно для вас иметь положительную оценку себя? | + | ||||
Imp7 | Насколько важно для вас представление о своём теле и внешности? | + | ||||
Imp8 | Насколько важно для вас быть свободным от негативных чувств (печаль, депрессия, тревога, беспокойство)? | + | ||||
Imp9 | Насколько важно для вас иметь способность передвигаться? | + | ||||
Imp10 | Насколько важно для вас быть способным выполнять повседневную деятельность (умывание, одевание, приготовление пищи)? | + | ||||
Imp11 | Насколько важно для вас быть свободным от зависимости от лекарств и лечения? | + | ||||
Imp12 | Насколько важно для вас ваша способность работать? | + | ||||
Imp13 | Насколько для вас важны взаимоотношения с другими людьми? | + | ||||
Imp14 | Насколько важно для вас поддержка окружающих? | + | ||||
Imp15 | Насколько важно для вас ваша сексуальная жизнь? | + | ||||
Imp16 | Насколько важно для вас чувство физической безопасности и защищённости? | + | ||||
Imp17 | Насколько важны для вас домашние условия? | + | ||||
Imp18 | Насколько важны для вас ваши финансовые условия? | + | ||||
Imp19.1 | Насколько важно для вас иметь возможность получить необходимую вам медицинскую помощь? | + | ||||
Imp19.2 | Насколько важно для вас иметь возможность получить необходимую вам социальную помощь? | + | ||||
Imp20.1 | Насколько важна для вас возможность получать новую информацию и знания? | + | ||||
Imp20.2 | Насколько важна для вас возможность получать новые навыки? | + | ||||
Imp21 | Насколько важен для вас отдых или досуг? | + | ||||
Imp22 | Насколько важны для вас окружающая вас среда (загрязнение, шум, климат, привлекательность)? | + | ||||
Imp23 | Насколько важна для вас адекватная работа транспорта в повседневной жизни? | + | ||||
Imp24 | Насколько важны для вас ваши личные убеждения? | + | ||||
ImpG.1 | Насколько важно для вас ваше общее качество жизни? | + | ||||
ImpG.2 | Насколько важно для вас ваше здоровье? | + |
|
|
|
|
|
|
|
|