Лапароскопические операции при паховых и бедренных грыжах

ГЛАВА 11.

К настоящему времени разработано большое количество традиционных оперативных способов пластики пахового и бедренного каналов с множеством модификаций. Частота рецидивов грыжи после них остается высокой, достигая 10%, а при сложных видах грыж — 30% и более.

В последнее столетие большинство операций по поводу паховых грыж выполнялось по внебрюшному методу с зашиванием пахового канала под «натяжением», принцип которого впервые был предложен в 1884 году хирургом из Падуи Bassini. Тогда концепция реконструкции задней стенки пахового канала произвела революцию в лечении паховых грыж. Операция Bassini послужила основной для разработки и усовершенствования иных вмешательств, суть которых все же сводилась к укреплению задней стенки канала.

В 1979 году в США хирургами во главе с R.Ger была впервые выполнена герниопластика путем закрытия внутреннего пахового кольца наложением скобок эндостэплером, проведенным в брюшную полость под контролем лапароскопа [6,7].

Методика с использованием шовного или скрепочного ушивания грыжевых ворот в ряде случаев оказалась невозможной или неэффективной в связи с большими их размерами или слабостью тканей брюшной стенки. В поисках путей уменьшения количества рецидивов грыжи I.L.Lichtenstein c соавт. разработали концепцию «ненапряженной» методики реконструкции пахового канала. Авторы считали, что основной причиной рецидивов паховых грыж является натяжение сшиваемых разнородных тканей, противоречащее биологическим условиям заживления ран. Использование для герниопластики различных имплантатов позволило значительно уменьшить процент рецидивов [8,9,10,11].

В настоящее время чаще всего используют протезирующие имплантаты из полипропилена и растянутого тефлона (политетрафторэтилена), доказавшие свои преимущества перед другими синтетическими материалами.

Среди лапароскопических способов лечения паховых грыж одним из первых был метод, предложенный американским хирургом L.Schultz. Он состоял в следующем. После рассечения париетальной брюшины над областью дефекта брюшной стенки грыжевой мешок перемещали в брюшную полость, освобождая грыжевые ворота. Для герниопластики использовались два лоскута синтетического материала, один из которых, меньшего размера, помещали в паховый канал в виде «пробки — заглушки», другим прикрывали грыжевой дефект со стороны брюшной полости [23].

Но даже непродолжительный опыт операций с внутрибрюшинным размещением синтетического протеза над паховой областью показал серьезные недостатки подобной методики. В первую очередь это проявилось значительным числом рецидивов в течение первого года (у 15% оперированных после 300 вмешательств), причем наибольшее их число пришлось на случаи использования сетки малого размера, прикрывавшей лишь одну из паховых ямок, где выходила грыжа (после 58 операций рецидивы отмечены у 26% больных). К тому же авторы столкнулись с большим числом осложнений (до 13,5%), обусловленных нахождением синтетического материала в брюшной полости и установлением «пробки» в паховом канале [24]. На опасность установки не рассасываемого полипропиленового протеза в брюшной полости указали и другие авторы, описав такие осложнения, как послеоперационная спаечная болезнь и острая кишечная непроходимость, аррозия полых органов и сосудов. Накопленный опыт позволил сделать выводы о необходимости использования сетчатого протеза большего размера, позволяющего прикрыть всю паховую область, и обязательной его фиксации. Последователи методики, придерживаясь такого подхода, наблюдали рецидивы с частотой от 2,8% после 101 вмешательства до 9% после 286 операций [17,20].

Н.Reich, взяв за основу методику Schultz, для укрепления передней брюшной стенки при косых паховых грыжах предпочел вместо второго синтетического лоскута использовать выкроенный из зоны грыжевых ворот участок брюшины. J.Corbitt совместил эти две методики, в результате чего обе синтетические сетки прикрывались брюшиной после высокого лигирования вывернутого грыжевого мешка и его отсечения [1,2].

С накоплением коллективного опыта лапароскопической герниопластики хирурги перешли к предбрюшинному размещению протеза трансабдоминальным или внебрюшинным доступом с обязательной фиксацией сетки во всех случаях.

Нормативным стало считаться использование сетчатого протеза, по размеру достаточного для одновременного прикрытия мест возможного выхода прямой и косой паховых, бедренной грыж. Установка «пробки» в сочетании с предбрюшинным помещением синтетического протеза оказалась уже излишней.

