Флегмона надпяточного пространства

При флегмоне надпяточного пространства больных беспокоят боли кзади от голеностопного сустава. Нога согнута в коленном суставе, стопа в положении подошвенного сгибания. Разгибание в коленном суставе вызывает резкую боль. Движения в голеностопном суставе резко болезненны. Кзади от голеностопного сустава отмечается припухлость, кожа над ней отечна и гиперемирована. Отечность может быть и кпереди от лодыжек. При сформировавшемся абсцессе определяют флюктуацию.

Флегмону надпяточного клетчаточного пространства вскрывают двумя параллельными разрезами, которые производят кзади от лодыжек по бокам ахиллова сухожилия. Вскрывают промежуток между ахилловым сухожилием и глубокой фасцией голени, покрывающей голеностопный сустав. Гнойные затеки на голени требуют дополнительных разрезов. Возможен затек гноя в срединное подошвенное пространство через пяточный канал. Для дренирования надпяточной флегмоны проводят дренажную трубку в поперечном направлении кпереди от ахиллова сухожилия. Глубокие подошвенные флегмоны

Основной причиной подобных флегмон он считал колотые ранения подошвы, т.е. по существу это были первичные флегмоны.

 Первичные глубокие флегмоны подошвы или вторичные флегмонозные образования вследствие распространения гнойных затеков либо параоссальные флегмоны при остеомиелите стопы проявляют себя рано возникающими довольно выраженными болями в стопе или во всей ноге..

При глубоких флегмонах, которые чаще локализуются в срединном подапоневротическом пространстве, разрезы проводят в боковых отделах подошвы. При срединном разрезе не обеспечиваются условия для дренирования, так как смыкание краев разреза плотного подошвенного апоневроза препятствует оттоку гноя.

Боковые разрезы производят по линиям, соответствующим проекции вертикальных костно-фасциальных перемычек подошвы. При распространении гнойных затеков в пяточный канал и в глубокое пространство голени их вскрывают, продолжая этот разрез кверху. При необходимости накладывают контрапертуры.

. Распространение гноя по ходу сухожилий сгибателей стопы и заднего большеберцового сосудисто-нервного пучка в глубокое фасциальное ложе голени служит показанием для широкого вскрытия подапоневротического пространства стопы, внутреннего лодыжечного канала и глубокого фасциального ложа голени

 Разрез на стопе продолжают кзади по медиальному краю стопы, обходят снизу и сзади внутреннюю лодыжку и продолжают кверху до границы средней и нижней трети голени, как при вскрытии глубокой флегмоны голени. Рассекают кожу, подошвенный апоневроз, расслаивают волокна короткого сгибателя пальцев, подходят к canalis malleolaris, его вскрывают и у нижнего края канала пересекают т. adductor hallucis, который составляет стенку канала. Отслаивают сухожильную часть т. soleus и оттягивают ее кзади, по ходу сосудисто-нервного пучка рассекают глубокий листок фасции голени, вскрывая тем самым глубокое фасциальное ложе. Попытки ограничиться вскрытием флегмоны глубокого подапоневротического пространства подошвы и глубокого фасциального ложа голени отдельными разрезами, не прибегая к вскрытию canalis malleolaris, приводят к некрозу сухожилий сгибателей стопы в области пяточного канала вследствие гнойного воспаления синовиальных влагалищ. Определить во время операции распространение гноя в canalis malleolaris и на голень помогают надавливание и поглаживание нижней трети голени и лодыжечного канала, при этом гной выдавливается в глубокое подошвенное пространство. Появление гноя говорит о проксимальных затеках и служит показанием для продолжения разреза кверху. Сначала вскрывают лодыжечный канал: если гнойный затек распространился на голень, то вскрывают и глубокое фасциальное ложе голени. Редко встречающиеся глубокие флегмоны в наружном и внутреннем фасциальных ложах подошвы вскрывают латеральным и медиальным разрезами на подошве. Ориентиром в выборе разреза при глубоких флегмонах служат припухлость, наибольшая болезненность при пальпации, входные ворота инфекции.

Проекционные линии для обнажения бедренной артерии и вены. Коллатеральное кровоснабжение при перевязке бедренной артерии выше уровня отхождения глубокой ветви.

Проекционная линия проходит при ротированной кнаружи конечности и согнутой слегка в коленном и тазобедренном суставе - от середины расстояния между передней верхней подвздошной остью и симфизом к tuberculum adductorium femoris (линия Кэна).

Обнажение бедренной артерии под пупартовой связкой.

Положение: на спине, бедро слегка отведено и ротировано кнаружи. Разрез по линии проекции, выше пупарковой связки на 1-2 см, длина разреза 10-12 см. Рассекают кожу, клетчатку, поверхностную фасцию. От клетчатки освобождают область овального отверстия (fascia cribrosa), где видна n. saphena magna. По зонду разрезают поверхностную пластинку fascia lata книзу, выделяют сосуды из клетчатки сосудистого лона. Артерия лежит латерально, вена - медиально.

Перевязку производят ниже отхождения a. profunda femoris. Коллатеральное кровообращение при перевязке осуществляется через анастомозы между a. glutea inferior, a. circumflexa femoris lateralis, a. pudenda interna; a. pudenda externa и a. obturatoria, a circumblexa femoris medialis.