Туберкулинодиагностикасы

Патогенезі.

Ошақты туберкулез екіншілік форма болып саналады,яғни ол алғашқы немесе екіншілік туберкулезді емдегеннен кейінгі өзгерістер кезінде инфекцияның реактивациясынан немесе аэрогенді,алиментарлы суперинфекция салдарынан дамиды.Еліміздің көптеген қолайлы эпидемиялогиялық жағдайдағы жерлерінде,эгдогенді реактивация,ошақты туберкулез патогенезінде негізгі рол атқарады.Алкоголизм,наркомания да реактивацияға жол береді.Туберкулез ошағы негізінен өкпенің 1нші 2нші кесіндіде жиі орналасады.Егер микобактериялар өкпе паренхимасына бронх пен лимфа тамырлары арқылы енсе,туберкулез бір окпеде,ал қан тамырлары арқылы енсе екі өкпеде де кездеседі.Жаңа ошақты туберкулез емделмесе ол созылмалы түріне өршиді.

Патологиялық анатомиасы.

Ошақты туберкулез өкпенің аз мөлшерде шектелу жарақатталуымен сипатталады.Олар әдетте өкпенің картикальды бөлігінде 1 нші 2нші кесіндіде орналасады.

Жас ощақты туберкулез кезінде ошақтар экссудативті лобулярлы сипатта,бірақ кһп жағдайда продуктивті ацинозды және нодозды сипатта болады.Ошақ айналасы лимфоциттермен полинуклеарлы клеткалармен қоршалған.

Созылмалы ошақты туберкулез кезінде казеоз дәнекер тінмен қоршалған олар клеткалық элементтермен инфильтрацияланған.Ошақтын әктенуге ұшырауы мүмкін бұл кезде қабыну процессі жоғалады.Мұндай ошақтар кальцинат немесе петрификат деп аталады.Склерозды өзгерістер плеврада да байқалады.

 

30 баллдық емтихан сұрақ

(ТҮСІНЕДІ)

2. Сұрақ: Ошақты өкпе туберкулезі жіктемесі, клиникалық көрінісі, диагностикасы.

Жауап: Өкпе туберкулезінің клиникалық жіктемесі

Балалар мен жасөспірімдердегі туберкулезді уыттану

Тыныс алу мүшелерінің туберкулезі

Біріншілік  туберкулезді жиынтық

Кеуде ішілік лимфа түйіндерінің туберкулезі

Өкпенің шашыранды туберкулезі

Өкпенің милиарлы туберкулезі

Өкпенің ошақты туберкулезі

Өкпенің инфильтративті туберкулезі

Казеозды пневмония

Өкпе туберкулемасы

Өкпенің кавернозды туберкулезі

Өкпенің фиброзды-кавернозды туберкулезі

Өкпенің цирротикалық туберкулезі

Туберкулезді плеврит (соның ішінде эмпиема)

Бронх, трахея, жоғары тыныс жолдарының туберкулезі

 Клиникалық көріністері:

Көбінесе профилактикалық тексеру кезінде анықталынады.Клиникалық белгілері өте аз.Шартты түрде улану және тыныс ағзаларының жарақаттану белгілері пайда болады.Дене қызуы тұрақсыз субфебрилды,жұмысқа қабылетінің нашарлауы,қалжыраумен,вегетативті тамырлар дистониясымен тершеңдікпен сипатталады.Науқастар бүйіріндегі ауырсынуға,құрғақ жөтелге шағымданады.

 

Рентгенологиялық көрінісі.

Ошақты туберкулез диагностикасының ең негізігі әдісі болып есептеледі.

Бояу қанықтығы әлсіз, нәзік торлы, пішіні анық емес, жолақ тәріздес көлеңкелер (лимфангит, бронхит) көрінеді. Әрі қарай оның тұсында шектелген көлеңке көлемі 1 см-ге дейін немесе одан жоғары пішіні дұрыс емес, қанықтығы әлсіз шекарасы анық емес топтасқан көлеңкелер байқалады.

 

Лабароториялық зерттеу.

Науқас қақырығынан қоздырғышты табу,кейбір наустарда ЭТЖ жоғарлау,лимфоциттің көтерілуі,зат алмасу өзгерістері байқалады.

 

Туберкулинодиагностикасы.

Туберкулинге реакциясы щамалы болады.Сау бірақ инфицирленген адамның реакциясына ұқсас болады.

50 баллдық емтихан сұрақ

(ҚОЛДАНАДЫ)

2. Сұрақ: Науқас Б, ер адам, 33 жаста, бұрын туберкулезбен ауырмаған, емханаға келесі шағымдармен қаралған: таңертеңгі уақытта қақырық тастау, сирек жөтел, кешкі уақытта дене қызуының 37-38°С-ға көтерілуі, түнгі тершеңдік, тәбетің төмендеуі, салмақ тастау, жалпы әлсіздік, тез шаршау. Ауырғанына бір ай болған, суықтап қалуымен байланыстырады. Қарағанда:жағдайы орташа ауырлықта. Дене қызуы 37,8°С. Дене бітімі қалыпты, терісі ылғалды, түсі калыпты. Кеуде сарайы нормостениялық, екі бөлігі де тыныс актісіне бірдей қатысады, ТЖ-22 рет 1 мин. Перкуссияда: оң өкпеде  өкпе дыбысы тұйықталған, аускультацияда – везикобронхиальды дыбыс естіледі, аз мөлшерде ұсақ көпіршікті ылғалды сырылдар естіледі. Лабораториялық мәліметтері: Қан анализі: эр. 4.4хІ0^І2/л; Нв-100 г/л; T.K.-0,9; лейк. 9,5x10⁹; ЭТЖ-45 мм/сағ. Кеуде сарайының рентгенограммасында:  оң жақ өкпенің жоғарғы бөлігінде I-II қабырға шамасында дөңгелек пішінді, мөлшері 4,0 х 4,0 см, жабық сақиналы көлеңке анықталады. Перикавитарлы аймақта аздаған ошақтар бар, өкпе түбірімен «жолақша» арқылы байланысқан, оның құрылымында жұпжолақты инфильтративті қабырғалы дренажды бронх анықталады. Басқа өкпе аймақтарында ешқандай өзгеріс жоқ. Синустары бос.

1. Синдромдарды анықтаңыз

2. Диагнозды құрастырыңыз

3. Негізгі диагнозды дәлелдеу үшін ең қажетті қандай зерттеу әдістері

4. Негізгі ауруды емдеу үшін ең қажетті дәрілерді жазу

 Жауап: Синдромдар: интоксикация синдромы, бронхиальды өткізгіштіктің бұзуылуы.

Диагноз: Оң өкпенің жоғарғы бөлігінің инфилтративті туберкулезі.

Әдістері: Қақырықты МБТ микроскопиялық және бактериологиялық зерттеу. Кеуде қуысының рентген томограммасы. Фибробронхоскопия.

Емі: Туберкулезге қарсы препараттар: Изониазид, Рифампицин, Пиразинамид, Этамбутол, препараттардың мөлшері дене салмағына қарай тағайындалады.

 

 

20 баллдық емтихан сұрақ

(ЕСТЕ САҚТАЙДЫ)

3. Сұрақ: Өкпенің инфильтративті туберкулезі анықтамасы, этиологиясы, патогенезі.

