Предпосылки и необходимость внедрения лабораторных маркеров диагностики хронического злоупотребления алкоголем

Диагностика, мониторинг хронического злоупотребления алкоголем и скрининг наиболее распространенных патологических состояний, обусловленных злоупотреблением

 

 

Методические рекомендации

 

Содержание

Введение ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..5

1. Общие положения …………………………………………………………………………………………………………………………….6

2. Обоснование…………. …………………………………………………………………………………………………………………………..7

3. Предпосылки и необходимость внедрения лабораторных маркеров диагностики хронического злоупотребления алкоголем…………………………………………………………………………………………………………………… 9

3.1 Прямые маркеры употребления алкоголя………………………………………………………………………………………….10

3.2 Непрямые маркеры употребления алкоголем …………………………………………………………………………………..11

3.2.1 Средний объем эритроцита (MCV) ……………………………………………………………………………………………11

3.2.2 Аспартатаминотрансфераза (АСТ) и аланинаминотрансфераза (АЛТ)……………………………………11

3.2.3 Гаммаглютамилтрансфераза (ГГТ)…………………………………………………………………………………………….12

4. Описание маркера CDT……………………………………………………………………………………………………………… 15

4.1 Общая характеристика маркера CDT………………………………………………………………………………………………..15

4.2. Патомеханизм этанол-индуцированного повышения CDT…………………………………………………………….16

4.3. Основные направления исследования с применением метода определения CDT …………………….16

5. Материально-техническое обеспечение методики определения карбогидрат-дефицитного трансферрина…………………………………………………………………………………………………………………………………………. 20

5.1 Предпосылки и критерии выбора метода оценки CDT……………………………………………………………………20

5.2 Сравнительные характеристики методов оценки CDT и обоснование целесообразности использования метода капиллярного электрофореза для проведения диагностических исследований на хроническое злоупотребление алкоголем………………………………………………………………………………………..22

5.3 Описание метода капиллярного электрофореза и технологии определения карбогидрат-дефицитного трансферрина…………………………………………………………………………………………………………………….25

5.4 Оборудование и тест-системы для капиллярного электрофореза Sebia………………………………………..26

5.5 Возможность использования рекомендованной материально-технической базы для скрининга других социально-значимых и имеющих отношение к алкогольному генезу патологических состояний………………………………………………………………………………………………………………………………………………….27

5.5.1 Поражения печени …………………………………………………………………………………………………………………….30

5.5.2 Поражение слизистой оболочки желудка ……………………………………………………………………………….31

5.5.3 Поражение почек ………………………………………………………………………………………………………………………31

5.5.4 Злоупотребление, как фактор развития патологии поджелудочной железы и сахарного диабета…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………32

5.5.5 Сахарный диабет как фактор, отягощающий последствия злоупотребления………………………33

6. Экономическая эффективность CDT тестирования…………………………………………………………………………..34

7. Процедура анализа карбогидрат-дефицитного трансферрина методом капиллярного электрофореза. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………39

7.1. Информирование, опрос пациента и заполнение опросника ………………………………………………………..39

7.2. Взятие образца крови, маркировка и оформление сопроводительной документации………………. 40

7.2.1. Требования к условиям и процедуре взятия, приема и утилизации образцов крови…………40

7.2.2. Требования к условиям хранения и транспортировки образцов крови……………………………….40

7.3. Проведение качественной и количественной оценки маркера CDT методом капиллярного электрофореза  …………………………………………………………………………………………………………………………………………….41

7.4. Учет и интерпретация результатов ………………………………………………………………………………………………….41

7.4.1. Учет результатов качественного анализа…………………………………………………………………………………..41

7.4.2. Учет результатов количественного анализа ……………………………………………………………………………..42

7.5. Факторы интерференции на результаты количественной оценки CDT и способы их устранения …..43

7.6 Возможные ошибки при интерпретации результатов тестирования………………………………………………..44

7.7. Оформление протокола исследования……………………………………………………………………………………………45

8. Отчетность о проведении тестирования ………………………………………………………….…………………………………….45

 Список литературы………………………………………………………………………………………………………………………………….46

Приложения

 

