2020-01-15
93
Матеріал і методи. Проведене дослідження, в основу якого лягли результати лікування і 5-ти річного спостереження за 300 пацієнтів (300 очей) (чоловіків - 139, жінок - 161) із первинною відкритокутовою глаукомою (ПВКГ) в поєднанні з катарактою. Всі хворі були розділені на 4 групи в залежності від способу хірургічного лікування.
– І група – хворі з I - ІІІ стадією ПВКГ та катарактою. Пацієнтам І групи виконувалась операція: модифікація глибокої неперфоруючої склеректомії (ГНСЕ) з одночасною факоемульсифікацією катаракти (ФЕК) і імплантацією ІОЛ з послідуючою лазерною трабекулотомією (ЛТТ), що була розроблена (Деклараційний патент України на корисну модель А61F9/007 „Спосіб хірургічного лікування глаукоми та катаракти” в співавт. із Сергієнком М.М., і Кондратенком Ю.М., 2004). Особливістю запропонованої операції є видалення зовнішньої стінки синуса при невскритому очному яблуці (70 очей).
– ІІ група – хворі з I - ІІІ стадією ПВКГ і катарактою, яким виконувалось двохетапне лікування: антиглаукомна операція (ГНСЕ за методом С.М. Федорова, В.І. Козлова, 1984 - 1986, в модифікації М.М. Сергієнка, Ю.М. Кондратенка, І.В.Москальчука, 1993) і відстрочено (6 міс.-5 років) - факоемульсифікація катаракти з імплантацією ІОЛ (30 очей);
|
|
|
– ІІІ група – пацієнти із I - ІІІ стадій ПВКГ і катарактою, після комбінованої операції ГНСЕ (за методом С.М. Федорова, В.І. Козлова, 1984 – 1986, в модифікації М.М. Сергієнка, Ю.М. Кондратенка, І.В. Москальчука, 1993) в поєднанні з екстракапсулярною екстракцією катаракти (ЕЕК) (за Б.М. Алєксєєвим, 1979) і імплантацією ІОЛ (100 очей, І стадія – 31, ІІ – 47, ІІІ-22);
– ІV група – пацієнти I - ІІІ стадій ПВКГ і катарактою, яким раніше виконана антиглаукомна операція, і відстрочено (6 міс.- 8 років) - екстракапсулярна екстракція катаракти (за Б.М. Алексеєвим, 1979) з імплантацією ІОЛ (100 очей, І стадія – 29, ІІ – 46, ІІІ –25).
У дослідженні використана класифікація глаукоми по М.М. Краснову - А.П. Нестерову - А.Я. Буніну (1977). Всі пацієнти до операції перебували на гіпотензивній медикаментозній терапії. На всіх очах після ГНСЕ виконувалась лазерна трабекулотомія (ЛТТ) через 10 - 30 днів. У пацієнтів всіх груп проводились дослідження найближчих і віддалених функціональних результатів, стану гідродинаміки, очного дна, а також частота і характер операційних та післяопераційних ускладнень.
Динаміка показників органа зору після хірургічного лікування відкритокутової глаукоми, поєднаної з катарактою. Клінічну ефективність хірургічного лікування відкритокутової глаукоми з катарактою можна визначити як комплекс показників, які відображають стан і ступінь стабілізації або покращення функціональних показників на очах пацієнтів 4-х досліджуваних груп. В таблиці 1 представлені дані про стан ВОТ очей після хірургічного лікування.
|
|
|
Таблиця 1.
Динаміка істинного ВОТ (Р0) в оперованих очах (мм.рт.ст)
| Групи | До операції | Після операції | ||||
| 1 місяць | 3 місяць | 6 місяць | 12 місяць | |||
| І | ФТТ | 26,2±2,5 | 14,2±1,5 | 14,3±1,1 | 14,3±1,2 | 14,5±0,9 |
| ІI | ГНСЕ+ФЕК (в II етапи) | 15,6±2,4 | 17,2±1,5 | 17,3±1,1 | 16,8±1,2 | 16,5±0,9 |
| ІІI | ГНСЕ+ЕЕК | 26,1±2,7 | 21,0±2,1 | 18,6±0,9 | 18,7±0,8 | 18,5±0,6 |
| ІV | а/г+ЕЕК (в II етапи) | 15,6±2,3 | 21,1±2,2 | 15,6±1,4 | 15,6±0,9 | 15,5±0,8 |
| р І/ІI | <0,05 | <0,05 | <0,05 | <0,05 | ||
| р І/IІІ | - | <0,05 | <0,05 | <0,05 | <0,05 | |
| р ІI/ІV | - | <0,05 | <0,05 | >0,05 | >0,05 | |
Можна відмітити, що поліпшуються показники гідродинаміки. На очах після факотрабекулотомії: внутрішньоочний тиск знижується в 2,0 рази, коефіцієнт легкості відтоку збільшується в 2,7 рази, хвилинний об'єм внутрішньоочної рідини знижується в 1,8 рази, а коефіцієнт Беккера знижується в 5,4 рази,- що дозволяє говорити про значний гіпотензивний ефект операцій. В таблицях 2 та 3 представлені дані про стан зорових функцій.