Жауап: Инфильтративті туберкулез – жедел ағымды, тез дамуға және өршуге бейімді, мөлшері 10мм-ден үлкен перифокальды ошағы бар әр түрлі қабыну реакциясы бар процесстер жиыны. Инфильтративті туберкулездің клиникалық – морфологиялық ерекшелігі өкпе тез зақымдалып, үдерістің тез үдеуімен сипатталады. Инфильтративті туберкулез өкпе тінінің спецификалық гиперсенсибилизациясының және қабыну аймағындағы экссудативті тіннік серпілістің өршуінен болады. Өкпенің инфильтративті туберкулезі жедел және үдемелі өтуге бейімді,өйткені ол айналасында перифокалды қабынуы бар. Бірнеше бөлікшелерді немесе өкпе бөлігін қамтып бір немесе көптеген казеозды ошақтардан құрылады. Инфильтративті туберкулезбен негізінен ересек адамдар,оның ішінде жастар көп ауырады,кейде қарт адамдар арасында да кездеседі.

Патогенез және патологиялық анатомиясы.

Инфильтративті туберкулез дамуы ошақты туберкулездің өршуімен байланысты. Ескі және жаңа туберкулез ошағының аймағында инфильтрация пайда болып, оның аймағы үлкейеді.

Ошақ аймағындағы қабыну серпілісінің өршуіне массивті туберкулезді суперинфекция, қосалқы аурулар (қант диабеті, алкоголизм, наркомания, АИВ инфекция), ашығу, психоэмоциональды жарақаттар, гормональды препараттарды қолдану, цитостатиктер мен иммуносупрессивті әсер көрсететін емдеу әдістері әсер етеді. Бұл маңызды факторлар иммундық реакцияның тиімділігін төмендетеді және ТМБ – өсуі мен көбеюіне жағдай тудырады. Нәтижесінде туберкулезді ошақ айналасында экссудативті компоненті айқын болатын қабыну серпілісі пайда болады. Спецификалық қабыну өкпеден тыс жайылады, бронхолобулярлы инфильтрат пайда болады. Әрі қарайғы өршу зақымданудың ұлғаюымен сипатталады. Түзілген инфильтрат даму ерекшеліктерімен салыстырылады, бірақ уақыт өте келе бұл айырмашылықтар белгілі бір дәрежеде жойылады. ТМБ популяциясының өсуінен және тіннің сезімталдығының жоғарылауынан, тіндік реакция экссудативті – пролиферативті сипатқа ие болады. Осы жағдайда сегментте дөңгелек инфильтрат пайда болады.

ТМБ вирулентті популяциясына өкпе тінінің гиперергиялық реакциясының кенеттен жоғарылауы экссудациясының маңызды шамада күшеюіне және іргелес сегменттердің патологиялық үдерісіне тартылуына әкеледі. Зақымдалған аумақтағы морфологиялық өзгерістер спленопневмонияға ұқсас болып келеді. Бұлт тәрізді инфильтрат пайда болады. Казеозны – некроздық реакциясының одан әрі өршуі, бронх өзегі арқылы казеозды массалардың іру мен шеттетілуі ыдырау қуыстарының пайда болуына әкеледі. Жаңа ошақтардың, инфильтраттардың пайда болуына әкелетін ТМБ бронхогенді массивті таралуына жағдай туады, мұның өзі инфильтраттардың жаңа ошақтарының пайда болуына әкеледі. Өкпенің бүкіл бөлігінің зақымдалуы және ол жерде көптеген қуыстардың пайда болуын лобит деп атайды.

Инфильтраттар, көбінесе, өкпенің І,ІІ,VІ сегменттерінде орналасады. Зақымдалуыдың көлемі мен орналасуына байланысты өкпенің 2-3 бөлігінің алып жататын бронхоглобулярлы инфильтрат бір сегментте болатын сегменарлы,полисегментарлы немесе бөліктік инфильтрат деп бөлінеді. Бөлік аралық саңылауда орналасқан инфильтратты перисциссурит деп атайды.

Емделмеген инфильтративті туберкулез, өрши келе казеозды пневмонияға, кавернозды туберкулезге ауысады. Кейде инфильтрат туберкулемаға түрленеді. Емдеуден кейін инфильтративті туберкулездің жазылу ағымында қабыну реакциясының сіңірілуі, фиброздың дамуы, казеозды массаның тығыздалуымен инкапсуляциясы болады. Ыдыраған қуыстың орнында құрғақ казеоздан тұратын фиброзды ошақ қалыптасады.Кейіннен ошақ орнында сызықша немесе жұлдызша тәрізді тыртық қалыптасады.

 

30 баллдық емтихан сұрақ

(ТҮСІНЕДІ)

3. Сұрақ: Өкпенің инфильтративті туберкулезі жіктемесі, клиникалық көрінісі, диагностикасы.

Жауап: Өкпе туберкулезінің клиникалық жіктемесі

Балалар мен жасөспірімдердегі туберкулезді уыттану

Тыныс алу мүшелерінің туберкулезі

Біріншілік  туберкулезді жиынтық

Кеуде ішілік лимфа түйіндерінің туберкулезі

Өкпенің шашыранды туберкулезі

Өкпенің милиарлы туберкулезі

Өкпенің ошақты туберкулезі

Өкпенің инфильтративті туберкулезі

Казеозды пневмония

Өкпе туберкулемасы

Өкпенің кавернозды туберкулезі

Өкпенің фиброзды-кавернозды туберкулезі

Өкпенің цирротикалық туберкулезі

Туберкулезді плеврит (соның ішінде эмпиема)

Бронх, трахея, жоғары тыныс жолдарының туберкулезі

Клиникалық көрінісі.

Бронхолубулярлы немесе дөңгелекті инфильтраты бар науқастарда клиникалық көріністер айқын емес. Бұлт тәрізді инфильтрат және перисциссурит кезінде инфильтративті туберкулез жедел басталып, тұмау немесе жедел пневмонияға ұқсас болып келеді. Қақырықты жөтел және қан түкіру пайда болады. Плевраның патологиялық үрдіске ұшырауынан зақымдалған аймақта кеуде қуысының ауырсынуы пайда болады. Лобиттің пайда болуынан жөтел және уытталу синдрмының өршуі, қақырық мөлшерінің ұлғаюы болады. Ыдырау қуысы пайда болғаннан кейін уытталу синдромы азаяды.Бірақ жұқпаның бронхогенді таралуынан, жаңа ошақтардың пайда болуынан, бронх және өкпе тінінің зақымдалу симптомдары үдей түседі.

Зақымдалған аймақ үстінен өкпе дыбысының тұйықталуы, дауыс дірілінің күшеюі, везикобронхиальды тыныс естіледі. Науқас жөтелгеннен кейін дем алғанда, ыдыраған қуыстың үстінен, тұрақты емес орташа көпіршікті сырылдар пайда болады. Тиіді емнен кейін сырылдар тез жойылады(2-3 апта).

Диагностика.

Аурудың басталғанын науқастар көпке дейін байқамайды. Олар клиникалық көріністерге мән бермейді, жоғары температураны жақсы көреді, көп шағым айтпайды. Науқастар дәрігерге ауру асқынып кеткенде, қан түкіру пайда болғанда келеді. Осындай кезде анамнездік мәліметтерге, әлеуметтік факторға, туберкулездің дамуына әсер ететін медициналық – биологиялық қауіпке мән берген маңызды. Туберкулезді науқаспен қарым – қатынаста болғанына және бұрын туберкулезбен ауырғанына көп көңіл бөлу керек. Маңызды мәліметте 2ТБ Манту сынамасынан алуға болады. Бронхолобулярлы және дөңгеленген инфильтраты бар науқаста туберкулинге реакциясы, көбінесе, нормергиялық болады. Туберкулинге жылдам және жоғары сезімталдықты бұлт тәрізді инфильтрат өршігенде және лоиттің бастапқы кезеңінде анықтауға болады. Инфильтративті туберкулездің асқынған ағым кезінде казеозды пневмония дамуынан теріс анергияға алып келеді.

