Техника наложения скелетного вытяжения

ПРЕПАРОВКА ПОДКОЛЕННОЙ ЯМКИ,

КОЛЕННОГО СУСТАВА, ГОЛЕНИ, СТОПЫ.

ПУНКЦИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА,

ТЕХНИКА НАЛОЖЕНИЯ СКЕЛЕТНОГО ВЫТЯЖЕНИЯ

ЦЕЛЬ: ЗАПОМНИТЬ ТОПОГРАФО - АНАТОМИЧЕСКИЕ ВЗАИМООТНОШЕНИЯ МЫШЦ,     

           КЛЕТЧАТОЧНЫХ ПРОСТРАНСТВ, ФАСЦИЙ, СОСУДИСТО - НЕРВНЫХ ПУЧКОВ  

           НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ. ОСВОИТЬ ПУНКЦИЮ КОЛЕННОГО И ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВОВ, ТЕХНИКУ НАЛОЖЕНИЯ СКЕЛЕТНОГО ВЫТЯЖЖЕНИЯ

 

ОБЛАСТЬ ПОДКОЛЕННОЙ ЯМКИ
1. Границы: вверху и латерально- сухожилия двуглавой мышцы бедра; вверху и медиально - сухожилия полуперепончатой и полусухожильной мышц; внизу и латерально - латеральная головка икроножной мышцы, подошвенная мышца; внизу и медиально - медиальная головка икроножной мышцы; спереди -подколенная площадка бедренной кости, сумка коленного сустава, подколенная связка и мышца;.
2. Содержимое: а)подколенная артерия с коллатеральными ветвями; б) подколенная вена с притоками; в) седалищный нерв, затем большеберцовый и общий малоберцовый нервы, кожные нервы голени; г) лимфатические узлы;	взаиморасположение элементов  (латерально à медиально и сзади à наперед): общий малоберцовый нерв, латеральный кожный нерв икры, медиальный кожный нерв икры, большеберцовый нерв, артерия, вена; артерия лежит на подколенной площадке, связана с сумкой сустава, часто повреждается при надмыщелковом переломе бедра;
3. Пути распространения гнойных процессов из подколенной ямки:
а)в переднее ложе бедра	через канал приводящих мышц;
б) в заднее ложе бедра	по ходу седалищного нерва;
в) в переднее ложе голени	по ходу передней большеберцовой артерии;
г) в заднее ложе голени;	через канал Грубера - Пирогова;
ЖОБЕРОВА ЯМКА
1. Границы:
а) спереди -сухожилие большой приводящей мышцы	представляет внутренний отдел подколенной ямки; используется в качестве доступа к подколенной артерии;
б) сзади - сухожилия полу - перепончатой, нежной и полусухожильной мышц;
в) сверху - портняжная мышца;
г) снизу -внутренняя головка икроножной мышцы, внутренний мыщелок бедренной кости;
2. Лимфоотток:
а)в поверхностные лимфатические узлы;	под собственной подколенной фасцией;
б) в средние лимфатические узлы;	вдоль подколенных сосудов;
в) в глубокие лимфатические узлы;	на капсуле коленного сустава;
	флегмоны подколенной ямки зачастую относят к аденофлегмонам, возникающим при гнойных гонитах и гнойных процессах голени, стопы;
КОЛЕННЫЙ СУСТАВ
1. Образование надколенник, бедренная и большеберцовая кости	сустав вращательно - блоковидный, неконгруентный;
2. Связки сустава:
а) связка надколенника;	сухожилие 4- х главой мышцы бедра;
б) боковая большеберцовая      связка	предотвращает боковые движения в суставе;
в) боковая малоберцовая связка;	предотвращает боковые движения в суставе;
г) косая и дугообразная подколенные связки;
д) передняя и задняя крестообразные связки;	предотвращают передне - задние движения в суставе;
3. Мениски сустава:	хрящевые образования, создающие конгруэнтность сустава;
а) медиальный (внутренний);	форма в виде буквы " С ";
б) латеральный (наружный);	форма в виде буквы " О ";
4. Завороты коленного сустава:	выпячивания синовиальной оболочки
а)передние верхние медиальный и латеральный;	сустава, создающие механическую защиту сустава; это места возможного
б) передние нижние медиальный и латеральный;	скопления патологической жидкости (серозный, гнойный экссудат, кровь);
в) задние верхние медиальный и латеральный;
г) задние нижние медиальный и латеральный;
д) передне - верхний заворот;	сообщается с наднадколенниковой синовиальной сумкой в 85%;
5. Синовиальные сумки сустава:
а)подкожная поднадколенниковая;	с полостью сустава не сообщается
б) глубокая    поднадколенниковая;	отделена жировым комком (лежит под собственной связкой надколенника) с полостью сустава не сообщается
