2018-02-14
149
Целью лечения эпилепсии является предотвращение развития приступов применением противоэпилептических средств. Использование лекарственных средств следует начинать только после установления диагноза эпилепсии (>2 неспровоцированных припадка).
Принципы медикаментозной терапии
- Начинают с одного препарата, используют небольшие дозы, постепенно увеличивая до прекращения припадков. У 70% больных правильно подобранная монотерапия обеспечивает адекватный контроль приступов.
- Проводят мониторинг препарата в крови.
- При неэффективности монотерапии комбинируют противоэпилептические препараты. Политерапия целесообразна только после >2 последовательных попыток применения лекарственных средств в режиме монотерапии.
- Отменяют препараты постепенно через 2-3 года, лучше 5 лет, после полного прекращения приступов.
- При резистентности к проводимой терапии решают вопрос о хирургическом лечении.
Препараты
Вальпроат натрия (депакин, конвулекс), карбамазепин (тегретол, финлепсин),клоназепам, ламотриджин (ламиктал), топиромат.
|
|
|
«Старые» препараты: фенитоин, фенобарбитал, бензобарбитал (бензонал) – достаточно эффективны, но много побочных эффектов, поэтому не являются препаратами выбора.
Купирование эпилептического статуса
Диазепам в/в или вальпроат натрия в/в за 5 мин. При неэффективности введения диазепама или вальпроата натрия в течение 30 мин. вводят препарат второй линии фенитоин. Препарат третьей линии – тиопентал натрия в/в.
Лечение паркинсонизма
Основа болезни Паркинсона - поражение дофаминергических нейронов черной субстанции головного мозга. Нарушается равновесие между содержанием дофамина и ацетилхолина. Классическое направление фармакотерапии - попытка восстановления нормальных соотношений дофамина и ацетилхолина (в пользу дофамина) в ЦНС.
Это можно реализовать:
а) за счет снижения активности ацетилхолина;
б) за счет повышения количества либо эффективности дофамина.
| Тирозингидроксилаза ↓ | ДОФА-декарбоксилаза ↓ | ||||
| Фенилаланин | --------------------------- | Тирозин | ----------ДОФА | ------------------- | Дофамин |
I. Повышение эффективности или количества дофамина
Повышение содержания дофамина в ЦНС
Леводопа – аминокислотный предшественник дофамина, устраняет дефицит дофамина. Применение леводопы в 3 раза снизило летальность среди больных паркинсонизмом. Вместе с тем действие препарата с годами ослабевает, что заставляет повышать его дозу. Это, в свою очередь, ведет к проявлению периферических эффектов дофамина: со стороны сердечно-сосудистой системы - повышение давления, тахикардия, боли в области сердца; со стороны желудка - тошнота, боли в эпигастрии.
|
|
|
В настоящее время используют только комбинированные препараты, содержащие леводопу с периферическими ингибиторами ДОФА-декарбоксилазы, тормозящими преобразование леводопы в дофамин и не проникающими через ГЭБ. При этом терапевтическая концентрация дофамина в мозге обеспечивается леводопой в меньших дозах, что позволяет уменьшить побочные эффекты со стороны ССС и ЖКТ.
Препараты
Леводопа + бенсеразид (мадопар)
Леводопа + карбидопа (наком, синемет, дуэллин).
Уменьшение расщепления дофамина
Селегилин применяют в начале заболевания. Его назначение может отсрочить назначение леводопы.
Повышение чувствительности рецепторов к дофамину
Бромкриптин
Дофаминовый стимулятор
Амантадин
II. Снижение активности ацетилхолина
При паркинсонизме центральные холиноблокаторы менее эффективны, чем препараты леводопы. В то же время их назначение нередко позволяет успешно дополнить действие последних. У пациентов с мягкой симптоматикой лечение можно начинать с приема холиноблокаторов. При прогрессировании заболевания холиноблокаторы замещают препаратами леводопы либо комбинируют с ними.
Препараты
Тригексифенидил (циклодол)
Бипериден (акинетон)
Противоболевые препараты.
Основная роль в антиноцицептивном действии отводится наркотическим анальгетикам. Механизм действия последних - связывание и активация “опиатных” рецепторов, в норме чувствительных к эндогенным анальгетикам - эндорфинам.
Один из самых старых НА - морфин (прямой агонист). При подкожном или внутривенном введении 10-20 мг способен снять сильную боль.
Морфин равномерно действует на все виды опиатных рецепторов, отсюда - способность угнетать дыхание, вызывать спазм сфинктеров пищеварительного тракта и мочевыводящих путей (с задержкой мочи), повышенную судорожную готовность; высок наркогенный потенциал.
Вместе с тем имеется и важный позитивный эффект: способность эффективно расширять сосуды малого круга, снижать давление в системе легочной артерии - используется для купирования отека легких.
Из старых аналогов морфина в России широко используют промедол (аналог по большинству показателей, но действует примерно в 2 раза слабее и короче - 3-4 часа
Трамадол - преимущественно влияет на М-рецепторы, поэтому классические опиатные побочные эффекты (зависимость, тремор, запоры, угнетение дыхания) выражены значительно слабее. По мощности находится между морфином и промедолом, причем толерантности к препарату не возникает. Удобен как анальгетик при хроническом болевом синдроме, но при операциях активность недостаточна.
Бупренорфин, напротив, предпочтителен в хирургии. Это очень мощный препарат (более, чем в 20 раз активнее морфина).
Буторфанол (морадол, стадол) - тоже мощнее морфина и меньше угнетает дыхание, удобен в хирургической практике. Считают, что он превосходит даже фентанил по антистрессовым свойствам и защите больного от операционной травмы.
Наркогенный потенциал минимальный (наркоманов он как наркотик “не устраивает”).
При передозировке опиатов используют антагонисты опиоидных рецепторов - налоксон (0,2 - 0,4 мг внутривенно, действует 1-2 часа) и налтрексон (действует дольше). Налорфин является агонистом-антагонистом и действует слабее.