Бактерологиялық зерттеу инфильтративті туберкулез диагнотикасында маңызды және шешуші мәлімет береді. Тіпті қақырық аз мөлшерде болғанда, тура микроскопия әдісімен ТМБ сирек анықтайды. Бұлт тәрізді инфильтрат және лобит кезінде бактерияның бөлінуі массивті өтеді. Аз мөлшердегі қақырықта ТМБ аз мөлшерде болады. Бронхолобулярлы немесе дөңгелекті инфильтраты бар науқастарда бактерияның бөлінуі айқын емес. Оны люминецентті микроскопия және себу әдісі арқылы анықтайды. Қақырықты культуралдық зеріттеу диагностикасында маңызды рөл атқарады. Және табылған микобактерияның түрін ғана анықтап қана қоймай, сонымен қатар осы әдіс арқылы олардың химиялық препараттарға сезімталдығын анықтайды.

Инфильтративті туберкулезі бар науқастарда қақырық зеріттеуінде жаңа эластикалық талшықтар сирек анықталады. Олардың болуы зақымдалған аймақта диструктивті өзгерістердің, әктелген эластикалық талшықтардың холестирин кристалдарын, фосфат тұздардың және кальций тұздардың болуы ескі әктелеген туберкулезді ошақтардың ыдырауын көрсетеді.

Бронхолобулярлы инфильтрат диаметрі 3см – лік аз қарқында қараюмен сипатталады. Көп жағдайда полигональды формада өкпе түбірінен таралып, сыртқы контуры айқын емес болады. Дөңгеленген инфильтрат анық шектелген қараюдан тұрады. Рентгенограммада ол бұғана асты аймағында орналасады. Қараюдың медиалды аймағынан өкпе түбіріне қабыну жолы бағытталған. Ол кейде дренажы бронхқа сәйкес келеді(Тенис ракеткасы) симптомы. Инфильтрат ыдыраған кезде оның орталық бөлімдерінде қуыс пайда болады. Өкпенің төменгі бөлімдерінде бронхогенді себілу табылады. Томография кезінде туберкулездің этиологиясында маңызды көрінісі болатын тығыз және кальцинирленген ошақтарды анықтауға болады.

Бұлт тәрізді инфильтрат рентгенограммада бір немесе бірнеше сегментте орналасқан біркелкі қараюдан тұрады. Қараюдың сыртқы контуры қоршаған өкпе тінінде сіңіп кеткендей болады. Зақымдалған аймақ ыдырау қуысымен сипатталады. Бұлт тәрізді инфильтрат бөлік аралық қуыста орналасқан жағдайда үшбұрышты формаға ұқсайды. Үшбұрыштың жоғарғы қабырғасының шекарасы айқын емес, ал төменгісі анық болады. Үшбұрыштың шыңы өкпе түбіріне, ал негізі сыртқа қарай бағытталады.

Лобарлы инфильтраттың рентгенологиялық көрінісі зақымдалған өкпе бөлігінің проекциясына сәйкес келеді. Бөліңтің шекараларын тығыздалған плевра жапырақшалары жауып жатады. КТ-да зақымдалған бөлікте деформацияланған және обтурацияланған бронхтарды, сонымен қатар көптеген ыдыраған қуыстарды анықтайды. Өкпенің мұндай бөлігін ара ұясына ұқсатады. Лобиттің өршу кезінде қарама-қарсы бөлікте IV,V сегменттерде ошақты диссиминацияны анықтауға болады.

Жалпы қан анализінің өзгерістері инфильтрат көлеміне және қабыну серпілісінің өршуіне байланысты. Өкпе тінінің айқан эксудатциясы бар науқастарда лейкоциттер 15,0 – 25,0 х 10^9/л-ге жоғарылайды. Таяқша ядролы нейтрофилдердің пайыздық көрсеткіші жоғарылайды, лимфопения, моноцитоз, ЭТЖ 20 – 40 мм/сағ дейін жоғарылайды. Бірақ шектелген зақымдалуда ЭТЖ және гемограмма көрсеткіштері аз өзгереді. Жалпы зәр анализінде интоксикация айқын болғанда ақуыз кейде, гиалинді целиндрлер анықталады. Инфильтративті туберкулез диагнозын анықтағанда, қақырықта ТМБ – ны анықтау қиындық тудырмайды. Ал егер МБТ анықталмаса, ПЦР–ге жүгіну керек.

50 баллдық емтихан сұрақ

(ҚОЛДАНАДЫ)

3. Сұрақ: Науқас Г, ер адам, 23 жаста, бұрын туберкулезбен ауырмаған, медициналық тексеру кезінде флюорографиялық зерттеуде: оң өкпенің жоғарғы бөлігінде 1 см аспайтын ошақты көлеңке анықталған. Сұрастыру кезінде шағымдары анықталған: кешкі уақытта дене қызуының 37,5°С-ға көтерілуі, түнгі тершеңдік, тәбетің төмендеуі, дене салмағының аздап төмендеуі, еңбекке қабілетінің төмендеуі, тез шаршау. Қарағанда: жағдайы қанағаттанарлық. Дене қызуы 37,2°С. Дене бітімі қалыпты, терісі ылғалды, түсі калыпты. Кеуде сарайы нормостениялық, екі бөлігі де тыныс актісіне бірдей қатысады, ТЖ-18 рет 1 мин. Перкуссияда: оң өкпеде  өкпе дыбысы тұйықталған, аускультацияда – бронхиальды дыбыс естіледі.

1. Синдромдарды анықтаңыз

2. Диагнозды құрастырыңыз

3. Негізгі диагнозды дәлелдеу үшін ең қажетті қандай зерттеу әдістері

4. Негізгі ауруды емдеу үшін ең қажетті дәрілерді жазу.

Жауап: Синдромдар: интоксикация синдромы.

Диагноз: Оң өкпенің жоғарғы бөлігінің ошақты туберкулезі.

Әдістері: Қақырықты МБТ микроскопиялық және бактериологиялық зерттеу. Кеуде қуысының жалпы шолу рентгенограммасы. Кеуде қуысының рентген томограммасы. Компютерлі томограмма. Фибробронхоскопия.

Емі: Туберкулезге қарсы препараттар: Изониазид, Рифампицин, Пиразинамид, Этамбутол, препараттардың мөлшері дене салмағына қарай тағайындалады.

 

20 баллдық емтихан сұрақ

(ЕСТЕ САҚТАЙДЫ)

4. Сұрақ: Миллиарлы өкпе туберкулезі анықтамасы, этиологиясы, патогенезі.

Жауап: Өкпенің шашыранды туберкулезі – көптеген, себілген ошақтармен сипатталатын клиникалық түрі. Шашыранды туберкулездің пайда болуы әрі ағымы туберкулез инфекциясының гемотогенді және лимфогенді жолдармен жайылуына байланысты. Клиникалық бейнесінің көптігі, ажыратудың қиындығы және әр түрлі нәтижесі осымен түсіндіріледі.