Таблиця 2.
Динаміка гостроти зору з корекцією після операцій (відн. од.)
| Групи | До операції | Після операцій | |||||
| 1 день | 3 день | 1 місяць | 3 місяць | 6 місяць | 12 місяць | ||
| І | 0,10±0,04 | 0,48±0,03 | 0,54±0,03 | 0,62±0,03 | 0,65±0,03 | 0,60±0,03 | 0,6±0,02 |
| ІI | 0,10±0,04 | 0,40±0,03 | 0,48±0,03 | 0,57±0,03 | 0,55±0,03 | 0,52±0,03 | 0,52±0,02 |
| ІІI | 0,10±0,03 | 0,28±0,03 | 0,32±0,03 | 0,41±0,03 | 0,56±0,03 | 0,55±0,03 | 0,57±0,04 |
| ІV | 0,10±0,04 | 0,28±0,2 | 0,30±0,03 | 0,43±0,03 | 0,42±0,03 | 0,44±0,03 | 0,45±0,04 |
| Д І/ІI (%) | 0,0 | 20,0 | 12,5 | 8,8 | 18,2 | 15,4 | 15,4 |
| р І/ІI | - | <0,01 | <0,05 | <0,05 | <0,01 | <0,05 | <0,05 |
| Д І/ІIІ (%) | 0,0 | 71,4 | 68,8 | 51,2 | 16,1 | 9,1 | 5,3 |
| р І/IІІ | - | <0,01 | <0,01 | <0,01 | <0,01 | >0,05 | >0,05 |
| Д ІI/ІV (%) | 0,0 | 42,9 | 60,0 | 32,6 | 31,0 | 18,2 | 15,6 |
| р ІI/ІV | - | <0,01 | <0,01 | <0,01 | <0,01 | <0,05 | <0,05 |
У хворих після операції факотрабекулотомії в прооперованих очах збільшується гострота зору в післяопераційному періоді в середньому до 0,6±0,02, що на 16 % вище, ніж в інших групах.
Відзначено тенденцію до деякого розширення та стабілізації сумарних полів зору, також стабілізується скотома Бьєррума. Дані проведеного дослідження свідчать, що найкращі функціональні та клінічні результати хірургічного лікування відкритокутової глаукоми з катарактою досягаються при проведенні факотрабекулотомії.
Таблиця 3.