в) подкожная преднадколенниковая;	лежит между поверхностной и широкой фасциями бедра,  с полостью сустава не сообщается;
г) подфасциальная преднадколенниковая;	лежит между широкой фасцией и сухожилием 4- х главой мышцы, с полостью сустава не сообщается;
д) подсухожильная преднадколенниковая;	лежит между сухожилием 4- х главой мышцы и надкостницей, с полостью сустава не сообщается;
е) наднадколенниковая	лежит под сухожилием 4- х главой мышцы,с полостью сустава сообщается;
6. Кровоснабжение сустава:	коллатеральное кровообращение
а)ветви бедренной артерии;	сустава имеет ведущее значение в
б) ветви глубокой артерии бедра;	случаях ранения подколенной артерии
в) ветви подколенной артерии;	и нарушения кровообращения в голени и стопе;
г) ветви большеберцовой артерии;
ОБЛАСТЬ ГОЛЕНИ
1. Границы: вверху- линия, проходящая через бугристость большеберцовой кости; внизу -линия,проходящая над основанием обеих лодыжек;
2. Послойное строение передней поверхности голени:
а) кожа;	кожа спереди плотно прилегает к большеберцовой кости
б) подкожно - жировая клетчатка;	между листками фасции лежит
в) поверхностная фасция голени;	большая подкожная вена
г) собственная фасция голени;	образует три межмышечных перегородки
д) передняя группа мышц;
е) передний сосудисто - нервный пучок;	состоит из передней большеберцовой артерии, двух вен, глубокого малоберцового нерва;
ж) большеберцовая и   малоберцовая кости, межкостная перепонка
3. Послойное строение задней поверхности голени:
а) кожа;
б) подкожно - жировая клетчатка;
в) поверхностная фасция голени;
г) собственная фасция голени (поверхностный листок);	между листками лежит малая подкожная вена и икроножный нерв;
д) поверхностный слой мышц заднего ложа голени;	камбаловидная, икроножные (латеральная и медиальная) мышцы;
е) собственная фасция голени (глубокий листок);
ж) клетчаточное пространство заднего ложа голени;	содержит задний сосудисто - нервный пучок;
з) глубокий слой мышц заднего ложа голени;	задняя большеберцовая мышца, длинный сгибатель пальцев, длинный сгибатель первого пальца;
и) задний межкостный сосудисто - нервный пучок;
к) большеберцовая и малоберцовая кости, межкостная перепонка
4. Фасциально - мышечные ложа:	образует собственная фасция голени, дающая отроги к берцовым костям;
а) переднее;	содержит мышцы - разгибатели стопы;
б) заднее;	содержит мышцы - сгибатели стопы;
в) латеральное;	содержит мышцы - пронаторы стопы;
5. Сосудисто - нервные пучки:
а) передний: передние большеберцовые артерия и две вены, глубокая ветвь малоберцового нерва;	расположен в переднем фасциально - мышечном ложе голени; взаиморасположение элементов (медиально à латерально): вена, артерия, вена, нерв;
б) задний: задние большеберцовые артерия и две вены, большеберцовый нерв;	расположен в заднем фасциально - мышечном ложе голени; взаиморасположение элементов  (медиально à латерально): вена,
	артерия, вена, нерв; элементы лежат в канале Грубера - Пирогова;
в) латеральный: малоберцовые артерия и вена, поверхностная ветвь малоберцового нерва;	расположен в латеральном фасциально - мышечном ложе голени; взаиморасположение элементов  (медиально à латерально): вена, артерия, нерв; первые два элемента лежат в нижнем мышечно - малоберцовом канале; нерв лежит в верхнем мышечно - малоберцовом канале;
	Пути распространения гнойного содержимого из заднего ложа голени: а)в клетчатку подколенной ямки; б) в клетчатку переднего ложа голени; в) в клетчатку латерального ложа голени; г) в клетчатку среднего ложа стопы (через медиальный лодыжечный канал);
ОБЛАСТЬ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА
1. Границы: вверху- плоскость, проведенная над основаниями обеих лодыжек; внизу и спереди -плоскость, соединяющая латеральную и медиальную лодыжки, тыльную и подошвенную поверхности стопы;
2. Послойное строение:
а)кожа;
б) подкожно - жировая клетчатка;	отсутствует в области лодыжек;