1. Ошақты зақымдану

2. Екі жақты (жиі симметриялы) шашыранды ошақтар

3. Апико-каудальді бағытта жайылған процесс

4. Патологиялық процеске өкпедегі дәнекер тіндердің қосылуы

5. Ошақтардың басым көпшілігі өкпенің кортикальді бөлігінде орналасады.

Шашыранды туберкулездің даму жолы екі факторға негізделген: бактеремия және нервті-қан тамырлы элементтердің гиперергиясы. Туберкулез бактеремиясының көзі болып жиі кеуде іші лимфа түйіндері саналады, сиректеу сүйектегі, бүйректегі және басқа мүшелердегі спецификалық ошақтар. ТМБ кеуде іші лимфа түйіндерінен кіші қанайналымына (өкпеге) кіреді. Егерде ТМБ өкпенің тінінде кідірмесе, онда олар үлкен қан айналымынаөтіп, әр түрлі органдарда спецификалық зақымдануды шақырады. Капилярларда ТМБ қан тамыры қабырғасын фибриноидты некрозды әкеліп соқтырады. Осы зонада спецификалық қабынупроцесі мен туберкулезді төмпешіктер пайда болады. Олар тамыр бойындағы интерстициалды тіндерде орналасады.

 

30 баллдық емтихан сұрақ

(ТҮСІНЕДІ)

4. Сұрақ: Миллиарлы өкпе туберкулезі жіктемесі, клиникалық көрінісі, диагностикасы.

Жауап: Өкпе туберкулезінің клиникалық жіктемесі

Балалар мен жасөспірімдердегі туберкулезді уыттану

Тыныс алу мүшелерінің туберкулезі

Біріншілік  туберкулезді жиынтық

Кеуде ішілік лимфа түйіндерінің туберкулезі

Өкпенің шашыранды туберкулезі

Өкпенің милиарлы туберкулезі

Өкпенің ошақты туберкулезі

Өкпенің инфильтративті туберкулезі

Казеозды пневмония

Өкпе туберкулемасы

Өкпенің кавернозды туберкулезі

Өкпенің фиброзды-кавернозды туберкулезі

Өкпенің цирротикалық туберкулезі

Туберкулезді плеврит (соның ішінде эмпиема)

Бронх, трахея, жоғары тыныс жолдарының туберкулезі

 Миллиарлы туберкулез бір уақытта өкпеде және басқа да органдарда көптеген ұсақ төмпешіктер біркелкі және симметриялы орналасумен сипатталады. Жедел басталып, дене қызуы 39-40⁰ С көтеріледі, бас ауырады,тоңазиды, цианоз бен ентікпемен сипатталады. Тыныс алу жиілігі минутына 30-40, тахикардия. Науқастың жалпы жағдайы ауыр, есі айқын болмауы мүмкін. Физикалық тексеруде алғашқы 4-6 күнде ешқандай өзгеріс болмайды, кейінірек төмендегеннемесе везикулярлы тыныс үстінде құрғақ және ұсақ ылғалды сырылдар естіледі. Бауыр мен көкбауыр әдетте үлкееді, теріде токсикалы розеолезді бөртпелер болуы мүмкін. Миллиарлы туберкулез симптомдар түрінің басымдығына қарай шартты түрде өкпелі және сүзекті болып бөлінеді. Өкпелі түрінде өкпе зақымы симптомдары басым да, сүзекті түрінде жалпы интоксикация симптомдары басым.Қандағы өзгерістер: СОЭ жоғарылайды, қалыпты немесе аздаған лейкоцитоз, лимфопения, моноцитоз. Туберкулин сынамалары: Гипоергиялық немесе теріс мәнді анергия.Рентгенологиялық көрінісі: Көптеген симметриялы (төмен үдемелі) мономорфты ұсақ ошақты көлеңкелер, өкпе алаңдарының айқындылығы төмендеген, өкпе суретінің анықтығының азаюы, ұсақ тордың пайда болуы, контрасттығының төмендеуімен сипатталады.

 

 

50 баллдық емтихан сұрақ

(ҚОЛДАНАДЫ)

4. Сұрақ: 22 жастағы ер кici, емханаға келесі шағымдарымен қаралды: жалпы әлсіздік, түнгі тершеңдік, тәбеттің төмендеуі, дене қызуының көтерілуі, басының ауыруы, құрғақ жөтел, ентігу. Ауырғанына он күндей болған, суықтап қалуымен байланыстырады. Бұрын туберкулезбен ауырмаған. Қарағанда: жағдайы орташа ауырлықта. Дене қызуы 38,7°С. Дене бітімі қалыпты, терісі ылғалды, түсі калыпты. Кеуде сарайы нормостениялық, екі бөлігі де тыныс актісіне бірдей қатысады, ТЖ-20 рет 1 мин. Перкуссияда: өкпеде тимпаникалық өкпе дыбысы, аускультацияда – қатқыл везикулярлы тыныс естіледі, аз мөлшерде ұсақ көпіршікті ылғалды сырылдар естіледі. Лабораториялық мәліметтері: Қан анализі: эр. 4.4хІ0^І2/л; Нв-130 г/л; T.K.-0,9; лейк. 5,5x10⁹; ЭТЖ-65 мм/сағ. Кеуде сарайының рентгенограммасында:   өкпенің екі жағында майда көптеген ошақты көлеңкелер анықталады, салыстырмалы симметриялы орналасқан. Синустары бос.

1. Синдромдарды анықтаңыз

2. Диагнозды құрастырыңыз

3. Негізгі диагнозды дәлелдеу үшін ең қажетті қандай зерттеу әдістері

4. Негізгі ауруды емдеу үшін ең қажетті дәрілерді жазу

Жауап: Синдромдар: интоксикация синдромы, бронхиальды өткізгіштіктің бұзуылуы.

Диагноз: Екі өкпенің миллиарлы туберкулезі.

Әдістері: Қақырықты МБТ микроскопиялық және бактериологиялық зерттеу. Кеуде қуысының рентген томограммасы.

Емі: Туберкулезге қарсы препараттар: Изониазид, Рифампицин, Пиразинамид, Этамбутол, препараттардың мөлшері дене салмағына қарай тағайындалады.

 

 

20 баллдық емтихан сұрақ

(ЕСТЕ САҚТАЙДЫ)

5. Сұрақ: Өкпенің шашыранды туберкулезі анықтамасы, этиологиясы, патогенезі.

Жауап: Өкпенің шашыранды туберкулезі – көптеген, себілген ошақтармен сипатталатын клиникалық түрі. Шашыранды туберкулездің пайда болуы әрі ағымы туберкулез инфекциясының гемотогенді және лимфогенді жолдармен жайылуына байланысты. Клиникалық бейнесінің көптігі, ажыратудың қиындығы және әр түрлі нәтижесі осымен түсіндіріледі.

Жеделдеу шашыранды өкпе туберкулезі

Бөлінер жеріндегі бөлікаралық вена қабырғасының некрозы, ретикулярлы және надозды лимфангоитпен, экссудативті- продуктивті қабыну реакциясымен жүретін бір-бірімен қосылуға бейім төмпешікті топтар

 

Созылмалы шашыранды өкпе туберкулезі

1. Продуктивті қабыну реакциясымен жүретін полиморфты ошақтар              2. Өкпе тканінің диффузды склерозы мен эмфиземасы                                         3. Некротикалық казсозды массалардың іріңдіеруі мен жұқа қабырғалы кавернаның түзіліп ыдырауы 4. Плевраның тығыздалуы 5. Өкпеден тыс ошақтардың болуы.