Большой вклад в развитие эндовидеохирургической герниопластики внес В.Fitzgibbons — хирург из Небраски (США). Он является автором методики предбрюшинного помещения сетчатого протеза при трансабдоминальном доступе, то есть истинно лапароскопической герниопластики, которая в настоящее время приобрела большую популярность. Операция состоит в том, что париетальная брюшина рассекается в зоне дефекта передней брюшной стенки, тщательно выделяется над всей паховой областью и после помещения перед ней синтетической сетки ушивается. Автор рекомендовал следующие безопасные места для фиксации протеза: к симфизу лобковой кости, связке Купера, подвздошно-лонному тяжу, влагалищу прямых мышц живота, попе- речной фасции и в точке на 1 см медиальнее гребня подвздошной кости [4].

В последнее время все шире используется методика предбрюшинного помещения синтетической сетки экстраперитонеальным доступом, предложенная американским хирургом J.McKernan. Для этого через троакар предбрюшинно нагнетается углекислый газ, который отделяет брюшину от прямых мышц живота, от связки Купера и подвздошной вены. Под контролем 45-градусного лапароскопа производится выделение семенного канатика и эпигастральных сосудов. Грыжевой мешок вместе с содержимым перемещается в брюшную полость. Достаточный по размерам лоскут синтетической сетки накладывается на паховую область и фиксируется скрепками. При коррекции двусторонней грыжи используются два лоскута, которые сшиваются по средней линии между собой. Из 345 вмешательств с использованием этой методики отмечено лишь 2 рецидива на этапе становления данного вида герниопластики [15,16].

По наблюдениям различных авторов гнойные осложнения со стороны раны возникали с частотой от 1 до 5,9%. Из специфических осложнений отмечены невралгия латерального кожного нерва бедра, изменения, обусловленные повреждением бедренного нерва, ишемической орхит, эпидидимит — до 0,9%, простатит, повреждение нижних эпигастральных сосудов, гематомы передней брюшной стенки, гематомы и серомы области мошонки.

Большая группа хирургов из нескольких клиник [22] совместно провела анализ осложнений эндовидеохирургической герниопластики по различным методикам на основании 3229 операций у 2559 пациентов. Чаще использовалась техника преперитонеального протезирования с чрезбрюшным (ла- пароскопическим) подходом — 1944 операции (60%) у 1553 пациентов. Другие методики операции применялись намного реже: преперитонеальная протезирующая эндовидеохирургическая герниопластика внебрюшинным доступом выполнялась 578 раз (18%) у 367 пациентов; интраперитонеальная протезирующая лапароскопическая герниопластика — 345 операций (11%) у 295 пациентов; установка «заглушки» в области грыжевых ворот с дополнительной предбрюшинной имплантацией сетки чрезбрюшинным путем — 286 операций (9%) у 278 пациентов и простое закрытие грыжевых ворот шовным методом с трансперитонеальным (лапароскопическим) подходом — 76 (2%) операций у 66 пациентов.

Суммарно было отмечено 17 (0,5%) «больших» и 265 (8%) «малых» осложнений. «Большими» осложнениями считали те из них, которые требовали оперативного вмешательства либо повторной госпитализации. Всего было 54 рецидива (2%) при последующем месячном контроле.

В целом коэффициент рецидивирования составил 1,7% для всех методик эндовидеохирургической герниопластики, и только 1%, если исключить операции с установкой «заглушки» грыжевых ворот. Для сравнения — сообщения из клиники Shouldice указывают коэффициент поздних рецидивов 1,5%.

В.J.Fitzgibbons и соавт. [5] и В.V.Mc-Fadyen с соавт. [13,14] сравнили результаты различных методик герниопластики в нескольких клиниках и сделали вывод, что эндовидеохирургическая герниопластика более безопасна, нежели традиционные операции.

Таким образом, имеющийся сегодня мировой опыт применения эндовидеохирургической герниопластики в лечении паховых грыж свидетельствует о ее эффективности. Однако, строго сложившихся показаний и противопоказаний к использованию различных методик пока еще нет. Существуют полярные мнения, в которых усматриваются с одной стороны недооценка возможностей эндовидеохирургической технологии, а с другой — чрезмерное увлечение ею. Причины этого кроются в нерешенности многих клинических, технологических и экономических вопросов.