в) поверхностная фасция;	между  в) и  г) проходят: 1) спереди - ветви поверхностного малоберцового нерва; 2) медиально (спереди медиальной лодыжки) - большая подкожная вена, подкожный нерв; 3) латерально (сзади латеральной лодыжки) - малая подкожная вена, икроножный нерв;
г) собственная фасция;	утолщаясь, образует фиброзные каналы для сухожилий;
д) сухожилия мышц, глубокие сосуды и нервы;
е) капсула сустава;
ж) сустав;
3. Отделы области:
а) передний;	между передними лодыжками; содержит три синовиальных влагалища разгибателей стопы, передний сосудисто - нервный пучок, синовиальные влагалища  с полостью сустава и между собой не сообщаются;
	взаиморасположение элементов  (медиально à латерально): передняя большеберцовая мышца, длинный разгибатель первого пальца, передние большеберцовые сосуды, глубокий малоберцовый нерв, длинный разгибатель пальцев;
б) задний;	соответствует ахиллову сухожилию; содержит одно сухожильное влагалище и сухожильную сумку пяточной кости (ахиллово); с полостью сустава не сообщается;
в) медиальный;	между медиальной лодыжкой и ахилловым сухожилием; содержит три синовиальных влагалища сухожилий сгибателей стопы и пальцев, задний сосудисто - нервный пучок; лежат в медиальном лодыжковом канале; синовиальные влагалища с полостью сустава не сообщаются; взаиморасположение элементов (спереди à назад и сверху à вниз):задняя большеберцовая мышца, длинный сгибатель  пальцев, задние
	большеберцовые сосуды, большеберцовый нерв, длинный сгибатель первого пальца;
г) латеральный;	между латеральной лодыжкой и ахилловым сухожилием; содержит два синовиальных влагалища сухожилий пронаторов стопы, малоберцовую артерию; сухожилия лежат в латеральном лодыжковом канале; с полостью сустава не сообщаются; взаиморасположение элементов (спереди à назад и сверху à вниз):короткая малоберцовая мышца, длинная малоберцовая мышца, малоберцовая артерия;
4. Капсула сустава:
прикрепление на 2,5 см выше	полость сустава в 20% сообщается с
верхушки наружной лодыжки;	полостью подтаранного пространства; может иметь связь с синовиальным влагалищем длинного сгибателя первого пальца;
5. Связки сустава:
а)наружные;
б) внутренняя;
ОБЛАСТЬ СТОПЫ
Тыльная поверхность стопы
1. Послойное строение:
а) кожа;
б) подкожно - жировая клетчатка;
в) поверхностная фасция;	содержит тыльные кожные нервы стопы, вены
г) собственная фасция тыла стопы (поверхностный листок);	продолжение собственной фасции голени; фасции образуют мешки,
д) собственная фасция тыла стопы (глубокий листок);	включающие сухожилия длинных и коротких мышц - разгибателей пальцев, сосуды и нерв; глубокий листок покрывает плюсневые кости и тыльные межкостные мышцы;
е) кости стопы (предплюсневые и плюсневые);
2. Сосуды и нервы области:
а)подкожный нерв (медиально);
б) глубокий малоберцовый нерв (спереди);	на тыле стопы иннервируют первый межпальцевой промежуток;
в) поверхностный малоберцовый нерв (спереди и латерально);	на тыле стопы образуют дорсальные подкожные нервы;
г) икроножный нерв;
д) венозное сплетение тыла стопы;	лежит подкожно, образует малую и большую подкожные вены;
е) тыльные сосуды стопы: артерия и две вены;	продолжение переднего сосудистого пучка голени, образует плюсневые и пальцевые сосуды;образует анастомоз с латеральной артерией подошвы в области I межпальцевого промежутка;
Подошвенная поверхность стопы
1. Послойное строение (среднее фасциально - мышечное ложе снизу à вверх):
а) кожа;	малоподвижная,толстая, плотная;
б) подкожно - жировая клетчатка;	развита хорошо, пронизана фиброзными вертикальными пучками,идущими к подошвенному апоневрозу;
в) подошвенный апоневроз;	в области головок плюсневых костей образует комиссуральные отверстия;
г) короткий сгибатель пальцев;
д) глубокая фасция подошвы;	под фасцией на квадратной мышце лежит латеральный сосудисто - нервный пучок подошвы;