 

Жеделдеу шашыранды туберкулез біртіндеп, толқын тәрізді басталады. Науқастың жағдайы нашарлап; дене қызуы фебрилді көтеріледі, қақырықты жөтел, ентікпе, ұйқы кезінде терлеумен білінеді, жүдеп, тері беті бозғылттанады. Қақырықта ТМБ жиі табылады. Өкпеде әдетте перкуторлы дыбыстың қысқаруы жоғарғы және ортаңғы бөліктерде кездеседі, осы жерде әр түрлі калибрлы сырылдар қысқарған бронхиалды тыныстың үстінде естіледі.

 

Созылмалы шашыранды туберкулез өкпеде гематогенді немесе лимфагематогенді қайталанатын шашыраулар арқылы пайда болады. Аурудың осы түрінде ұзақ уақыт толқын тәрізді ағымда қайта өршу мен ремиссиялар бір-бірімен алмасып отырады. Ауру білінбей пайда болады. Науқас шағымы әр түрлі, оның көбі вегетативті-эндокринді системаның бұзылуына байланысты. Процестің өршу кезеңінде науқастар тез шаршағыш, бас ауруы, жүректің жиі соғуы, кеуде қуысының ауруы, асқа деген тәбет пен ұйқының бұзылуы, құрғақ жөтел мен аздаған қақырықтың болуына шағымданады. Дене қызуы субфебрилді мен фебрилді төңірегінде. Физикалық күш кезінде ентікпе болады. Науқас жүдеген, терісі бозғылттанған, ашуланғыш келеді. Біртіндеп кеуде қуысы деформацияланады, қабырға арасы тарылып, ассиметрия дамиды. Перкуторлы дыбыс өкпенің жоғарғы бөлігінде қысқарған, ал төменгі бөлігінд еқорапты дыбыстар естіледі. Тыныс біркелкі емес – бронхиалды, кейбір жерлерде әлсіз, екі жақта да ұсақ ылғалды, әрі құрғақ сырылдар естіледі. Егер қуыс болса, сырылдың калибрі ұлғая түседі.

 

30 баллдық емтихан сұрақ

(ТҮСІНЕДІ)

5. Сұрақ: Өкпенің шашыранды туберкулезі жіктемесі, клиникалық көрінісі, зертханалық-аспаптық зерттеу әдістері.

Жауап: Өкпе туберкулезінің клиникалық жіктемесі

Балалар мен жасөспірімдердегі туберкулезді уыттану

Тыныс алу мүшелерінің туберкулезі

Біріншілік  туберкулезді жиынтық

Кеуде ішілік лимфа түйіндерінің туберкулезі

Өкпенің шашыранды туберкулезі

Өкпенің милиарлы туберкулезі

Өкпенің ошақты туберкулезі

Өкпенің инфильтративті туберкулезі

Казеозды пневмония

Өкпе туберкулемасы

Өкпенің кавернозды туберкулезі

Өкпенің фиброзды-кавернозды туберкулезі

Өкпенің цирротикалық туберкулезі

Туберкулезді плеврит (соның ішінде эмпиема)

Бронх, трахея, жоғары тыныс жолдарының туберкулезі

Клиникалық көріністері. Дерттің басталуы мен ағымы әр түрлі болуы мүмкін. Кей жағдайларда ол жедел басталуы мүмкін, интоксикация симптомдары айқын болады: дене температурасы 38-39 С-ға дейін көтеріледі, әлсіздік, тез шаршағыштық, жұмысқа қабілетінің төмендеуі, тәбетінің бұзылысы, дене салмағын жоғалту. Көп жағдайда аурудың біртіндеп дамуы тән: шағымдары бірнеше аптадан бірнеше айға дейінгі аралықта күшейеді. Кейбір науқастарда туберкулездің осы түрі гриппен, ошақты пневмониямен, созылмалы бронитпен маска кейпінде болуы мүмкін.

Сонымен қатар, жеделдеу диссеминирленген туберкулездің өкпеден тыс көріністері де байқалуы мүмкін: көмейдің, дыбыс байламдарының зақымдалуы. Осы жағдайларда алғашқы клиникалық көрініс – жұтыну кезіндегі тамақтағы ауырсыну және дауыстың қарлығуы тән. Туберкулезді процесс бүйректе, сүйекте, буындарда, плеврада (экссудативті плеврит) орналасуы мүмкін. Науқастарда айқын бронхопульмональды-плевральды синдром байқалады: жөтелу, қақырықтың бөлінуі, ентігу, кейде қан қақыру.

Перкуссияда –өкпенің жоғарғы бөліктерінде өкпе дыбысының тұйықталуы және эмфизема салдарынан төменгі бөліктеріндегі тимпанит.

Аускультацияда – тыныс алудың әлсіреуі, қатаң түрде тыныс алу және таралаған құрғақ сырылдар (жоғарғы бөліктерінде). Дерттің өршу кезінде инфильтраттар түзіліп, ылғал сырылдар естіледі.

Рентгенологиялық белгілері:

· Өкпенің жоғарғы және төменгі бөліктерінде орналасқан симметриялы ошақтар, пішіні және айқындылығы бірдей, 5-10 мм, тегіс емес шеттерімен – «қардың үлпегі симптомы»;

· Инфильтративті фокустар(процесскеальвеолалар мен бронхтардың қосылуы салдарынан);

· Көп немесе бөлек каверналардың болуы – «көзілдірік симптомы»;

· Плевраның жиі зақымдалуы;

· Торлы фиброздың болуы.

Өкпенің созылмалы шашыранды туберкулезі

Клиникалық көріністері. Толқын тәрізді ағым тән: Ремиссия кезінде клиникалық симптомдар жартылай басылады, өршу кезінде күшееді. Интоксикациялық белгілері айқын емес. Көп жағдайда науқастар өздерін қалыпты сезінеді, бірақ мұқият сұрастыру кезінде жалпы әлсіздік және физикалық жүктемеден кейінгі ентігу анықталады. Өкпедеге деструктивті өзгерістерге алып келетін өршу кезінде интоксикация белгілері айқындала бастайды. Кейіннен, созылмалы өкпелік жүрек белгілері байқала бастайды (ентігу, диффузды цианоз).

    Фиброз дамуы салдарынан өкпенің жоғарғы бөліктерінде бронхэктаздар түзіледі (перкуссияда – өкпе дыбысының қысқаруы), төменгі бөлігінде эмфизема дамиды (перкуссияда - тимпанит). Аускультацияда – паравертебральды аймақта – құрғақ, кей жағдайларда – ылғал сырылдар естіледі.

    Рентгенологиялық белгілері:

· Әр түрлі көлемді ассиметриялы орналасқан полиморфты ошақтар – «жұлдызды аспан» симптомы, жоғарғы бөліктерінде – тығыздығы жоғарылау ошақтар.

· Штампты бөлек каверналар

· Өкпедегі фиброзды өзгерістер – «жылауық тал» симптомы

· Бронхэктаздар, эмфизема белгілері

Қандағы өзгерістер

Миллиарлы туберкулез	Жеделдеу шашыранды	Созылмалы Шашыранды
СОЭ жоғарылайды, қалыпты немесе аздаған лейкоцитоз, лимфопения, моноцитоз.	Лейкоцитоз, лимфопения, моноцитоз, СОЭ жоғарылайды.	Ремиссия кезінде қалыпты болуы мүмкін. Өршу кезеңінде - лейкоцитоз, лимфопения, моноцитоз, СОЭ жоғарылайды.