Введение

Распространение хронического злоупотребления алкоголем и заболевания алкоголизмом в России актуализирует задачу по разработке комплекса мер, направленных на реализацию новой государственной антиалкогольной политики. Современные методики обследования позволяют с высокой степенью достоверности определять лиц, склонных к хроническому злоупотреблению алкоголем и не способных выполнять свои служебные обязанности в стрессовых ситуациях и при их последствиях, связанных со специфическими условиями профессиональной деятельности. Среди них важное место занимают методы диагностического обследования населения различных социальных и возрастных групп, позволяющие своевременно и на ранней стадии выявлять лиц с хронической алкогольной нагрузкой. Представленная методика диагностики основана на качественном и количественном электрофоретическом анализе карбогидрат-дефицитного трансферрина сыворотки крови - биологического маркера, отражающего хроническое злоупотребление алкоголем. Выбор данного маркера основан на его диагностической возможности отражать как раннее и скрытое злоупотребление алкоголем, так и обеспечивать мониторинг эффективности проводимой терапии посредством объективного отражения ремиссии или возникновения рецидива. Таким образом, маркер CDT является универсальным диагностическим инструментом для реализации профилактической и медико-реабилитационной стратегии при заболеваниях зависимости от алкоголь-содержащих веществ. Ключевой составляющей при использовании маркера CDT является объективизация факта злоупотребления алкоголя методами лабораторной диагностики.

 

Общие положения

Методика разработана и апробирована в Московском научно-практическом центре наркологии Департамента здравоохранения города Москвы и основана на использовании качественной и количественной оценки маркера карбогидрат-дефицитного трансферрина методом капиллярного электрофореза.

Предлагаемая методика включает проведение медицинского осмотра специалистом (психиатром-наркологом) и осуществление качественной и количественной оценки маркера CDT посредством лабораторного тестирования образцов сыворотки крови методом капиллярного электрофореза.

Согласно имеющемуся зарубежному и отечественному опыту данная методика позволяет эффективно решать следующие задачи:

1. Выявление скрытых форм алкоголизации у лиц, употребляющих алкоголь-содержащие вещества с вредными последствиями для здоровья. Своевременное формирование группы риска и проведение профилактической работы.

2. Выявление лиц с хроническим злоупотреблением алкоголя среди различных социальных и профессиональных групп населения и ограничение или недопущение их к управлению транспортными средствами, работе на техногенных объектах и пр.

3. Осуществление мониторинга алкоголизации и определение распространенности хронической алкогольной нагрузки у различных групп населения. Проведение целенаправленной государственной политики по реализации антиалкогольной стратегии.

4. Мониторинг эффективности терапии лиц с заболеванием алкоголизм, объективизация оценки ремиссии и своевременное выявление рецидивов.

Порядок проведения лабораторного обследования включает следующие требования:

1.Тестирование проводится с учетом принципов законности, соблюдения прав человека, добровольности и конфиденциальности.

2. Выполнение анализа осуществляется с применением оборудования, наборов реагентов, расходных материалов, зарегистрированных как изделие медицинского назначения для применения на территории Российской Федерации.

3. Квалификация и компетентность персонала, выполняющего тестирование, должны соответствовать действующим государственным образовательным стандартам, квалификационным характеристикам и лицензионным требованиям.

4. Для лиц, получивших положительный результат при тестировании, необходимо организовать проведение профилактических и лечебных мероприятий в строгом соответствии со статьями 24, 30, 32, 61 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан.

На начальном этапе при организации обследования лиц для установления факта хронического злоупотребления алкоголем необходимо выполнить следующие мероприятия:

1. Определить объекты тестирования.

2. Сформировать рабочую группу, ответственную за проведение тестирования. В состав рабочих групп входят:

- медицинский работник (для образовательных учреждений врач-нарколог),

- представитель территориальной антинаркотической комиссии,

- представитель подразделения по делам несовершеннолетних органов внутренних дел (при проведении тестирования среди несовершеннолетних),

- представитель подразделения ОГИБДД (для проведения тестирования водителей),

- представитель администрации предприятия или организации, учреждения, на котором проводится тестирование.

3. Назначить сроки проведения тестирования.

4. Организовать проведение разъяснительной работы о целях и порядке осуществления тестирования с оформлением добровольного информированного согласия лиц старше 15 лет и родителей и иных законных представителей лиц в возрасте до 15 лет (Приложение 1). При отказе от обследования оформляется письменный отказ по форме, приведенной в Приложении 2.