е) квадратная мышца подошвы и сухожилия длинного сгибателя пальцев с червеобразными мышцами;	квадратная мышца вплетается в сухожилие длинных сгибателей пальцев;
ж) мышца, приводящая первый палец стопы;
з) межкостная фасция подошвы;	лежит на межкостных мышцах подошвы; между глубокой фасцией подошвы и межкостной фасцией подошвы заключено собственное срединное клетчаточное пространство;
2. Фасциально - мышечные ложа стопы:
а)медиальное;	изолировано, содержит мышцы первого пальца стопы (отделено вертикальной перегородкой, идущей от апоневроза);
б) среднее;	содержитсобственное срединное клетчаточное пространство; проксимально переходит в подошвенный канал;
в) латеральное;	изолировано, содержит мышцы пятого пальца стопы (отделено вертикальной перегородкой,идущей от апоневроза);
г) глубокое;	содержит межкостные мышцы (заключено между межкостной фасцией подошвы и длинной связкой подошвы);
3. Каналы подошвы:
а)подошвенный;	сообщается дистально со средним ложем стопы;
б) пяточный;	заключен между пяточной костью и началом отводящей мышцы первого пальца;
в) лодыжковый;	сообщается с задним глубоким ложем голени;
4. Сосудисто - нервные пучки:
а) медиальный: подошвенные вена, артерия, нерв;	соответствует медиальной межмышечной перегородке; взаиморасположение элементов  (медиально à латерально):          вена, артерия, нерв;
б) латеральный: подошвенные вена, артерия, нерв;	соответствует латеральной межмы - шечной перегородке, проксимально пересекает подошвенный канал; взаиморасположение элементов         (медиально à латерально):нерв, артерия, вена; артерия мощная, образует плюсневые и пальцевые артерии; имеет связь с артерией тыла стопы в I межпальцевом промежутке;
	по ходу сосудисто - нервных пучков и сухожилий мышц возможно распространение гнойных процессов из подкожно - жировой клетчатки:
	а)в подапоневротическую клетчатку (через комиссуральные отверстия);
	б) в среднее ложе стопы, пяточный, лодыжковый каналы и далее в заднее глубокое ложе голени (по ходу латерального и заднего сосудисто - нервных пучков стопы и голени); в) на тыл стопы (по ходу подошвенной ветви тыльной артерии стопы в I межпальцевой промежуток);
	г) на боковые и тыльные поверхности пальцев (по ходу сухожилий червеобразных мышц);
	первичными воротами при распространении инфекции из подкожной клетчатки в среднее ложе стопы, пяточный, лодыжковый каналы и далее в заднее глубокое ложе голени, на тыл стопы, на боковые и тыльные поверхности пальцев являются комиссуральные отверстия;
5. Суставы стопы:
а)голеностопный;	между таранной и берцовыми костями;
б) подтаранный;	между таранной и пяточной костями;
в) таранно - пяточно - ладьевидный;	связан прочной межкостной пяточно - таранной связкой;
г) пяточно - кубовидный;	в)иг) образуют единую линию - шопаров (поперечный) сустав; укреплен бифуркационной связкой: пяточно - кубовидной и пяточно - ладьевидной порциями - ключ сустава; сустав используют при проведении экзартикуляции;
д) таранно - ладьевидный;
е) клиновидно - ладьевидный;
ж) предплюсне - плюсневый;	между V плюсневыми, тремя клиновидными и кубовидной костями - сустав Лисфранка;
з) клиновидно - кубовидный;	укреплен медиальной межкостной клиновидно - плюсневой связкой (медиальная клиновидная кость - II плюсневая кость - ключ сустава); сустав используют при проведении экзартикуляции;
6. Своды стопы:
а)наружный (грузовой);	состоит из пяточной, кубовидной и IV - V плюсневых костей; точки опоры: пяточный бугор,головки IV- V плюсневых костей;
б) внутренний (рессорный);	состоит из таранной, ладьевидной, трех клиновидных, и I- III плюсневых костей; точки опоры: верхняя часть пяточной
	кости, головки  I- III плюсневых костей;
в) поперечный (передний);	образован плюсневыми костями;  укреплен поперечной головкой мышцы, приводящей большой палец стопы;
г) поперечный (задний);	образован предплюсневыми костями; укреплен сухожилиями задней большеберцовой и длинной малоберцовой мышцы;