 

Туберкулин сынамалары

Миллиарлы туберкулез	Жеделдеу шашыранды	Созылмалы шашыранды
Гипоергиялық немесе  теріс мәнді анергия	Нормергиялық, гиперергиялық	Нормергиялық, Гиперергиялық

 

ТМБ анықтау жиілігі

Миллиарлы туберкулез	Жеделдеу шашыранды	Созылмалы шашыранды
Сирек	96 % дейін	60 % дейін

50 баллдық емтихан сұрақ

(ҚОЛДАНАДЫ)

5. Сұрақ: Науқас Ж, ер адам, 40 жаста, бұрын туберкулезбен ауырмаған, медициналық тексеру кезінде флюорографиялық зерттеуде: оң өкпенің жоғарғы бөлігінде инфильтративті көлеңке анықталған, сұрастыру кезенде келесі шағымдар анықталған: таңертеңгі уақытта қақырық тастау, сирек жөтел, кешкі уақытта дене қызуының 37-38°С-ға көтерілуі, түнгі тершеңдік, тәбетің төмендеуі, жалпы әлсіздік, тез шаршау. Ауырғанына екі ай болған, суықтап қалуымен байланыстырады. Қарағанда: жағдайы қанағаттанарлық. Дене қызуы 37,5°С. Дене бітімі қалыпты, терісі ылғалды, түсі калыпты. Кеуде сарайы нормостениялық, екі бөлігі де тыныс актісіне бірдей қатысады, ТЖ-20 рет 1 мин. Перкуссияда: оң өкпеде  өкпе дыбысы тұйықталған, аускультацияда – везикобронхиальды дыбыс естіледі, аз мөлшерде ұсақ көпіршікті ылғалды сырылдар естіледі. Лабораториялық мәліметтері: Қан анализі: эр. 4.2хІ0^І2/л; Нв-130 г/л; T.K.-0,9; лейк. 7,5x10⁹; ЭТЖ-25 мм/сағ. Кеуде сарайының рентгенограммасында:  оң жақ өкпенің жоғарғы бөлігінде II қабырға шамасында шоғырланған көлеңке анықталады, өкпе түбірімен «жолақша» арқылы байланысқан, оның құрылымында жұпжолақты инфильтративті қабырғалы дренажды бронх анықталады. Басқа өкпе аймақтарында ешқандай өзгеріс жоқ. Синустары бос. Диафрагма контурлары тегіс. Жүрек, аорта – өзгеріссіз.

1. Синдромдарды анықтаңыз

2. Диагнозды құрастырыңыз

3. Негізгі диагнозды дәлелдеу үшін ең қажетті қандай зерттеу әдістері

4. Негізгі ауруды емдеу үшін ең қажетті дәрілерді жазу.

Жауап: Синдромдар: интоксикация синдромы, бронхиальды өткізгіштіктің бұзуылуы.

Диагноз: Оң өкпенің жоғарғы бөлігінің инфилтративті туберкулезі.

Әдістері: Қақырықты МБТ микроскопиялық және бактериологиялық зерттеу. Кеуде қуысының рентген томограммасы. Фибробронхоскопия.

Емі: Туберкулезге қарсы препараттар: Изониазид, Рифампицин, Пиразинамид, Этамбутол, препараттардың мөлшері дене салмағына қарай тағайындалады.

 

 

20 баллдық емтихан сұрақ

(ЕСТЕ САҚТАЙДЫ)

1. Сұрақ: Кеуде ішілік лимфа түйіндерінің туберкулезі анықтамасы, этиологиясы, патогенезі.

Жауап: Кеуде ішілік лимфа бездерінің туберкулезі- біріншілік туберкулездің жиі кездесетін түрі. Ол ТМБ популяциясының жоғарылауынан және иммунды жүйенің зақымдалуынан дамиды. Осындай жағдайларда кеуде ішілік лимфа түйіндеріндегі арнайы қабыну үдей түседі. Зақымдалу деңгейі ауқымдалады. Ақырындап лимфа түйіндернің тіні толығымен грануляциялық тінге аламасады. Патологиялық үрдіске көкірек аралықтың лимфа түйіндері мен тіндері ұшырайды. Зақымдалу аймағы ауқымды болсада, әдетте өкпе тінінде арнайы өзгерістер болмайды. Бірақ асқынудың салдарынан лимфогематогенді және бронхогенді жайылу болуы мүмкін.

Кеуде ішілік лимфа бездерінің туберкулезі-өкпе тінінде арнайы өзгеріссіз лимфа түйіндерінің зақымдалуымен сипатталатын бастапқы туберкулездің формасы.

Лимфа ағысының заңына сәйкес аурудың ерте кезеңінде көбінесе бронхопульмональды және трахеобронхиальды лимфа түйіндері зақымдалады. Бронхопульмональды лимфа түйіндерінің туберкулезді қабынуын бронхоадени т деп атайды.

Кеуде ішілік лимфа бездерінің туберкулезі инфильтративті және туморозды (ісікті) деп бөлінеді. Инфильтративті формады зақымдалу аймағы ауқымды емес, казеозды-некротикалық өзгерістер әлсіз, қоршаған тіндерде инфильтративті реакция бар. Туморозды формада зақымдалу аймағы ауқымды, казеозды-некротикалық өзгерістер көп, қоршаған тіндерде инфильтративті реакция әлсіз болады.

Асқынбаған кеуде ішілік лимфа бездерінің туберкулезін ерте анықтағанда және дер кезінде емделгенде ағымы жақсы өтеді. Перифокальды инфильтрация сіңіріліп, казеозды массаның орнына кальцинаттар пайда болады. Лимфа түйіндерінің капсуласы гиалинизирленіп, қоршаған тіндері фиброзды өзгерістерге ұшырайды. Аурудың басталғаннан 2-3 жылдан кейін қалдықты өзгерістер мен клиникалық сауығу дамиды.

 

30 баллдық емтихан сұрақ

(ТҮСІНЕДІ)

1. Сұрақ: Кеуде ішілік лимфа түйіндерінің туберкулезі жіктемесі, клиникалық белгілері, зертханалық-аспаптық зерттеу әдістері.

Жауап: Өкпе туберкулезінің клиникалық жіктемесі

Балалар мен жасөспірімдердегі туберкулезді уыттану

Тыныс алу мүшелерінің туберкулезі

Біріншілік  туберкулезді жиынтық

Кеуде ішілік лимфа түйіндерінің туберкулезі

Өкпенің шашыранды туберкулезі

Өкпенің милиарлы туберкулезі

Өкпенің ошақты туберкулезі

Өкпенің инфильтративті туберкулезі

Казеозды пневмония

Өкпе туберкулемасы

Өкпенің кавернозды туберкулезі

Өкпенің фиброзды-кавернозды туберкулезі

Өкпенің цирротикалық туберкулезі

Туберкулезді плеврит (соның ішінде эмпиема)

Бронх, трахея, жоғары тыныс жолдарының туберкулезі

 Кеуде ішілік лифма бездердің туберкулезі және бастапқы туберкулезді кешен-туберкулездік уытталу синдромымен, сонымен қатар арнайы жергілікті зақымдалумен жүреді.

