Пример оформления клинической ситуации во время производственной практика на цикле «Скорая медицинская помощь»

Дата: 08.07.__ Время: 16:00   № вызова: 4         Бригада №14

Адрес вызова: ул. Ташкентская, дом 42. кв 54.

Ф.И.О. больного: Николаев Иван Петрович

Возраст: 12 лет

Вызов: первичный Повод к вызову: приступ удушья.

Жалобы на одышку с затруднением выдоха,переходящую в удушье, сухой (непродуктивный) кашель. Сегодня самочувствие ухудшилось около часа назад: через 30 минут после приёма витаминного комплекса «Джунгли» развился приступ удушья, сухой кашель. После одной дозы беротека - улучшения нет.

Из анамнеза: в течение 3-х лет страдает обструктивным бронхитом. Периодически использует сироп аскорила или ингалятор (беротек).

Настоящее состояние: общее состояние средней степени тяжести.

Сознание ясное. Возбужден, разговаривает отдельными фразами. Выслушиваются дистанционные хрипы. Положение сидя с упором на руки. Правильного телосложения, нормостеник. Кожные покровы бледные влажные. Удовлетворительного питания. Отеки не определяются. Основные группы лимфатических узлов не пальпируются. Дыхание через нос свободное. Верхний плечевой пояс приподнят, грудная клетка в форме цилиндра, симметрична. ЧД 26 в 1 минуту. Перкуторный звук над лёгкими в симметричных точках коробочный. Нижние границы лёгких на уровне 9 ребра по средней аксиллярной линии. Над всей поверхностью лёгких выслушивается ослабленное везикулярное дыхание, сухие жужжащие и свистящие хрипы. Область сердца не изменена. Вены шеи набухшие. Видимой пульсации нет. Верхушечный толчок пальпаторно не определяется. Тоны сердца приглушены, тахикардия. ЧСС - 100 в 1 мин. Пульс 100 ударов в 1 минуту, АД 130/80 мм рт. ст. Язык влажный. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицателен. Щитовидная железа не пальпируется.

Синдромальный диагноз: Бронхообструктивный синдром.

Нозологический диагноз: Бронхиальная астма, атопическая. Обострение, приступный период.

Оказанная помощь: В2 агонисты (Berotec) через небулайзер, Sol. Prednisoloni 1.0 ml. Через 20 минут самочувствие несколько улучшилось, повторно проведена ингаляция Berotec через небулайзер. Появился продуктивный кашель с густой вязкой прозрачной мокротой, одышка уменьшилась, ЧД 20 в 1 мин. Над легкими дыхание везикулярное, единичные сухие жужжащие хрипы по передней поверхности грудной клетки. Пульс 88 в 1 мин, АД 130/80 ММ.РТ.ст. Вновь проведена ингаляция Berotec через небулайзер, Sol. Prednisoloni 1.0 ml.. Наблюдение в течение 20 мин.

Эффективность лечебных мероприятий: К концу наблюдения (в течение часа) приступ полностью купирован.

Дальнейшая тактика: с учетом хорошего эффекта на проводимую терапию больной оставлен дома. Передан актив на педиатрический участок для коррекции схемы лечения.

 

Приложение 1

Комплексная оценка состояния здоровья

Антропометрия   L - длина тела (центиль) M - масса тела (центиль) Огр - окружность груди Ог- окружность головы БР – большой родничок З- зубы	Социальный анамнез: Биологический анамнез:   Наследственный анамнез:   Сведения за прошедший период:	Заключение   ФР - НПР - Диагноз:     Группа здоровья:
Психометрия: Аз– анализатор зрительный Ас- анализатор слуховой Э- эмоции До- движения общие Др- движения рук Ра- речь активная Рп- речь понимаемая Н- навыки Ср- сенсорное развитие	Соматический статус: А – аппетит С - сон Б - бодрствование	Назначения: Р-  (режим) П- (питание расписать по часам и блюдам прикорма) Фв-(физическое воздействие) Вв- (воспитательное воздействие) ПП- (профилактические прививки) ППС-(профилактика пограничных состояний) Дк-(диспансеризация календарная) А-(анализы) Т-(терапия)

Приложение 2

Схема этапного эпикриза в 1 год

1. Дата рождения ___________________________________

2. родился доношенным/недоношенным

3. течение периода новорожденности ____________________________________________________

4. динамика физического развития за 1 год________________________________________________

5. динамика нервно-психического развития за 1 год: стабильное отставание,

стабильное опережение указать линии, стабильное соответствие возрасту, ликвидация отставания с _ _ мес., появление отставания с мес., применяемая коррекция _____________________________

6. динамика группы здоровья за 1 год:___________________________________________________

7. вскармливание: грудное с __ до, смешанное с ___до___искусственное с до___, количество кормлений к 1 году:

8. проведение массажа и гимнастики: с какого возраста сколько комплексов усвоено ____________

9. профилактика рахита: неспецифическая, вит Д - с какого возраста, доза, длительность, УФО - сколько сеансов, схема_________________________________________________________________

10. профилактика анемии: ______________________________________________________________

11. перенесенные заболевания (с указанием возраста):______________________________________ 

сведения о госпитализации, указать куда _________________________________________________

12. эффективность лечения и реабилитации _______________________________________________

13. профилактические прививки: по индивидуальному календарю (по традиционному календарю).

14. полнота охвата профилактическими осмотрами: полная по программе с уче­том осмотров врачей-специалистов, инструментальных и лабораторных мето­дов исследования (неполная - указать, что не проведено) _____________________________________________________________

профилактические осмотры не прошел указать причину ____________________________________

15. динамика факторов риска ___________________________________________________________

16. заключение о состоянии здоровья в 1 год: диагноз_______________________________________

физическое развитие _______________________НПР_______________________________________

резистентность ______________________группа здоровья__________________________________

Приложение 3

Схема этапного эпикриза на ребенка, состоящего

 на диспансерном учете с хроническим заболеванием

1.Диагноз____________________________________________________________________________

2.Сопутствующие заболевания__________________________________________________________

3.С какого года на диспансерном наблюдении_____________________________________________

4. Где установлен диагноз______________________________________________________________

5. Рецидивы заболевания в год__________________________________________________________

6.Противорецидивное лечение (получал, неполучал, какое)__________________________________

7. Стационарное лечение _______________________________________________________________

8. Санаторно-курортное лечение в текущем году___________________________________________

9. Перенесенные заболевания в году_____________________________________________________

План диспансеризации на текущий диспансерный год

1.Осмотр педиатром

2. Осмотры узких специалистов (указать какие специалисты и когда)

3. Лабораторные методы исследования (перечислить)

4. Инструментальные методы исследования (перечислить).

План реабилитации на текущий диспансерный год

1. Режим.

2. Питание

3. Медикаментозная реабилитация (перечислить курсы противорецидивной терапии)

4. Немедикаментозные методы реабилитации (фитотерапия, бальнеотерапия, массаж и пр.)

5. Вакцинация

6. Санаторно-курортное лечение

7. Физкультурная группа

8. Срок диспансерного наблюдения.

Приложение 4