 

ОПЕРАЦИИ.

 

Пункция коленного сустава
1. Показания - наличие патологической жидкости в суставе (кровь, инфицированный экссудат), введение лечебных препаратов;
2. Обезболивание: местная анестезия;	анестезия проводится по правилу: новокаин впереди иглы;
3.   Точки пункции: а)у латерального края основания надколенника; б) у латерального края середины надколенника; в) у медиального края середины надколенника;	пунктируют верхний, средний завороты;
4. Ввести иглу перпендикулярно оси бедра под сухожильное растяжение 4- х главой мышцы;
5. Изменитьнаправление иглы кнутри и продвинуть ее вглубь;
6. Удалитьиз полости сустава патологическую жидкость; ввести лечебный препарат;
7. Удалить иглу;
АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЯ	ПРИМЕЧАНИЯ
Наложение скелетного вытяжения	выполняется при невозмоности одномоментной репозиции отломков и удержания гипсовой повязкой, либо как предоперациионная подготовка;
1. Показания - закрытые переломы длинных требчатых костекй, вывихи, состояния после артропластики;
2. Локализация введения спицы или клеммы - мыщелки бедра, бугшристость большеберцовой кости, пяточный бугор, локтевой отросток плечевой кости; надлодыжковая область;
Введение клеммы при переломах бедра
1. Уложить конечность на шину Белера, ввести 0,5% раствор новокаина 10 - 15 мл до надкостницы с двух сторон;	в точках введения острия клеммы (над мыщелками бедренной кости);
2. Оттянуть коу вверх в местах ведения острия клеммы, нанести короткие (0,5 см) разрезы тканей до кости;
3. Ввести в разрезы острые концы клеммы и вбить ударами молотка на глубину 1 - 2 см;
4. Закрепить дуги клеммы винтом и проверить потягиванием надежность закрепления;
5. Прикрепить к дуге клеммы шнур или тонкий трос, подвесить к нему соответствующий груз через блок;
Введение спицы при переломах бедра
1. Уложить конечность на шину      Белера;
2. Ввести в мягкие ткани до надкостницы с каждой стороны 10 - 15 мл 0,5% раствора новокаина;	над медиальным и латеральным надмыщелками бедренной кости;
3. Прижать площадку дрели ЦИТОплотно к коже со стороны медиального надмыщелка, проколоть кожу спицей, провести спицу до кости;	строго перпендикулярно к оси бедра по горизонтальной линии; (точка пересечения) горизонтальной линии, проведженной на 3 см выше надколенника и на 2 см дорсальнее медиального края надколенника
4. Просверлить кость без нажима;	Прерывистая работа электродрели;
5. Выполнить насечку кожи над выпячиванием спицы;
6. Закрепить и хорошо натянуть спицу в скобе типа ЦИТО;
7. Прикрепить к скобе шнур или трос и подвести к нему соответствующий груз через блок на подвеску для груза;

 

 

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

 

1.   Перечислите завороты коленного сустава.

2. Перечислите связки коленного сустава.

3. Перечислите синовиальные сумки коленного сустава.

4. Назовите границы подколенной ямки.

5. Значение жоберовой ямки.

6. Перечислите фасциально - мышечные ложа голени.

7. Перечислите сосудисто - нервные пучки голени.

8. Груберов канал, его стенки, содержимое.

9. Чем образованы каналы для сухожилий в области голеностопного сустава?

10. Перечислите фасциальные пространства подошвенной поверхности стопы.

11. Перечислите сообщения клетчатки подколенной ямки с соседними областями.

12. Перечислите сообщения клетчатки глубокого заднего ложа голени с соседними

областями.

