Двигательно-волевая сфера

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ.

Фамилия: Дорогова

Имя: Рита

Отчество: Ахъедовна

Пол: жен

Возраст: 54

Домашний адрес: г. Баксан ул. Карачаева 73

Место работы: не работает                       

Образование: среднее медицинское               

Дата поступления в стационар: 03.10.2017

Количество госпитализаций по данному психическому заболеванию: госпитализируется регулярно с 2002 года, документировано 4 госпитализации:

   02.03.2002-06.05.2002

   29.03.2005-16.05.2005

   04.11.2007-03.02.2008

   05.03.2012-08.06.2012

 

Клинический диагноз: Шизофрения, параноидная форма, непрерывный тип течения, эмоционально-волевой дефект личности

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

 

На момент курации больная предъявляла жалобы на бессонницу, выражающуюся в нарушении засыпания, неудовлетворенность сном (не чувствует себя отдохнувшей после сна).

 

СУБЪЕКТИВНЫЙ АНАМНЕЗ

 

История развития настоящего заболевания.

Считает себя больной с 2002 года, когда впервые была госпитализирована в психо-неврологический диспансер.

02.03.2002 –.06.05.2002 больная поступила в связи с ухудшением состояния в течение недели, считает что ее пугают несуществующие мужчины, разговаривает сама с собой (со слов сына), агрессивна, легко заводит драку, избивает мать, грозит ей убийством, замахивалась топором.

Объективно: больная многословна, не умолкает, находится в речевом возбуждении, критики нет. На фоне проведенного лечения (галлоперидол, аминазин, амитриптилин, симптоматические средства, психотерапию) состояние больной улучшилось, настроение стало спокойным, во время лечения навещалась матерью и сыном, во время свидания с которыми вела себя упорядоченно и спокойно. Выписана с матерью. Рекомендации: модитен-депо, амитриптилин, тазепам, циклодол. Диагноз: шизофрения, параноидная форма, галлюцинаторно – параноидный синдром.

29.03.05 – 16.05.05 поступила повторно, за один месяц до госпитализации, со слов матери, стала возбужденной, агрессивной, бьет родственников и соседей, бегает по селу.

Объективно: речь не ясная считает что на нее воздействует объект, в данный момент госпитализирована не добровольно но в больнице согласилась на лечение. Многоречива, возбуждена, считает что «мать живет с бомжем», голоса отрицает. Лечение галлоперидол, аминазин, карбонат лития. На фоне лечения состояние нормализовалось, без психических расстройств с сыном выписана.

Диагноз: шизофрения, параноидная форма, аффективно – бредовой синдром.

04.11.07 – 03.02.08 Поступила повторно, после предыдущей выписки чувствовала себя удовлетворительно, диспансер не посещала, принимала лекарства, затем перестала принимать лекарства, дома ничего не делала. За две недели до поступления мать больной была госпитализирована для лечения позвоночника. Больная стала нападать на строительных рабочих у себя дома и сын привез ее в стационар. Объективно: многоречива, расторможена, больной себя не считает, ругается на сына. Лечение галлоперидол, аминазин, карбонат лития. На фоне лечения состояние улучшилось, нормализовался сон, выровнялось настроение, стала более активной, доброжелательной, стала следить за своим внешним видом, появилась критика к заболеванию, стала интересоваться выпиской. Диагноз: шизофрения, параноидная форма, аффективно – бредовой синдром.

 

05.03.12 - 08.06.12 Поступила повторно, после предыдущей выписки чувствовала себя удовлетворительно, диспансер не посещала. Ухудшение наступило в связи с тем, что не принимала лекарства вовремя,так как со слов пациентки после приема лекарств она становится слабой и все время спит.

Объективно: фон настроения снижен: Отрицает свое неправильное поведение, критика состояния отсутствует. Лечение азолептин, циклодол, амитриптилин, труксал. Отмечается улучшение: настроение выравнилось, поведение упорядоченное, режим отделения не нарушает, острых психических расстройств нет, критика к своему состоянию появилась, но частично, сон хороший, выписана в сопровождении брата.

Диагноз: шизофрения, параноидная форма, аффективно – бредовой синдром, приступообразно - прогредиентное течение.