Динаміка сумарних меж полів зору в оперованих очах після операцій
| Групи | Зміни меж | 3 місяць | 6 місяць | 12 місяць |
| І група n=70 | Розширення (%) | 28,0 | 32,0 | 42,0 |
| Стабілізація (%) | 72,0 | 68,0 | 58,0 | |
| Звуження (%) | 0 | 0 | 0 | |
| Всього (%) | 100,0 | 100,0 | 100,0 | |
| Зміни поля зору в серед. (град.) | +8,7±2,3 | +15,2±1,5 | +18,9±2,1 | |
| ІI група n=30 | Розширення (%) | 20,0 | 35,0 | 40,0 |
| Стабілізація (%) | 80,0 | 65,0 | 60,0 | |
| Звуження (%) | 0 | 0 | 0 | |
| Всього (%) | 100,0 | 100,0 | 100,0 | |
| Зміни поля зору в серед. (град.) | +6,9±2,2 | +11,4±1,8 | +17,5±2,4 | |
| ІІI група n=100 | Розширення (%) | 14,0 | 18,0 | 21,0 |
| Стабілізація (%) | 86,0 | 82,0 | 75,0 | |
| Звуження (%) | 0 | 0 | 4,0 | |
| Всього (%) | 100,0 | 100,0 | 100,0 | |
| Зміни поля зору в серед. (град.) | +6,4±1,2 | +7,8±2,1 | +11,4±3,2 | |
| ІV група n=100 | Розширення (%) | 0 | 0 | 0 |
| Стабілізація (%) | 100,0 | 94,0 | 93,0 | |
| Звуження (%) | 0 | 6,0 | 7,0 | |
| Всього (%) | 100,0 | 100,0 | 100,0 | |
| Зміни поля зору в серед. (град.) | 0 | -5,2±2,9 | -9,8±3,2 | |
| р І/ІI | >0,05 | >0,05 | >0,05 | |
| р І/ІIІ | >0,05 | <0,01 | <0,01 | |
| р ІI/ІV | <0,01 | <0,01 | <0,01 | |
Можливо, це пов'язане з тим, що факотрабекулотомія є відносно малотравматичним втручанням, при якому через менший розтин післяопераційний астигматизм менш виражений (0,12±0,05 Дптр), в меншому відсотку розвивається післяопераційний набряк у макулярній зоні сітківки за даними ОКТ (2,8% очей), відмічена стабілізація глибини й розміру екскавації диска зорового нерва за даними СЛП (97% очей), уповільнюється втрата нервових волокон сітківки.
Гірші результати отримані при лікуванні пацієнтів з відкритокутовою глаукомою і катарактою при використанні антиглаукомної операції та екстракапсулярної екстракції катаракти як в одноетапному варіанті (група ІІІ), так і при проведенні двохетапного лікування (група ІV). Це ми пояснюємо формуванням післяопераційного рогівкового астигматизму, що знижує гостроту зору, і більш тривалим періодом реабілітації (до 3-х місяців після операції), що може приводити до погіршення гідродинамічних показників ока, у зв'язку з тим, що продукти запалення можуть блокувати функціонування створених додаткових шляхів відтоку внутрішньоочної рідини.
|
|
|
Факторами, що негативно впливають на ефективність хірургічного лікування, є: травматичність методу хірургічного лікування; технічні труднощі видалення кришталика (ригідність зіниці), можливість розвитку ускладнень, розвиток макулярного набряку сітківки в післяопераційному періоді; виразність і тривалість післяопераційного запалення, а також стадія глаукомного процесу. Частота операційних, а також ранніх і пізніх післяопераційних ускладнень при факотрабекулотомії достовірно нижча, ніж при лікуванні іншими досліджуваними методами (Р<0,05). Результати аналізу інтраопераційних ускладнень представлені в таблиці 4.
Таблиця 4
Частота інтраопераційних ускладнень в оперованих очах (%)
| Ускладнення | І група 70 очей | ІІ група 30 очей | ІІІ група 100 очей | ІV група 100 очей | За даними літератури | |
| Гіфема | 1,42 (n=1) | 3,3 (n=1) | 2,0 (n=2) | 3,0 (n=3) | 3,0-45,0 | [126, 289, 234, 330, 265] |
| Розрив задньої капсули кришталика | 0 (n=0) | 0 (n=0) | 3,0 (n=3) | 5,0 (n=5) | 1,6-11,0 | [39, 58, 79, 146]. |
| Всього | 1,42 (n=1) | 3,3 (n=1) | 5,0 (n=5) | 8,0 (n=8) | ||
| Р | <0,05 | |||||
У дослідженні встановлені фактори й групи ризику у пацієнтів, у яких високі шанси розвитку ускладнень хірургічного лікування. Визначені три групи факторів ризику: технологія хірургічного лікування, наявність супутньої офтальмологічної патології, наявність супутньої загальносоматичної патології. Також розроблена й клінічно апробована система прогнозу таких ускладнень. Апробована система клінічного ведення й третинної профілактики ускладнень серед пацієнтів з високим ризиком розвитку ускладнень. За рахунок зниження додаткового відносного ризику в два рази вдалося знизити частоту операційних ускладнень в три рази.
|
|
|
Результати віддаленого періоду спостереження (5 років) свідчать про те, що функціональні й клінічні показники хірургічного лікування відкритокутової глаукоми, поєднаної з ускладненою катарактою, у всіх групах були сталими. Стабілізація гостроти зору, поля зору, стану диску зорового нерва спостерігається в 98% очей, збереження гіпотензивного ефекту в 95,5% очей. Прогресування процесу за показниками поля зору відзначене в 8% випадків у хворих IV групи, переважно з ІІІ стадією глаукоми.