13. Перечислите сообщения клетчатки среднего ложа стопы с соседними областями.

14. Чем образован сустав Лисфранка и его ключ?

 

 

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

 

ЗАДАЧА № 1 У больного после травмы коленного сустава возник бурсит, осложнившийся гонитом (воспалением коленного сустава). Назовите сумки, расположенные в области коленного сустава. Каким образом инфекция из сумки попала в полость сустава? Перечислите завороты коленного сустава. Укажите точки пункции коленного сустава.

ЗАДАЧА № 2: У больного туберкулез коленного сустава. Укажите разрезы для вскрытия коленного сустава, этапы операции резекции коленного сустава по Текстору и Корневу. Укажите источник предполагаемого кровотечения при выполнении этой операции.

ЗАДАЧА № 3: В хирургическое отделение поступил больной с флегмоной подколенной ямки. Укажите возможные пути распространения гноя из подколенной ямки. Назовите топографию сосудисто - нервного пучка подколенной ямки и разрезы при флегмонах этой области.

ЗАДАЧА № 4: В хирургическое отделение поступил больной с обширной раной в области коленного сустава. При обследовании у больного стопа в положении максимального сгибания и ротации внутрь. Укажите место локализации и какой нерв повреждается при данной травме?

ЗАДАЧА N 5: В хирургическую клинику поступил больной с флегмоной переднего ложа голени. Назовите фасциально - мышечные футляры голени, их сосудисто - нервные пучки. Укажите оперативные доступы для вскрытия флегмоны переднего фасциального футляра голени.

ЗАДАЧА № 6: В хирургическое отделение поступил больной с флегмоной заднего фасциально - мышечного футляра голени. Назовите мышцы и сосудисто - нервные образования заднего фасциально - мышечного футляра голени, пути распространения гноя и разрезы при данной патологии.

ЗАДАЧА № 7: В хирургическое отделение поступил больной с флегмоной подошвенной поверхности стопы. При обследовании установлено, что гнойный процесс локализован в срединном ложе стопы. Назовите фасциально - мышечные ложа подошвенной поверхности стопы, сосудисто - нервные пучки подошвы стопы и пути распространения гноя. Укажите разрезы Делорме.

ЗАДАЧА № 8: Флегмона срединного ложа стопы осложнилась затеком гноя на тыл стопы и в пяточный канал. Укажите возможный путь распространения гнойного затека и разрезы при гнойных процессах подошвы стопы (разрезы Делорме).

 

 

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ

 

ЗАДАЧА № 1 В области коленного сустава располагаются сумки: надколенниковая, преднадколенниковая (подкожная, подфасциальная, подсухожильная), поднадколенниковая (поверхностная, глубокая). Наднадколенниковая сумка в 85% сообщается с передне - верхним синовиальным заворотом, следовательно, инфекция из сумки могла попасть в полость сустава. Суставная капсула коленного сустава образует 9 заворотов синовиальной оболочки: верхне - срединный, передне - верхний (наружный, внутренний), передне - нижний (наружный, внутренний), задне - верхний (наружный, внутренний), задне - нижний (наружный, внутренний). Точки пункции: снаружи - у верхнего края надколенника и у середины надколенника с наружной и внутренней поверхностей.

ЗАДАЧА № 2Разрезы парапателлярные по Текстору. Этапы резекции коленного сустава: 1. подковообразный разрез (по Текстору) от медиального до латерального надмыщелков через бугристость большеберцовой кости с рассечением мягких тканей и собственной связки надколенника; 2. отсепарование лоскута кверху и пересечение связок сустава; 3. удаление суставной поверхности надколенника, а при его поражении - удаление кости полностью; 4. удаление сумки сустава; 5. опил суставных поверхностей бедренной и большеберцовой костей на уровне мыщелков; 6. сближение и фиксация концов костей с помощью швов. Укладывание надколенника и фиксация на уровне линии соприкосновения 2 костей; 7. сшивание собственных связок надколенника; 8.швы на кожу, гипсовая повязка. Резекция коленного сустава по Корневу проводится без вскрытия полости коленного сустава. При данной операции возможно повреждение подколенной артерии, которая фиксирована сзади к сумке коленного сустава.

