Примерная схема записи первичного осмотра ребенка с острыми заболеваниями в форме 112/у

Дата	Вызов на дом	Назначения
Возраст TºC ЧД ЧСС б/л с … по …	Эпидемиологический анамнез Дата начала заболевания (день болезни) Контакт с инфекционным больным (в семье, д/саде, школе) Поездки Ранее перенесенное инфекционное заболевание Анамнез заболевания Основные жалобы (перечислить) Сопутствующие жалобы (по другим органам и системам) Общие жалобы (нарушение сна, аппетита, бодрствования, изменения эмоционального тонуса, настроения) Необходимо отразить: -факторы, предшествующие возникновению болезни -динамику основных симптомов - своевременность обращения за медицинской помощью к врачу - проводимое лечение и его эффективность Настоящее состояние Оценка тяжести состояния, ее обоснование, указание ведущего синдрома, определяющего тяжесть состояния Описание статуса по органам и системам Диагноз	1.Режим 2.Диета 3.Медикаментозная терапия (по значимости, указать название дозу, кратность и длительность) 4. По показаниям – обследование и консультации узких специалистов. 5.Карантийные мероприятия в том числе подача экстренного извещения 6. Дата активного посещения или осмотра в поликлинике

Ежедневно в дневнике студент описывает один случай из практики подробно, остальные по перечню.

Обязательному подробному однократному описанию подлежат:

· дородовый патронаж;

· патронаж к новорожденному ребенку;

· комплексная оценка здоровья ребенка первого года жизни (Приложение 1);

· эпикриз на ребенка в 1 год (Приложение 2);

· эпикриз на больного с хроническим заболеванием (Приложение 3);

· эпикриз на ребенка в 18 лет (Приложение 4).

В остальные дни практики необходимо описать одного из пациентов, осмотренных на дому или в поликлинике, отразить клиническую картину, динамику заболевания, диагностику, лечение, особенности врачебной тактики.

Инструкции по оформлению основного дневника

по циклу скорая медицинская помощь

Во время работы на цикле «Скорая медицинская помощь» студент овладевает навыками, указанными в программе практики. Во время дежурства дневник находиться у студента и предъявляться им по требованию преподавателя или непосредственного руководителя практики. Студент выполняет всю необходимую работу под контролем врача СМП и после окончания работы излагает в дневнике практики все, что сделал или увидел во время дежурства. В дневник вносятся паспортные данные больного, результаты его опроса и объективного исследования, объем оказанной помощи, полученного результата, освоенных практических навыков. В дневнике необходимо отразить свое участие в работе с больным. Студент должен записывать в дневник прописи рецептов (название на латинском языке, доза, способ введения, количество введений). В конце описания проделанной работы во время дежурства должна быть подпись студента, заверенная врачом и диспетчером СМП.

Схема написания вызова в дневнике:

Дата, время, бригада №

Адрес, ФИО, возраст, место работы

Вызов: первичный, повторный, повод к вызову.

Жалобы.

Анамнез (заболевания и жизни).

Настоящее состояние: общий осмотр. При необходимости описание status localis.

Проведенные дополнительные обследования (ЭКГ; пикфлоуметрия и др.).

Синдромальный диагноз.

Нозологический диагноз, проявляющийся данным синдромом (если он известен или установлен).

Ургентное состояние, уровень неотложного состояния.

Сопутствующие заболевания.