Информированное согласие на лабораторное исследование на предмет хронического злоупотребления алкоголем

15 16 17 18 19 20 21

Я,_________________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество – полностью)

___________________________ года рождения, проживающий (ая) по адресу:_______________________

_______________________________________________________________________________________________.

Этот раздел бланка заполняется только на лиц, не достигших возраста 15 лет, или недееспособных граждан:

Я, _____________________________________________________________________________________________

Паспорт:___________________, выдан:______________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

являюсь законным представителем (мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель) ребенка или лица, признанного недееспособным:___________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

(Ф.И.О. ребенка или недееспособного гражданина – полностью, год рождения)

Настоящим заявлением я подтверждаю свое согласие пройти тестирование на предмет хронического злоупотребления алкоголем и даю согласие на взятие образца моей крови и исследование ее на предмет хронического злоупотребления алкоголем. В процессе взятия крови, как правило, будет необходим один укол иглой. Эта процедура может быть связана с некоторым дискомфортом, включая возможное проявление кровоподтека в месте укола.

Я подтверждаю, что я также получил(а) информацию о:

- целях и процедуре тестирования на предмет хронического злоупотребления алкоголем;

- мерах профилактики;

Я также получил(а) консультацию по поводу того, какие дальнейшие действия мне следует предпринять в зависимости от получения положительного или отрицательного результата тестирования.

Я осведомлен(а) о своем праве отказаться от получения результатов тестирования.

Я ознакомлен (ознакомлена) и согласен (согласна) со всеми пунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены, мною поняты, и добровольно даю свое согласие на тестирование на предмет хронического злоупотребления алкоголем в предложенном объеме.

«___» ______________20__года.

Подпись пациента_______________________

Законного представителя_________________________

Расписался в моем присутствии:

Врач:__________________________ _____________________________________________________

(подпись) (должность, ФИО)

Приложение 2

Отказ от проведения лабораторного исследования на предмет хронического злоупотребления алкоголем