Методическое пособие
«Основы ЭКГ-диагностики»
Нормальная электрокардиограмма состоит из основной линии (изолиния) и отклонений от неё, называемых зубцами и обозначаемых латинскими буквами Р, Q, R, S, Т, U.
Отрезки ЭКГ между соседними зубцами — сегменты.
Расстояния между различными зубцами — интервалы.
ЭКГ отражает последовательный охват возбуждением отделов миокарда.
Амплитуду зубцов определяют по вертикали — 10 мм соответствуют 1 мВ (для удобства амплитуду зубцов измеряют в миллиметрах).
Длительность зубцов и интервалов определяют по горизонтали плёнки ЭКГ.
· При скорости записи 25 мм/сек (стандартная скорость) 1 мм соответствует 0,02сек.
· При скорости записи 50 мм/сек (применяют реже) 1 мм соответствует 0,04 сек.
Зубец P соответствует охвату возбуждением (деполяризацией) предсердий.
· Положительный зубец P является показателем синусового ритма.
· Лучше всего зубец P виден во 2 стандартном отведении, в котором он должен быть обязательно положительным.
· В норме длительность зубца P составляет до 0,1 секунды (1 большая клеточка).
· Амплитуда зубца P в стандартных отведениях и в отведениях от конечностей определяется направлением электрической оси предсердий.
· В норме амплитуда: PII>PI>PIII.
· В отведении aVR зубец Р всегда отрицательный!
Интервал PQ — время прохождения импульса к желудочкам.
С возрастом интервал PQ удлиняется:
· в возрасте до 14 лет максимальный интервал PQ до 0,16 с;
· в возрасте от 14 до 17 лет - 0,18 с;
· в возрасте старше 17 лет - 0,2 с.
В норме интервал PQ составляет 0,12-0,18 (до 0,2) секунд (6-9 клеточек):
· при учащении сердечного ритма интервал PQ сокращается;
· при брадикардии интервал PQ удлиняется до 0,21-0,22 с;
· в грудных отведениях длительность интервала PQ может отличаться от показаний в отведениях от конечностей до 0,04 с (2 клеточки);
· для измерения интервала PQ выбирают то отведение, где хорошо выражены зубец P и комплекс QRS (обычно это II стандартное отведение);
· если начальная часть зубца P является изоэлектричной, то при измерении интервала PQ будет погрешность в сторону уменьшения от истинных его значений;
· если изоэлектричной является начальный сегмент QRS-комплекса, то при измерении интервала PQ будет погрешность в сторону увеличения от истинных его значений;
Комплекс QRS – возбуждение миокарда желудочков.
Ширина комплекса QRS указывает на продолжительность внутрижелудочкового возбуждения. Ширина комплекса QRS несколько уменьшается с учащением сердечного ритма, и наоборот:
· продолжительность комплекса QRS определяется в стандартных отведениях (обычно во II) или усиленных отведениях;
· учитывается наибольшая ширина комплекса QRS у данного пациента;
· в грудных отведениях ширина комплекса QRS на 0,01-0,02 с (1 клеточка) больше, чем в отведениях от конечностей;
· об уширении комплекса QRS говорят в том случае, если продолжительность превышает 0,1 с (5 клеточек);
· в комплексе QRS анализируется: амплитуда, длительность, форма, электрическая ось.
Сегмент ST – время полной деполяризации обоих желудочков:
· продолжительность сегмента ST изменяется в зависимости от частоты сердечного ритма (чем чаще ритм, тем короче сегмент ST);
· в норме сегмент ST чаще изоэлектрический (совпадает с изолинией), однако он может быть слегка приподнят (элевация) или снижен (депрессия), обычно менее чем на 1 мм;
· допустима депрессия сегмента ST вогнутой формы до 0,5 мм, в грудных отведениях V5–V6 и в отведениях от конечностей до 2–3 мм;
· сегмент ST измеряют в 60 мсек (полторы маленьких клетки) от точки J;
· Точка J - это место перехода зубца S в сегмент ST (или пересечение зубцом S изолинии);
· в норме в отведениях V1-V3 может отмечаться элевация ST с максимумом в V2 до 0,25 mV;
· в других отведениях элевация в 0,1 mV и выше считается патологической.
Зубец Т – реполяризация желудочков:
· положительный в отведениях I, II, V4-V6;
· амплитуда — половина от длины зубца R;
· может быть отрицательным в отведениях aVL, III, V1;
· в отведениях от конечностей - до 0,5 mV, в грудных отведениях - до 1,0 mV;
· зубец T в норме обычно незазубренный и положительный, причем его передняя часть более пологая;
· электрическая ось зубца T обычно так же направлена, как и ось комплекса QRS (отклонение составляет не более 60°), поэтому, в тех отведениях, где комплекс QRS представлен зубцом R, зубец T положителен;
· в норме TI>TIII;
· зубец T всегда отрицателен в отведении aVR;
· в норме TV6>TV1;
· зубец T в грудном отведении V1 в норме может быть отрицательным или сглаженным.