ЗАДАЧА № 3 Пути распространения гноя из подколенной ямки: 1. вверх - на заднюю поверхность бедра по ходу седалищного нерва; 2. на переднюю поверхность бедра через бедренно - подколенный канал по ходу подколенных сосудов; 3. в глубокое фасциальное пространство голени по ходу большеберцового нерва и задних большеберцовых сосудов; 4. в переднее ложе разгибателей по ходу передней большеберцовой артерии и общего малоберцового нерва; 5. по ходу сухожилия 2- х главой мышцы бедра на наружную сторону коленного сустава и нижнюю треть бедра; 6. по ходу подколенной мышцы в пространство между камбаловидной и икроножной мышцами; 7. между глубоким листком фасции и камбаловидной мышцей; 8. Под поверхностный листок собственной фасции;   Топография сосудисто - нервного пучка сзади ® наперед: большеберцовый нерв, подколенная вена и подколенная артерия (НЕВА). Разрез вертикальный в стороне от середины подколенной ямки или S- образный.

ЗАДАЧА № 4 Рана расположена внизу и латерально в подколенной ямке. Поврежден общий малоберцовый нерв.

ЗАДАЧА № 5 Фасциально - мышечные футляры голени: передний (разгибатели), задний (сгибатели), латеральный (пронаторы). Сосудисто - нервные пучки фасциальных лож: переднего - глубокий малоберцовый нерв, передние большеберцовые артерия и вена; заднего - большеберцовый нерв, задние большеберцовые артерия и вена; латерального- малоберцовые артерия и вена, поверхностный малоберцовый нерв. Разрез с учетом проекции передней большеберцовой артерии - от середины расстояния между головкой малоберцовой кости и бугристостью большеберцовой кости (проксимально) до середины расстояния между лодыжками на тыльной поверхности стопы (дистально).

ЗАДАЧА № 6 Задний фасциально - мышечный футляр голени представлен: поверхностный слой - икроножная, камбаловидная, подошвенная мышцы. Глубокий слой - подколенная мышца, длинный сгибатель пальцев, задняя - большеберцовая мышца, длинный сгибатель первого пальца. Сосудисто - нервный пучок: большеберцовый нерв, задние большеберцовые артерия и вена.   Пути распространения гноя: вверх - через подколенно - икроножный канал в подколенную ямку, вниз - по ходу сосудисто - нервного пучка через внутрилодыжковый, пяточный каналы на подошвенную поверхность стопы,в переднее ложе - через переднее межкостное отверстие. Разрез в средней трети на 1- 2 см от медиального края большеберцовой кости. В нижней трети - в стороне от проекционной линии заднего сосудисто - нервного пучка (проксимально - середина подколенной ямки, дистально - середина расстояния между ахилловым сухожилием и медиальной лодыжкой).

ЗАДАЧА № 7 На стопе 3 ложа: медиальное, латеральное, срединное. Сосудисто - нервные пучки: латерально - наружные подошвенные нерв, артерия, вена. медиально - внутренние подошвенные нерв, артерия, вена. Пути распространения гноя: 1. под кожу на подошве; 2. по ходу червеобразных мышц в межпальцевые промежутки тыла стопы и пальцев; 3. по внутрилодыжковому каналу в глубокое мышечное ложе голени; 4. на тыльную поверхность стопы по ходу глубокой подошвенной ветви артерии, отходящей от тыльной артерии стопы; 5. расплавление межмышечных перегородок и возникновение глубокой разлитой флегмоны стопы; 6. тендовагинит I пальца с признаками гнойного артрита голеностопного сустава. Разрезы Делорме: медиальный - средняя треть линии, соединяющей точку между средней и внутренней третью ширины пятки с первым межпальцевым промежутком; латеральный - средняя треть линии, соединяющей середину пятки с III межпальцевым промежутком.

ЗАДАЧА № 8 На тыл стопы по ходу червеобразных мышц и глубоких артериальных ответвлений подошвенных ветвей, отходящих от тыльной артерии стопы. В заднее ложе голени через пяточный и внутрилодыжковый каналы по ходу большеберцового нерва и задней большеберцовой артерии и вены. Разрезы Делорме: медиальный - средняя треть линии, соединяющей точку между средней и внутренней третью ширины пятки с первым межпальцевым промежутком; латеральный - средняя треть линии, соединяющей середину пятки с III межпальцевым промежутком.