Настоящее ухудшение около полугода, когда больная перестала готовить, не стирала, не убирала, стала злобной, агрессивной, выходя из дома начинала кричать на соседей, угрожала им, разговаривала сама с собой, заявляла что ее пугают мужчины несуществующие. В связи с ухудшением состояния больная направлена на стационарное лечение.  

История жизни больного.

Больная – родилась от 2 беременности (от первой беременности имеет брата, который старше ее на 5 лет), беременность протекала нормально, роды срочные. Травм при родах не было. Держать головку, сидеть, стоять, ходить, говорить начала вовремя. В детский сад не ходила, сидела с бабушкой. В школу пошла с 8 лет. Учиться нравилось, успеваемость была хорошей. Любимым предметом в школе была математика.

В школе по-прежнему предпочитала активные игры, было много подруг (в основном среди ровесниц), была общительна, в группе детей могла и командовать, и подчиняться.

Окончила 10 классов, потом поступила в Рязанскую Государственную Сельскохозяйственную Академию, училась на экономиста. К получению специальности относилась с интересом, проработала 6 лет по специальности..

Менструация с 14 лет по 3 дня через 21 день, климакс с мая 2001 года, беременностей 4, роды 1, 3 мед. аборта. 

Своего отца больная никогда не видела (он находился в местах лишения свободы за кражу на сумму «1000 рублей, срок – 10 лет, освободился по амнистии через 5 лет», после чего мать с ним развелась, так как считала его «слабым человеком: он не умел давать сдачи деревенским мужикам, не мог зарабатывать деньги).

С матерью отношения складывались нормально, они вместе занимались домашним хозяйством «выращивали и продавали огурцы и другие овощи в селе Троица»

Семейный анамнез: Вступила в брак в возрасте 21 года. Сейчас в разводе по причине состояния здоровья больной.

Дети: сын.

Перенесенные заболевания: отрицает

Вредные привычки: отрицает

Наследственность отягощена. Дядя по материнской линии тоже болел психическим заболеванием.

Аллергологический анамнез без особенностей

 

 

ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС

Сознание.

Ориентация больной во времени, пространстве и собственной личности сохранена. Больная отчетливо представляет себе место своего нахождения, правильно его называет, правильно указывает год, месяц и число (ориентируется в календарном времени).

Признаков фрагментарности мышления не выявлено.

Симптомов выключения сознания также не отмечено: больная реагирует на раздражители обычной силы, понимает обращенные к ней вопросы разной степени сложности, реагирует на них адекватно. Сонливости нет.

Судорожных или бессудорожных припадков у больной в течение жизни не было.

Эпизоды амнезий больная отрицает.

Заключение: расстройств сознания не выявлено.

Восприятие.

Патологию ощущения, восприятия отрицает. Гипер- и гипестезий при обследовании не обнаружено. Жалоб на необычные ощущения во внутренних органах больная также не предъявляла.

Заключение: расстройств восприятия не выявлено

Внимание.

Больная оценивает себя как внимательного человека, считает, что способна читать и работать в любой обстановке. Отмечены признаки истощаемости внимания. Пробы с 4-ым лишним выполняет правильно, точно указывая на правильный объект, однако отказывается объяснить свой выбор так как немного устала, от интерпретации сюжетных картинок также отказывается, объясняя это своей усталостью.

Заключение: обнаружены расстройства внимания в виде истощаемости.

Память.

Больная оценивает свою память как «среднюю», лучше развита у нее моторная и зрительная память. События своего детства и юности помнит хорошо. Базовые знания сохранены: больная без колебаний называет имя матери, сына, их возраст, даты их рождения, и.т.д. Псевдореминисценций и конфабуляций больная не демонстрирует.

Нарушений чувства знакомости нет.

Заключение: память сохранена.

Мышление.

Основной тип мышления у больной – конкретный: больная в разговоре пытается сводить все ответы на вопросы к конкретным предметам, вещам, действиям.

Патологической обстоятельности, резонерства, персевераций в речи не отмечено.

Глубина суждений, высказываемых больной в беседе, достаточна. Суждения больной касаются в основном бытовых проблем, отношений с мамой, выявлен бред – «брат ворует вещи: щит обогревательный украл». 