Интервал QT (электрическая систола желудочков) - время от начала комплекса QRT до конца зубца T:
· в норме интервал QT составляет 0,35-0,44 с (17,5-22 клеточки);
· когда интервал Q-T удлинён, измерение часто затруднено из-за незаметного слияния конечной части зубца T с зубцом U, в результате можно измерить интервал Q-U, а не Q-T;
По формуле Базетта можно определить, каким является интервал QT у данного больного - нормальным или патологическим (интервал QT считается патологическим при превышении значения 0,42):
QT = QT (измеренный по ЭКГ, сек) / √(R-R) (интервал, измеренный по ЭКГ, между двумя соседними зубцами R, сек).
ИНФАРКТ МИОКАРДА
ЭКГ проявления:
· ишемия: высокий («коронарный») Т или отрицательный Т;
· повреждение: элевация (подъём выше изолинии) сегмента ST или депрессия(снижение ниже изолинии) сегмента ST;
· некроз и рубцевание: патологический Q или отсутствие R или малой
амплитуды QRS.
Выделяют стадии инфаркта миокарда:
1. Острейший – период от момента возникновения ишемии миокарда до начала формирования очага некроза (6 часов);
2. Острый – в течение острого периода формируется очаг некроза и в нем происходит миомаляция, он продолжается до 7 суток;
3. Подострый – характеризуется полным замещением некротических масс грануляционной тканью и соответствует времени формирования соединительнотканного рубца на месте очага некроза (до 28 суток);
4. Постинфарктный период (рубцевание) – соответствует периоду полной консолидации рубца в очаге некроза – через 4 недели после развития инфаркта миокардадо конца жизни.
4.
Прямые изменения на ЭКГ при ИМ:
· отсутствие зубца R в отведениях, расположенных над областью инфаркта;
· появление патологического зубца Q в отведениях, расположенных над областью инфаркта;
· подъем сегмента S-T выше изолинии в отведениях, расположенных над областью инфаркта;
· отрицательный зубец T в отведениях, расположенных над областью инфаркта.
Реципрокные («зеркальные») изменения на ЭКГ при ИМ – отражение патологических изменений на ЭКГ в отведениях, противоположных области инфаркта, без собственного клинического значения:
· отрицательный Т вместо высокого остроконечного Т;
· депрессия ST вместо элевации ST;
· высокоамплитудный R вместо патологического Q.
·
Заднедиафрагмальный инфаркт миокарда
Нижний инфаркт с поражение правого предсердия
Переднеперегородочный инфаркт миокарда
Передний инфаркт миокарда
ПЕРИКАРДИТ
Наибольшее значение в диагностике перикардита на основании ЭКГ имеет смещение сегмента RS - Т вверх от изоэлектрическои линии:
· сегмент RS - Т обычно оказывается приподнятым с первых дней острой стадии всех форм перикардита; продолжительность этого смещения и степень его различны; оОбычно подъем умеренный, меньше, чем при трансмуральном инфаркте, но выражен достаточно четко; ногда он держится несколько дней, 1 — 2 недели, но нередко затягивается до 1 мес и более;
· высота смещения сегмента RS - Т длительно может не меняться;
· при рецидивирующем (возвратном) перикардите сегмент RS - Т смещается вверх повторно, такие повторные смещения сегмента RS - Т наблюдаются при рецидивирующем течении постинфарктного синдрома;
· смещение сегмента RS - Т часто наблюдается одновременно в большинстве отведений ЭКГ, в частности, во всех стандартных отведениях (I, II, III);
· субэпикардиальное повреждение верхушки ведет к отклонению вектора S - Т вниз (к плюсу отведений II, III, aVF), вперед (к плюсу V1 - V4) и влево (к плюсу I, aVL, V5, V6);
· при перикардите определяется возможность смещения вверх сегмента RS - Т во всех перечисленных отведениях; однако в части случаев сегмент RS - Т смещается вверх не во всех отведениях, так нередко не наблюдается смещение вверх сегмента RS - TV1,III, иногда и в других отведениях;
· возможны смещения сегмента RS - Т вниз, например, в отведениях HI, aVF, V1-V3; характерным является его подъем в отведениях I, II, III без увеличения зубца Q, но возможно и смещение сегмента RS - Т вниз в отдельных отведениях.