5. Провести закупку необходимых для анализа оборудования, наборов реагентов и расходных материалов и организовать их ответственное хранение уполномоченными лицами (Приложение 3).

6. Для выполнения анализа произвести взятие пробы венозной крови и приготовление сыворотки в соответствии с установленными процедурами (п. 3.2).

7. Выполнить анализ и получить результат исследования в соответствии с установленной формой (п.3.3).

8. Оценить аналитическую надежность выполненного исследования и достоверность полученного результата (пп. 3.4-3.6)

9. Провести интерпретацию полученного результата в соответствии с установленным диагностическим алгоритмом (пп. 3.4-3.6).

 

Обоснование

Проблемы чрезмерного употребления алкоголя и связанные с ним последствия достигли угрожающих размеров, а алкоголь стал одним из важнейших факторов риска для здоровья во всем мире [96, 98, 103, 113].

Употребление алкоголя способствует болезням, травмам, инвалидности и преждевременной смертности больше, чем какой-либо другой фактор риска в развивающихся странах. В 2000 г. во всем мире, согласно оценкам ВОЗ, употребление алкоголя было причиной 1,8 миллиона случаев смерти или 3,2% общего числа случаев [29].

Помимо ущерба для собственного здоровья злоупотребление алкоголем населения вызывает множество социальных проблем, связанных с ростом насилия, повышенным дорожным травматизмом и т.д., которые сказываются на людях, не употребляющих алкоголь, особенно из близкого окружения пьющих [8, 21, 24, 25, 26, 29, 36, 96, 98].

Употребление алкоголя связано с широким диапазоном видов рискованного поведения, включая небезопасный секс и использование психоактивных веществ. В результате этого нарушения, связанные с употреблением алкоголя, ведут к высокой степени сочетанных заболеваний и зависимостей, включая никотиновую зависимость, инфекции, передаваемые половым путем, и ВИЧ. На потребление алкоголя приходится около 9% общего показателя заболеваемости в рамках Европейского региона [8, 21, 24, 25, 26, 29, 36].

В России ущерб, наносимый алкоголем, является особенно высоким [1, 36, 100, 103, 113], и он во многом определяет снижение показателя ожидаемой продолжительности жизни [1, 36, 97, 103]. Помимо этого ущерб, наносимый алкоголем, представляет собой значительное экономическое бремя для отдельных лиц, семей и общества из-за связанных с его употреблением медицинских расходов, снижения производительности труда в результате повышающихся показателей заболеваемости, расходов в связи с пожарами и повреждением собственности, а также неполученных доходов в связи с преждевременным уходом из жизни. Согласно оценкам, связанные с алкоголем расходы для общества составляют 2-5% валового национального продукта (ВНП) [29, 36].  

Несмотря на то, что в некоторых промышленно развитых странах употребление алкоголя на душу населения стабилизировалось или снизилось, коэффициенты его чрезмерного употребления среди населения мира в целом, а также сильного эпизодического употребления среди молодых людей во многих странах увеличилось [4, 5, 21, 23].

Как и в других странах мира, в Российской Федерации проблема чрезмерного употребления алкоголя продолжает оставаться крайне актуальной в течение всех последних лет. На фоне стабильно высоких показателей учтенной распространенности алкоголизма продолжается рост уровня первичной заболеваемости алкоголизмом, алкогольными психозами и первичного выявления лиц, употребляющих алкоголь с вредными последствиями. Распространенность алкоголизма высока в большинстве субъектов Российской Федерации, причем наибольшее распространение эта проблема имеет в депрессивных регионах с высоким уровнем безработицы [97, 100, 103, 113].

Обострение алкогольной ситуации в стране требует пристального внимания к этой проблеме на уровне государства с целью развития эффективной антиалкогольной политики.

В соответствии с рекомендациями ВОЗ ключевыми действиями, способными обеспечить выполнение поставленных задач, являются разработка и принятие антиалкогольной политики, которая должна основываться на методах просвещения, профилактики, раннего выявления и лечения алкогольной патологии. Такая политика должна быть включена в программы охраны здоровья, в т.ч. на рабочих местах, как в государственных, так и частных секторах.

