Ампутации и экзартикуляции конечностей. Классификация ампутаций по способам рассечения мягких тканей

Экзартикуляци я — это операция вычленения конечности или ее части по линии суставной щели без опиливания кости. Экзартикуляция является разновидностью ампутации (см.), производится по строгим показаниям, так как после нее культя часто оказывается неудобной для протезирования.

Ампутация - операция по удалению дистального отрезка конечности на протяжении кости или костей.

Показания к ампутациив настоящее время следующие:

АБСОЛЮТНЫЕ:

I. Травмы

1. Травматический отрыв конечности (полный или почти полный).

2. Открытые множественные переломы костей со значительным повреждением мягких тканей, сосудов и
нервов.

3. Ожоги и отморожения при невозможности сохранения конечности (ст. III-IV).

II. Гангрена конечности различной этиологии:

1. диабетическая;

2. на почве облитерирующего эндартериита;

3. тромбозы и эмболии крупных артериальных стволов при неэффективности тромболитической терапии итромб-эмболэктомии;.

III. Злокачественные неоперабельные опухоли костей или мягких тканей конечностей.

ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ:

1. длительно существующие трофические язвы, не поддающиеся консервативному лечению;

2. хронический остеомиелит с признаками амилоидоза внутренних органов;

3. тяжелые, неисправимые деформации конечностей врожденного или приобретенного характера;

КЛАССИФИКАЦИЯ АМПУТАЦИЙ

I. Первичные (экстренные)

· выполняются в ближайшие сроки после ранения или травмы (ранние ампутации) по типу первичной хирургической обработки раны, во время которой удаляются нежизнеспособные сегменты конечности при отсутствии явлений воспаления в области повреждения;

· при глубоких обширных ожогах III-IVст. конечностей (обугливании) с полной утратой их функции;

· при отморожениях III-IVст. с тотальным омертвением тканей после появления демаркационной линии.

II. Вторичные (срочные) ампутации

- проводятся при неэффективности мер, принятых для сохранения жизнеспособности конечности, и явно выраженном воспалительном процессе в области повреждения, угрожающем жизни больного.

III. Поздние (плановые) ампутации

Выполняются при:

· диабетической гангрене;

· гангрене на почве облитерирующего эндартериита;

· тромбозе или эмболии крупных магистральных артерий;

· неоперабельных злокачественных опухолях;

· хроническом остеомиелите и амилоидозе.

IV. Повторные (реампутации).

Выполняются:

· при развитии порочной культи, не пригодной для протезирования, -производится спустя несколько месяцев после первичной;

· в случаях, когда после первичной ампутации имеет место распространение (прогрессирование) воспалительного процесса в проксимальном направлении.

ВЫБОР УРОВНЯ АМПУТАЦИИ

В настоящее время главенствующий принцип - максимальное сохранение длины конечности для облегчения ее протезирования. Практически единственным исключением из этого правила является ампутация бедра в нижней трети. Слишком длинная культя не позволяет использовать для протезирования искусственный коленный сустав.

СПОСОБЫ РАССЕЧЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

I. Круговой (циркулярный) - кожу и мягкие ткани рассекают в поперечном направлении по отношению к оси конечности.

Различают

а) гильотинную ампутацию - все ткани рассекают на одном уровне;

б) одномоментную - после рассечения кожи по границе ее смешения рассекают мягкие ткани и кость;

в) двухмоментную — по границе рассеченной и смещенной кожи рассекают мышцы, кость перепиливают на уровне смещенных мышц;

г) трехмоментную, когда после рассечения и смещения кожи по ее границе пересекают поверхностные мышцы, смещают их и пересекают глубокие, смещая их кверху с помощью ретрактора: после этого перепиливают кость.

Учитывая, что выполнение гильотинной ампутации приводит к образованию порочной культи, показаниямидля выполнения этого вида операции является анаэробная инфекция и крайне тяжелое состояние больного.

II. Лоскутный - основан на выкраивании одного или нескольких лоскутов кожи с помощью которых укрывают культю после выполнения ампутации. Данный метод является более экономичным и лучшим с позиции современного протезирования. Выкраивать лоскут следует таким образом, чтобы послеоперационный рубец располагался на нерабочей поверхности культи.

III. Овальный - рассечение кожи производят по эллипсу, расположенному под углом к оси конечности.

ОСНОВНЫЕ ЭТАПЫ И ТЕХНИКА ВЫПОЛНЕНИЯ АМПУТАЦИЙ

Положение больного: на спине, оперируемую конечность отводят в сторону иукладывают на приставной столик. Удаляемая часть конечности должна располагаться справа от хирурга.

Обезболивание: общий наркоз, возможно применение местной анестезии в сочетании с перидуральной.

Наложение кровоостанавливающего жгута используется для уменьшения кровопотери. особенно при травматических ампутациях. Жгут накладывают как можно ближе к предполагаемому месту пересечения тканей для снижения степени ишемизации конечности.

Рассечение кожи и подкожной клетчатки производится скальпелем или ампутационным ножом. Одномоментно рассекается кожа, подкожная клетчатка и собственная фасция. Вопросы уровня и формы разреза решаются индивидуально в каждом конкретном случае с целью максимального сохранения длины культи.

При циркулярном методе усечения конечности разрез кожи производится дистальнее предполагаемого уровня распила кости на величину диаметра конечности с добавлением 1/6 на сократимость кожи. При выполнении ампутации лоскутным способом сумма длин обоих лоскутов должна равняться диаметру конечности на уровне предполагаемого распила кости с учетом сократимости тканей. Как правило, один из лоскутов составляет 2/3 диаметра и выкраивается таким образом, чтобы послеоперационный рубец располагался на нерабочей поверхности.

Культю кости следует укрывать достаточным количеством мягких тканей, в противном случае может возникнуть порочная культя не пригодная для протезирования. Поэтому включение собственной фасции в кожный лоскут способствует образованию подвижного рубца.

Пересечение мышц производится ампутационным ножом в зависимости от способа ампутации в один или