Фобий выявить не удалось, сверхценных идей в разговоре больная не высказывала.

При беседе больная говорит тихим голосом, хотя голосовая функция не нарушена (в отделении говорит голосом обычной громкости).

Результаты психологических тестов для оценки мышления:

1. Исключение четвертого лишнего больная проводит правильно, но объяснить, почему исключает именно данное понятие, затрудняется.

2.Понимание смысла пословиц и метафор.

Смысл выражения «золотые руки» больная поясняет правильно.

Заключение: Выявлен персекуторный бред.

Интеллект.

При сборе анамнеза больная употребляла общие и профессиональные понятия, ее суждения и умозаключения касались бытовых, домашних проблем, были поверхностными, без попыток анализа ситуаций.

Знает фамилию нынешнего президента России, но о политической ситуации в мире не осведомлена (хотя утверждает, что интересуется политикой, смотрит программы новостей).

Заключение: уровень интеллекта соответствует возрасту и полученному образованию

Эмоции.

предъявляла жалобы на снижение настроения, тревожность. Больная подвержена колебаниям настроения, воспринимает все «слишком близко к сердцу». С началом лечения отметила, что стала гораздо спокойнее реагировать на конфликтные ситуации. Свой характер определяет как «добрый, покладистый».

Колебания настроения в зависимости от времени суток больная не отмечает.

Суицидальных мыслей никогда не возникало.

Мимика у больной малоактивная, жестикуляции практически нет, при разговоре больная всегда принимает одну и ту же позу: сидит, положив локти на стол.

Эмоции выражены слабо, предмету беседы в основном адекватны.

Заключение: отмечено снижение эмоциональной активности, гипотимия

 

Двигательно-волевая сфера.

Больная опрятна в прическе, одежде.

В разговоре участвует пассивно, в основном отвечает на поставленные вопросы, встречных вопросов не задает, интереса к беседе не проявляет, не пытается выяснить что-либо о своей болезни.

В отделении в основном одинока, с больными общается редко, большую часть времени бесцельно ходит по коридору.

Часто упоминает о том, что скоро ее должны выписать, что очень хочет домой. Планы на дальнейшую жизнь не строит.

Поведение больной во время беседы несколько скованное.

Заключение: нарушения в двигательно-волевой сфере не обнаружены.

Поведение.

При наблюдении больной вне ситуации курации отмечено, что больная больше времени проводит в коридоре, чем в палате, мало общается с другими больными, чаще сидит одна или ходит по коридору. Необходимость лечения понимает.

Заключение: в поведении больной отмечены признаки аутизма.

СОМАТИЧЕСКИЙ СТАТУС

Общее состояние: удовлетворительное

Температура тела: 36,5 С

Пульс: 74 уд/мин

Частота дыхательных движений: 20 в мин

Телосложение: нормостеническое

Кожа и видимые слизистые: кожа бледно-розового цвета, высыпаний нет, влажность кожи умеренная, эластичность сохранена. Видимые слизистые розовые, блестящие, чистые, влажные.

Подкожная жировая клетчатка: развита умеренно, распределена равномерно Лимфатическая система: лимфоузлы не увеличены

Мышечная система: сила мышц достаточна, тонус в норме. Тургор тканей сохранен

Кости и суставы: патологических изменений при осмотре в костях черепа, позвоночника, грудной клетки, таза, длинных трубчатых костях не обнаружено.

Щитовидная железа: не пальпируется

Органы дыхания: по данным осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации органов дыхательной системы патологии не найдено.

Сердечно-сосудистая система: границы относительной тупости сердца соответствуют норме. При аускультации на верхушке выслушивается слабый систолический шум. Пульс слабого наполнения, удовлетворительного напряжения. Эластичность стенки сосуда сохранена. АД -130/70 мм рт. ст.

Органы пищеварения:

рот: слизистая розовая, влажная

зубы, язык: языке не обложен

миндалины: не выходят за края небных дужек

живот: Поверхностная пальпация кишечника безболезненна. Печень не выходит за края правой реберной дуги, пальпация ее безболезненна, край ровный, эластичный. Поджелудочная железа и селезенка не пальпируются.

Мочеполовая система: без особенностей