При этом ВОЗ отмечает, что лечение алкогольной зависимости должно основываться на фактических данных диагностики, быть эффективным и гибким, для того чтобы своевременно реагировать на новые достижения науки, техники и лечебно-диагностических методологий. А лечебно-профилактические учреждения должны уделять внимание всем разновидностям связанных с алкоголем проблем, включая своевременное выявление патологических состояний, обусловленных чрезмерным и хроническим злоупотреблением, детоксикацией, подбором схемы лечения, предупреждением рецидивов, оказанием дальнейшей помощи.

Методические рекомендации «Диагностика, мониторинг хронического злоупотребления алкоголем и скрининг наиболее распространенных патологических состояний, обусловленных злоупотреблением» вместо существующего субъективного, зачастую несвоевременного выявления лиц, страдающих хроническим злоупотреблением алкоголя, предлагают методику и средства аналитической диагностики, которые позволят перейти к активной целевой профилактике и раннему выявлению лиц, предрасположенных к злоупотреблению алкоголем и одновременно с этим дадут возможность осуществлять скрининг таких распространенных патологических состояний, имеющих нередко алкогольную этиологию, как сахарный диабет, хронические заболевания печени и нарушения белкового обмена.

 

Предпосылки и необходимость внедрения лабораторных маркеров диагностики хронического злоупотребления алкоголем

Согласно «Европейскому Плану по борьбе с потреблением алкоголя», принятому ВОЗ [6], к 2015 г. все страны Европейского региона должны разработать и внедрить эффективный механизм для мониторинга и оценки уровней потребления алкоголя, установления показателей вреда, который может быть нанесен алкоголем, и мониторинга ответных действий, предпринимаемых на уровне разработки и осуществления политики борьбы с потреблением алкоголя.

Для этого ВОЗ рекомендовал создать соответствующие стандартизированные научно-исследовательские методы и подходы диагностики злоупотребления алкоголем.

Трудности диагностики хронического злоупотребления алкоголем имеют три составляющие. Первая из них — нераспознавание или недооценка алкогольной зависимости, вторая — гипердиагностика или ошибочная трактовка при наличии заболевания иной этиологии. И третья — неправильная диагностика самой стадии или формы алкогольной зависимости [31].

Неадекватная диагностика алкогольной зависимости во многом обусловлена тем, что хроническое злоупотребление алкоголем может иметь различные клинические варианты — от бессимптомных, латентных форм, до тяжелых, прогностически неблагоприятных, сопровождающихся крайне высокой летальностью [2, 33]. 

В настоящее время диагноз злоупотребления у пациентов как психиатрического, так и соматического стационара обычно устанавливается специальным анкетированием [24, 47]. В качестве тест–опросов для практического использования разработано большое количество разнообразных программ: MAST (Michigan Alhcogolism Screening Test), SMAT (Short MAST), CAGE (Cut, Annayed, Guilty, Eye), AUDIT (Alcohol Use Disorders Identification Test) и др.

Данный подход является базовым, например, при проведении регулярных медицинских осмотров трудящихся различных категорий, в том числе водителей индивидуальных транспортных средств.

Однако многочисленные исследования свидетельствуют о том, что определение злоупотребления на основании критериев психологического тестирования малоэффективно и предполагает наличие у врача большого опыта в связи с тем, что люди, страдающие алкогольной зависимостью, склонны отрицать свое пристрастие к алкоголю [100, 113, 119, 120]. Более того, в России недостаточная объективность данных, получаемых в ходе заполнения тест-опросников, усугубляется тем, что в РФ существенная часть употребляемого алкоголя (оценочно от трети до половины) имеет неофициальное происхождение (самогон и так называемые «суррогаты» (непитьевой алкоголь)). Суррогатный алкоголь содержит различные, но высокие концентрации этанола (60-90%), что осложняет количественную оценку употребления алкоголя из-за отсутствия стандартизации по концентрации и дозе [97].

Недостатки психиатрических методов предопределяют необходимость использования объективных лабораторных критериев верификации диагноза злоупотребления спиртным.

Лабораторные маркеры употребления алкоголя разделяют на группы прямых и непрямых биомаркеров. Биомаркеры отличаются механизмами их патологического повышения, которые во многом определяют их аналитическую специфичность; дозой алкоголя и продолжительностью его употребления, требующихся для повышения концентрации биомаркера; периодом полураспада (или периодом обмена) в организме человека, и этот показатель крайне важен при оценке диагностической значимости маркера в отношении дифференцировки хронического злоупотребления и возможности раннего выявления рецидива [54, 93, 101, 119, 120].