I. Особенности анамнеза

         Характерными жалобами при патологии мочевыделительной системы считаются боли в поясничной области и при мочеиспускании, изменение частоты мочеиспусканий (необходимо уточнить их объем) или цвета мочи, появление отеков (обязательно уточнение их локализации), дневное и ночное недержание мочи.

    При сборе анамнеза жизни, особенно при возможной врожденной и наследственной нефропатии, обращают внимание на особенности, наличие к родственников таких заболеваний, как гломерулонефрит, пороки развития почек и мочевыводящих путей, почечно-каменная болезнь.

    Важно выяснить наличие профессиональных вредностей у родителей до рождения ребёнка: контакт с химическими веществами, токами высокой и сверхвысокой частоты, работа с источниками радиоактивного излучения, наличие токсикозов, нефропатий, угрожающих выкидышей, перенесенных во время беременности (особенно её первой половины), инфекционных заболеваний, прием лекарственных препаратов (антибиотики, гормональные, цитостатические, анальгетики), рождение ребёнка с признаками внутриутробной гипотрофии (массо-ростовой индекс при рождении ниже 60).

    После рождения могут иметь значение такие признаки, как отставание в темпах развития, особенно в первые 2-3 года жизни, немотивированные подъемы температуры без катаральных явлений, боли в животе, не связанные с пищевыми погрешностями или кишечными дисфункциями, гельминтами (особенно повторные), патологические анализы мочи (протеинурия, лейкоцитурия, эритроцитурия, кристаллурия).

 

II. Осмотр.

 

    Возможно изменение цвета кожных покровов. Характерна «почечная» или «мраморная» бледность (её происхождение объясняют спазмом сосудов при гипертензии, сдавливанием сосудов при отеках, анемизацмей) в сочетании с одутловатостью – taciez nephritica. Иногда у детей с хронической почечной недостаточностью бледность сочетается с желтым отткнком (из-за отложения крохрома в коже).

    Наличие отеков – локализованных (периорбитальные, на голенях, стопах, отек мошонки или половых губ) и генерализованных, когда жидкость задерживается не только в местах с рыхлой подкожной жировой клетчаткой, но и в полостях (брюшная, плевральная, перикард). Увеличение живота с выбуханием пупка всегда требует исключить наличие свободной жидкости в брюшной полости.

    При осмотре поясничной области иногда можно обнаружить припухлость и покраснение кожи над областью почек при гнойном воспалении околопочечной жировой клетчатки (паранефрит). Локальный рост волос на пояснице встречается при незаращении дужек поясничных и крестцовых позвонков (zpina difiba), что нередко сочетается с аномалиями развития почек.

 

III. Пальпация.

    При исследовании мочевой системы немалое значения имеет выявление отечного синдрома.

    Успешная пальпация почек возможна у детей первых лет жизни. В более старшем возрасте при пониженном питании может быть доступна пальпации правая почка. При увеличении почек или их смещении значимость пальпаторного исследования почек увеличивается.

    Пальпацию почки в случае болезненности обычно начинают со здоровой стороны. Обязательно проведение поверхностной пальпации перед исследованием.

    Пальпация в положении лежа.  Применяется бимануальная, глубокая пальпация по В.П. Образцову. Ребёнок лежит на спине без подушки, с вытянутыми вдоль туловища руками. При необходимости для максимального расслабления брюшного пресса допустимо легкое сгибание колен. При пальпации правой почки левая рука врача с выпрямленными и сложенными вместе пальцами располагается на пояснице, в точке пересечения нижнего края XII ребра с наружным краем длинной мышцы спины. Правая рука располагается кнаружи от прямой мышцы живота на уровне реберной дуги.

    Постепенно, активно действуя обеими руками, исследователь старается максимально сблизить руки до соприкосновения передней и задней брюшных стенок. Правая рука, отодвигая прямую мышцу живота, стремится вверх и к позвоночнику. При успешной пальпации определяется не урчащее эластичное глубоко расположенное образование. Может быть, доступен пальпации нижний полюс правой почки. При необходимости сближение рук можно производить с согласованными дыхательными движениями ребёнка. Если почка не была пальпирована при движении пальцев, то в момент максимального их сближения просят ребёнка сделать глубокий вдох и, не размыкая рук, пытаются ощупать опускающийся нижний полюс почки. При определении не только нижнего полюса, для подтверждения опущения почки, пальпацию повторяют, опуская руки ниже и располагая пальцы правой руки на уровне пупка.

    Для пальпации левой почки левая рука продвигается в левую поясничную область (пальцы расположены в точке пересечения нижнего края XII ребра и наружного края длиной мышцы спины слева). Правая рука перемещается к наружному краю левой прямой мышцы на уровне реберной дуги.