Емшек еметін және ерте жастағы балалардағы кеуде ішілік лимфа бездерінің туберкулезі және бастапқы туберкулездік кешеннің клиникалық көріністер айқын емес болады.

Кеуде ішілік лимфа бездер туберкулезінің кіші формасында диаметрі 15 мм болатын 2 кеуде ішілік лимфа бездері зақымдалады. Аурудың ағымы инапперцентті.

Кеуде ішілік лимфа бездер туберкулезінің үлкен формасында жеделдеу басталып, уытталу синдромы біртіндеп үдей бастайды. Перинодуллярлы экссудативті реакциясынан және кеуде ішілік лимфа бездердің бірнеше топтарының зақымдалуынан жедел басталады. Осы кезде фебрильді қызба және жалпы анық функционалды бұзылыстар дамиды.

Көкірек аралық лимфа бездерінің үлкеюінен жоғары қақпа жаншылып қалуы мүмкін. Жоғарғы қақпа көктамыр синдром көк тамырлық қысымның жоғарылауымен кеуденің беткей тері асты көк тамырларының кеңеюуі, бастың ауруы, беттің ісінуі, цианоз, мойын көлемінің үлкеюімен сипатталады. Құрғақ көкжөтелдің пайда болуы мүмкін. Ол кеңірдектің кеуде бөлігінің ұлғайған лимфа бездерінің және оны бифуркация аймағының қысымына негізделеді. Кейбір науқастарда кеңірдектің және басты бронхтарды қысымынан стридорозды тыныс алу пайда болады.

Кеуде ішілік лимфа бездер туберкулезінің стетоакустикалық симптомдары без аймағындағы тіндердің арнайы қабыну кезінде пайда болады. Өкпе дыбысы парастерналды және паравертебральды аймақтарда тұйықталады, кеуде омыртқасының сүйір өсіндісінің үстінен бронхофония күшейеді, төс сабының үстінен басты тез артқа шалқайтқанда «волчок шуы» пайда болады.

Диагностика. Кликалық анализді талдау кезінде, науқастың жасына, туберкулездік науқаспен қатынаста болғанына, отбасында туберкулезбен ауырғандарға мән береді. БЦЖ вакцинациясының маңызы зор.

Туберкулиндік диагностика. Балалар мен жасөспірімдерде вакцианция кезінде туберкулинге оң реакция анықталады. Ол вакцинадан кейінгі аллергиямен байланысты. Ал ТМБ жұқтырған болса аллергиялық реакция жұқпалық реакцияға ауысады. Ол кезде Манту сынамасында 2 ТЕ енгізген жерінде инфильтрат көлемі алдыңғы сынамаға қарағанда 6 мм үлкейеді.

Бактериоскопиялық зерттеу. Жөтел және қақырық бөлінгенде жасайды. Кіші балаларда араннан жағынды, бронх пен асқазаннан шайынды алады.

Рентгенологиялық зерттеулер.

Пневмониялық сатысы- 20-30 мм және одан да көп болатын формасы дұрыс емес, контуры тегіс емес, біркелкі емес құрылым өкпе тінінің қараюымен сипатталады. Өкепедегі қараю өкпе түбірінің кеңеюінен болады. Ол кейде онымен бірігіп кетеді және рентген суретінде анық көрінбейді. Қараю көбінесе өкпенің 3,4,5 немесе базальды сегменттерінде болады. 4-6 айға созылады.

50 баллдық емтихан сұрақ

(ҚОЛДАНАДЫ)

1. Сұрақ: Медициналық тексеру кезінде науқас Б, әйел адам, 45 жаста, бұрын туберкулезбен ауырмаған, флюорографиялық зерттеуде: оң өкпенің жоғарғы бөлігінде инфильтративті көлеңке анықталған, сұрастыру кезенде келесі шағымдар анықталған: таңертеңгі уақытта қақырық тастау, сирек жөтел, кешкі уақытта дене қызуының 37-38°С-ға көтерілуі, түнгі тершеңдік, тәбетің төмендеуі, жалпы әлсіздік, тез шаршау. Ауырғанына екі ай болған, суықтап қалуымен байланыстырады. Қарағанда: жағдайы қанағаттанарлық. Дене қызуы 37,5°С. Дене бітімі қалыпты, терісі ылғалды, түсі калыпты. Кеуде сарайы нормостениялық, екі бөлігі де тыныс актісіне бірдей қатысады, ТЖ-20 рет 1 мин. Перкуссияда: оң өкпеде  өкпе дыбысы тұйықталған, аускультацияда – везикобронхиальды дыбыс естіледі, аз мөлшерде ұсақ көпіршікті ылғалды сырылдар естіледі. Лабораториялық мәліметтері: Қан анализі: эр. 4.2хІ0^І2/л; Нв-130 г/л; T.K.-0,9; лейк. 7,5x10⁹; ЭТЖ-25 мм/сағ. Кеуде сарайының рентгенограммасында:  оң жақ өкпенің жоғарғы бөлігінде II қабырға шамасында шоғырланған көлеңке анықталады, өкпе түбірімен «жолақша» арқылы байланысқан, оның құрылымында жұпжолақты инфильтративті қабырғалы дренажды бронх анықталады. Басқа өкпе аймақтарында ешқандай өзгеріс жоқ. Синустары бос. Диафрагма контурлары тегіс. Жүрек, аорта – өзгеріссіз.

1. Синдромдарды анықтаңыз

2. Диагнозды құрастырыңыз

3. Негізгі диагнозды дәлелдеу үшін ең қажетті қандай зерттеу әдістері

4. Негізгі ауруды емдеу үшін ең қажетті дәрілерді жазу.

Жауап: Синдромдар: интоксикация синдромы, бронхиальды өткізгіштіктің бұзуылуы.

Диагноз: Оң өкпенің жоғарғы бөлігінің инфилтративті туберкулезі.

Әдістері: Қақырықты МБТ микроскопиялық және бактериологиялық зерттеу. Кеуде қуысының рентген томограммасы. Фибробронхоскопия.

Емі: Туберкулезге қарсы препараттар: Изониазид, Рифампицин, Пиразинамид, Этамбутол, препараттардың мөлшері дене салмағына қарай тағайындалады.

 

20 баллдық емтихан сұрақ

(ЕСТЕ САҚТАЙДЫ)

2. Сұрақ: Өкпенің фиброзды – кавернозды туберкулезі анықтамасы, этиологиясы. патогенезі.

Жауап: Фиброзды кавернозды туберкулез маңындағы тіндерде айқын өзгерістермен және бронхогенді диссиминацияда полиморфты ошақтармен, қабырғаларында жақсы фиброздалған бір немесе бірнеше қуыстық түзілістер пайда болуымен сипатталады, сирек екі өкпеде. Фирозды – кавернозды туберкулезге созылмалы толқын тәрізді өршімелі ағым тән. Дөрекі фиброзды өкпе тінінің спецификалық ауыр зақымдалуы тиімді терапиялық емді шектейді. Фиброзды – кавернозды туберкулездің үш түрін ажыратады: шектелген және салыстырмалы тұрақты, өршімелі, асқынған.

