Синтопия отделов двенадцатиперстной кишки, кровоснабжение. Методы обработки культи двенадцатиперстной кишки при резекции желудка

В двенадцатиперстной кишке различают четыре отдела:

1. верхний

2. нисходящий

3. горизонтальный

4. восходящий.

 

1. Верхняя часть (луковица) двенадцатиперстной кишки располагается между привратником желудка и верхним изгибом двенадцатиперстной кишки.

Отношение к брюшине: покрыта интраперитонеально в начальной, мезоперитонеально в средней частях.

Скелетотопия - L1-L3

Синтопия: сверху желчный пузырь, снизу головка поджелудочной железы, спереди антральная часть желудка.

2. Нисходящая часть двенадцатиперстной кишки образует более или менее выраженный изгиб вправо и идет от верхнего до нижнего изгибов. В эту часть открываются общий желчный проток и проток поджелудочной железы на большом сосочке двенадцатиперстной кишки. Немного выше его может располагаться непостоянный малый дуоденальный сосочек, на котором открывается добавочный проток поджелудочной железы.

Отношение к брюшине: расположена ретроперитонеально.

Скелетотопия – L1-L3.

Синтопия: слева головка поджелудочной железы, сзади и справа правая почка, правая почечная вена, нижняя полая вена и мочеточник, спереди брыжейка поперечной ободочной кишки и петли тонкой кишки.

3. Горизонтальная часть двенадцатиперстной кишки идет от нижнего изгиба до пересечения с верхними брыжеечными сосудами.

Отношение к брюшине: расположена ретроперитонеально. Скелетотопия – L3.

Синтопия: сверху головка поджелудочной железы, сзади нижняя полая вена и брюшная аорта, спереди и снизу петли тонкой кишки.

4. Восходящая часть двенадцатиперстной кишки идет от пересечения с верхними брыжеечными сосудами влево и вверх до двенадцатиперстно-тощекишечного изгиба и фиксирована подвешивающей связкой двенадцатиперстной кишки.

Отношение к брюшине: расположена мезоперитонеально.

Скелетотопия – L3-L2.

Синтопия: сверху нижняя поверхность тела поджелудочной железы, сзади нижняя полая вена и брюшная аорта, спереди и снизу петли тонкой кишки.

 

Кровоснабжение

Кровоснабжение обеспечивается из системы чревного ствола и верхней брыжеечной артерии.

Задняя и передняя верхние поджелудочно-двенадцатиперстные артерии отходят от желудочно-двенадцатиперстной артерии.

Задняя и передняя нижние поджелудочно-двенадцатиперстные артерии отходят от верхней брыжеечной артерии, идут навстречу двум верхним и соединяются с ними.

Вены двенадцатиперстной кишки повторяют ход одноименных артерий и отводят кровь в систему воротной вены.

Методы обработки культи двенадцатиперстной кишки при резекции желудка. 

 

После того как игла вытянута из двенадцатиперстной кишки, ее культю закрывают швом по типу кисетного. Концы нити затягивают и завязывают. В. Если хирург сомневается в надежности полученного шва, можно добавить еще 2-3 узловых шва, как показано на рисунке. С. Завершают ушивание культи двенадцатиперстной кишки классическим кисетным швом. D. Для погружения первого кисетного шва второй кисетный шов затягивают. Если культя двенадцатиперстной кишки ушита правильно, в оментопластике нет необходимости. Лишь в случае сомнения в надежности ушивания культи его дополняют оментопластикой, как показано на рисунке. Простое и надежное ушивание культи двенадцатиперстной кишки производят с помощью узловых двухрядных шелковых или хлопковых швов. А. Первый ряд швов накладывают, захватывая всю стенку двенадцатиперстной кишки. Некоторые хирурги предпочитают выполнять этот шов хромированным кетгутом. В. Ушивание дополняют рядом инвагинирующих шелковых или льняных серозно-мышечных швов. С. Линия швов завершена. Некоторые хирурги ушивают двенадцатиперстную кишку двойным кисетным шелковым или хлопковым швом. А. Наложен кисетный шов. В. Наложен второй кисетный шов, первый шов инвагинируют. С. Культя двенадцатиперстной кишки ушита. Таким способом можно ушивать культю двенадцатиперстной кишки только при малом ее диаметре. У больных с широкой двенадцатиперстной кишкой некоторые хирурги накладывают два полукисетных шва. А. Наложены два полукисетных шва: один на правой стороне, другой — на левой. В. Первый полукисетный шов завязан, левый подготовлен к затягиванию и завязыванию. С. Завязаны оба полукисетных шва. Ушивание двенадцатиперстной кишки завершают наложением инвагинирующих серозно-мышечных швов. Часто используют методику ушивания культи двенадцатиперстной кишки по Мауо, проиллюстрированную на рисунке. А. Двенадцатиперстная кишка закрыта зажимом Crile. Накладывают непрерывный обвивнои шов, проводя нить вокруг зажима Crile. В. Зажим Crile раскрывают и удаляют, потягивая за оба конца нити, которые затем завязывают. С. Ушивание двенадцатиперстной кишки завершают инвагинирующими узловыми серозно-мышечными швами.

108. Доступы к поджелудочной железе. Методы дренирования поджелудочной железы при травмах и острых воспалениях (панкреонекрозе ).

1. Лапаротомия:

* срединная лапаротомия;

* угловой разрез – к срединной лапаротомии добавляют косой разрез по направлению к левой реберной дуге;

* комбинированный доступ – срединная лапаротомия с добавлением левого косого разреза с переходом на грудную стенку по восьмому межреберью.

2. Непосредственный подход к поджелудочной железе:

* через малый сальник (путем рассечения печеночно-желудочной связки);

* через желудочно-ободочную связку (применяется наиболее часто);

* через брыжейку поперечной ободочной кишки (имеется опасность инфицирования нижнего этажа брюшной полости).

 

Возможен внебрюшинный поясничный доступ, который применяется в случае образования обширных гнойников в ретропанкреатической клетчатке.

 

Виды оперативных вмешательств на поджелудочной железе:

1. Паллиативные: обходные билиодигестивные анастомозы при неоперабельных опухолях железы; наложение внутреннего дренажа; рассечение капсулы и дренирование сальниковой сумки при острых панкреатитах.

2. Радикальные: панкреатодуоденальная резекция; резекция тела и хвоста железы по поводу опухолей и травматических разрывов; удаление кист и аденом островков Лангерганса.

Панкреатодуоденальная резекция

 

Показания: операбельные опухоли головки поджелудочной железы и большого сосочка двенадцатиперстной кишки.

 

Этапы операции:

1. мобилизация двенадцатиперстной кишки и головки поджелудочной железы по Кохеру, привратниковой части желудка и тела железы до границ резекции;

2. удаление в одном блоке головки и части тела поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки, ретродуоденаль- ной части общего желчного протока, привратниковой части желудка;

3. наложение анастомозов между общим желчным протоком и тощей кишкой, культей железы и тощей кишкой, оставшейся частью желудка и тощей кишкой;

4. наложение межкишечного анастомоза.