    Остальные действия аналогичны пальпации левой почки, предложенная Реtit, предусматривает иное исходное положение рук. Пальцы правой руки располагаются в точке пересечения нижнего края ХII ребра и наружного края длиной мышцы спины слева, а пальцы левой руки - у наружного края прямой мышцы живота слева около реберной дуги. В остальном техника пальпации не отличается от вышеизложенной.

    При пальпации по методике Israel ребёнок лежит на боку, противоположном пальпируемой почке (для пальпации правой почки – на левом боку). При этом находящаяся сверху нога согнута в коленном и тазобедренном суставе, а рука запрокинута за голову (при пальпации левой почки положение аналогично перкуторному исследованию селезенки). В такой позиции облегчается отодвигание кишечника при пальпации и делает почку более доступной исследованию. При пальпации левой почки спереди расположена левая рука, а сзади правая.

    Пальпация в положении стоя. Используется глубокая бимануальная пальпация по С.П. Боткину. Ребенок стоит наклонившись вперед, с опущенными руками. Угол наклона определяется положением ребёнка, при котором происходит максимальное расслабление брюшной стенки (примерно под углом 45^о), позволяющее наиболее глубоко войти в брюшную полость пальпирующей рукой. Расположение рук исследователя и техника пальпации те же, что и в положении ребёнка лежа. При избыточной жировой клетчатке и утолщенной брюшной стенке, использование данной методике затруднено.

    Проникающая пальпация мочеточниковых точек. Проводится для определения болезненности в проекции мочеточников. Глубокая пальпация их проводится поочередно, в положении на спине, средним пальцем (желательно на выдохе). Если ребёнок локализует сторону поражения, пальпацию начинают со здоровой стороны.

    Верхние мочеточниковые точки находятся в месте пересечения линии, проходящей через пупок перпендикулярно белой линии живота, с наружным краем прямых мышц. Нижние мочеточниковые точки находятся на месте пересечения линии, соединяющей передние, верхние ости подвздошных костей с внутренним краем прямых мышц.

    Направление движения пальца к боковой поверхности позвоночника. Методика пальпации верхних и нижних мочеточниковых точек представлена на рис.

    Следует обратить внимание, что нижние мочеточниковые точки располагаются практически в одном месте. Различается исходное положение ладони исследователя и направление движения пальца – к краю позвоночника вправо и влево.     

    Кроме того, исследованию можно подвергнуть и точки для определения болезненности в проекции почек, хотя в педиатрии они используются редко, как правило, у подростков. Это передние точки (подреберные – у переднего конца Х ребра), задние (реберно-позвоночные – в углу, образованном XII ребром и позвоночником) и реберно-поясничные точки (место пересечения XII ребра поясничных мышц).

    Пальпация мочевого пузыря. У детей старшего возраста пальпация возможна только при наполненном мочевом пузыре. Опорожненный мочевой пузырь расположен за лоном и недоступен для пальпации. У детей раннего возраста в силу анатомо-физиологических особенностей возможна пальпация и «пустого» мочевого пузыря. Пальпация мочевого пузыря относится к глубоким видам пальпации, поэтому предшествующая поверхностная пальпация обязательна к проведению.

    Ладонь размещается продольно по средней линии, в области пупка. Погружаясь в брюшную полость, рука образует кожную складку, направленную к пупку. На «выходе» из брюшной полости стараются соскользнуть с мочевого пузыря. Прием повторяют, постепенно продвигаясь вниз, к лонному сочленению.

 

IV. Перкуссия.

    Симптом поколачивания проводят в положении стоя или сидя. Врач располагается сзади пациента. Левую руку кладут на область поясницы. При этом XII ребро пересекает ладонь исследователя или в поперечном, или в продольном направлении. По её тыльной поверхности ребром правой ладони наносят короткие отрывистые удары. Обследование начинается с той стороны, где не была отмечена болезненность при пальпации почки. Чтобы не причинять боль ребёнку, в месте предполагаемой перкуссии кончиками пальцев осуществляют несколько толчков. При болезненности поколачивание уже не проводят. Положительным симптомом считается при возникновении болезненности во время исследования.

    Перкуссия мочевого пузыря проводится в положении лёжа на спине. Средняя фаланга пальца-плессиметра располагается на уровне пупка перпендикулярно средней линии. Перкуссия осуществляется от пупка к лобку. При достижении мочевого пузыря отмечается укорочение тимпанического звука.

 

Аускультация.

    Обследование проводят в положении лёжа на спине.  Почечные артерии выслушивают на передней брюшной стенке с обеих сторон в точках пересечения наружного края прямых мышц живота с горизонтальной условной линией, проведенной через середину расстояния между мочевидным отростком грудины и пупком. Врач прикладывает стетоскоп к точке выслушивания, просит пациента вдохнуть и задержать дыхание. После этого стетоскоп погружают на 1-2 см в брюшную полость и осуществляют аускультацию. Наличие систолического шума может свидетельствовать о стенозе почечной артерии.