Өкпенің фиброзды – кавернозды туберкулезімен негізінен үлкен адамдар ауырады. Балаларда фиброзды – кавернозды туберкулездің дамуы бастапқы туберкулездің өршімелі ағымының нәтижесінде пайда болады, бірақ ол сирек кездеседі. Өкпе туберкулезі бірінші рет анықталған науқастарда шамамен 3 % құрайды. Өкпе туберкулезі науқастарының негізгі өлім себебі фиброзды –кавернозды туберкулез және оның асқынуы болып табылады.

Патогенез және патологиялық анатомиясы. Өкпенің кавернозды туберкулезінің тиімді емінен кейін жаңа каверна орнында фибринозды ошақ, әрі қарай тыртық қалыптасады. Кейде каверна фокустың пайда болуымен жабылады. Сирек ішкі қабырғада біртіндеп бөліктік эпителизация жүреді және каверна «санировандыққа» өтеді. Осы жазылу түрі тұрақты және сенімді болып табылмайды.

Өкпе тінінің маңайындағы кавернаға өршу кезінде жас ошақтар, содан кейін, перикаваторлы инфильтрация аймағы пайда болады. ТМБ бронхогенді дессименациясы төмен орналасқан каверналарда, ерте зақымдалмаған өкпе бөліктерінде фокустың және туберкулезді ошақтардың пайда болуына әкеледі. Қабырғаның ішкі беткейі тегіс емес, кейде кавернада шырышты іріңді құрамды казеозды массалардың ұнақтарын анықтайды. Каверна қабырғасынң фиброзды қабаты ақырындап кеңейеді, тығыздалады және үзіліссіз сипатта болады. Өкпе тінінің маңайында фиброзды өзгерістер пайда болады. Каверна қабырғасы деформирленеді. Мұндай кавернаны фиброзды немесе ескі деп атайды. Оның пайда болуын кавернозды туберкулездің өкпенің фиброзды - кавернозды туберкулезға көшуін көрсетеді.

Фиброзды кавернозды туберкулез бастапқыда шектелген және салыстырмалы тұрақты болуы мүмкін. Әрі қарай фиброзды кавернаның өлшемі ұлғаяды. Бірнеше жақын орналасқан каверналардың перде аралықтары бқзылады, көп камералы, сирек алып туберкулезді каверналар қалыптасады. Кавернаны бөлетін перегородкаларда қан тамырлық тамырлар болады. Олардың бұзылуы сирек өкпелік қан кетуге алып келеді. Өкпедегі бронхогенді себілу ошақтары жаңа каверналардың біртіндеп пайда болуы арқылы фокустардың бірігуі үрдісіне ие.

Уақыт өте келе каверна қабырғасында, өкпе тінінде және плеврада қайтымсыз сипатта болатын дөрекі өзгерістер қалыптасады. Өкпе артериясының сабауы тарылады және жартылай облитерацияланады, ал бронхты артериялар кеңейеді, әсіресе, каверна қабырғасының маңайындағылар. Өкпенің жайылған өршімелі кавернозды туберкулезі дамиды.

  Өкпенің қайталамалы қан кетуінде, өршімелі тыныс жетіспеушілігі, өкпелік жүректің дамуында асқынған фиброзды кавернозды туберкулезді диагностикалайды. Бұл түрінде сирек плевра эмпиемасын және басқа мүшелердің туберкулездік зақымдалуын, жиі аралас көмейдің немесе ішектің туберкулезін анықтайды. Фибринозды – кавернозды туберкулез бүйрек амилоидозымен, бауырдың, көкбауырдың бірігуімен жүруі мүмкін. Казеозды пневмоняның дамуымен асқынған фиброзды – кавернозды туберкулездің ағымы жиі летальды болжамға әкеледі.

 

30 баллдық емтихан сұрақ

(ТҮСІНЕДІ)

2. Сұрақ: Өкпенің фиброзды – кавернозды туберкулезі жіктемесі, клиникалық белгілері, зертханалық-аспаптық зерттеу әдістері.

Жауап: Өкпе туберкулезінің клиникалық жіктемесі

Балалар мен жасөспірімдердегі туберкулезді уыттану

Тыныс алу мүшелерінің туберкулезі

Біріншілік  туберкулезді жиынтық

Кеуде ішілік лимфа түйіндерінің туберкулезі

Өкпенің шашыранды  туберкулезі

Өкпенің милиарлы туберкулезі

Өкпенің ошақты туберкулезі

Өкпенің инфильтративті туберкулезі

Казеозды пневмония

Өкпе туберкулемасы

Өкпенің кавернозды туберкулезі

Өкпенің фиброзды-кавернозды туберкулезі

Өкпенің цирротикалық туберкулезі

Туберкулезді плеврит (соның ішінде эмпиема)

Бронх, трахея, жоғары тыныс жолдарының туберкулезі

 Клиниклық көрінісі. Алғаш анықталған фиброзды - кавернозды өкпе туберкулезімен ауыратын науқастарға әлсіздік, есеңгіреу, тәбетінің төмендеуі, арықтау, қақырықты жөтел, ал аурудың асқынған жайылмалы түрінде қызба гектикалық түрде, түнгілік тершеңдік, ентігу шағымдары тән. Ұзақ уақыт бойы фиброзды – кавернозды туберкулезбен ауыратын науқастарда созылмалы уытталу симптомы, ентігу, аз мөлшерлі қақырықпен, сирек қан араласқан жөтел анықталады. Өршу кезінде көп шағымдар және жағдайының қанағаттанарлық болуы тән. Ремиссия ұзақтығы үлкен емес.

Фиброзды – кавернозды туберкулезбен ауыратын науқастарда қабырға аралықтардың, бұғана үсті және асты шұңқырларының зақымдалған аймаққа қарай ішке тартылуы анықталады. Өкпе көлемінің барынша кішірейгенде, кеңірдектің ауытқуы мен кеуде қуысы мүшелерінің зақымдалған жаққа қарай ығысуын анықтайды. Зақымдалған өкпе үстінде перкуторлы дыбыс, әдетте, қысқарған, бронхиалды тыныс әлсіреген болып келеді.

Фиброзды – кавернозды туберкулезбен ауыратын науқастарды ұзақ үздіксіз емдеу нәтижесінде үдерістің тұрақтылығы және зақымдалған аймақтың шектелуі басталуы мүмкін. Грануляциялық және казеозды – некроздық қабаттың және айқындылығы және перикавитарлы қабынуы азаяды, бронхогенді және лимфогенді туберкулезді ошақтар сіңіріледі. Бұл динамика жиі шектелген фиброзды – кавернозды туберкулезде байқалады. Бірақ біраз уақыт өткен соң арнайы үрдіс үдей түседі.

Фиброзды – кавернозды туберкулезбен ауыратын науқастардың өкпесіндегі, бронх және плеврасындағы молрфологиялық өзгерістердің қайтымысздығын есіне ала отырып, хирургиялық ем қолдану мәселелерін қарастыру маңызды болып саналады. Зақымдалудың шектеулі уақыты кезінде фиброзды кавернаны және жақын жатқан өзгерген тіндерді алып тастағанда тұрақты клиникалық жазылуға қол жеткізу сирек кездеседі. Фиброзды - каврнозды туберкулездің өршуі және асқынуы кезінде хирургиялық араласу мен кешенді емнің әсері, көбіне төмен болады. Таралған және асқынған фиброзды – кавернозды туберкулезі бар науқастарда хирургиялық емдеу әдісіне мүмкіндік болғанымен, көбінесе операцияға қарсы көсеткіштердің болуымен шектеледі.

  Өкпенің фиброзды – кав