На підставі проведеного дослідження можна зробити висновок про високу клінічну ефективність і безпеку розробленого методу хірургічного лікування пацієнтів з відкритокутовою глаукомою і катарактою – операції факотрабекулотомії.
Все вищезазначене дозволяє рекомендувати факотрабекулотомію як основний метод хірургічного лікування пацієнтів з відкритокутовою глаукомою, в поєднанні з катарактою, для широкого впровадження в офтальмологічну практику, що дозволить значно підвищити ефективність хірургічного лікування пацієнтів, знизити рівні інвалідності внаслідок сліпоти і слабкозорості, викликаної глаукомою і катарактою.
ВИСНОВКИ
1. Первинна відкритокутова глаукома в поєднанні з катарактою являє собою важливу проблему теоретичної й практичної офтальмології, що пов'язано зі значною їхньою поширеністю: катаракта (935,1 на 100000 населення), глаукома (352,3 на 100000 населення) і інвалідність від цих захворювань (11 - 12% і 15,0 - 20,0% відповідно). Розробка нових патогенетично орієнтованих хірургічних методів лікування хворих ПВКГ і супутньою катарактою є актуальним завданням офтальмології.
2. Запропонований одномоментний спосіб хірургічного лікування глаукоми й катаракти - операція факотрабекулотомія (Деклараційний патент України UA 5431U7A61F9/007). Метод відрізняється виконанням антиглаукомного втручання на початковому офтальмотонусі, що дає якісну візуалізацію й природне співвідношення тканин. Запропонована послідовність етапів операції усуває суб'єктивні й об'єктивні технічні складності в її виконанні, полегшує й підвищує якість і точність маніпуляцій.
3. Післяопераційний контроль гідродинаміки показав що зниження ВОТ при пропонованому й порівнюваних методах було наступним: 16,8±0,3 і 17,9±0,5; 19,5±0,4; 17,9±0,6 відповідно групам; справжнього ВОТ - 14,5±0,9 і 16,5±0,9; 18,5±0,6; 15,5±0,8 (р<0,01) відповідно групам; коефіцієнт легкості відтоку С - 0,26±0,02 і 0,24±0,01; 0,20±0,02; 0,21±0,01 (р<0,01) відповідно групам, коефіцієнт Беккера знизився до 51,9±3,1 (р<0,01) після факотрабекулотомії, до 61,7±3,0 (р<0,01) в ІІ групі, 92,5±3,3 в ІІІ групі, до 73,8±4,5 в IV групі. Внутрішньоочний тонометричний тиск після факотрабекулотомії знижується в 2,1 рази, у порівнянні з доопераційними показниками, справжній ВОТ - в 1,8 рази, коефіцієнт легкості відтоку збільшується в 2,4 рази, хвилинний об'єм внутрішньоочної рідини знижується в 1,96 рази, а коефіцієнт Беккера знижується в 4,5 рази (p<0,05-0,01).
4. Порівняльний аналіз зорових функцій показав, що в основній групі гострота зору була 0,60±0,02, що на 16% вище ніж у хворих ІІ, ІІІ, IV груп (0,52±0,02, 0,57±0,04, 0,45±0,04 відповідно). Сумарні поля зору в основній групі мають тенденцію до розширення й стабілізації, відмічена стабілізація скотоми Б'єррума.
5. Методом оптичної когерентної томографії встановлено, що набряк сітківки в макулярній зоні спостерігався в 2,8% очей після факотрабекулотомії, в ІІ групі - 10%, ІІІ групі - 10%, IV групі - 12%.
6. Розмір екскавації ДЗН через один рік після операції за даними скануючої лазерної поляриметрії у хворих ПВКГ і катарактою стабілізується в 98% очей в І групі, в 90 - 94% очей в ІІ, ІІІ, IV групах. Нервові волокна в перипапілярній зоні сітківки зберігаються в 97% очей в І групі (р<0,05).
7. Через 5 років після факотрабекулотомії відзначено, що стабілізація гостроти зору, поля зору, стану диска зорового нерва спостерігається в 98% очей, збереження гіпотензивного ефекту в 95,5% очей.
8. При аналізі інтраопераційних ускладнень виявлено, що в 1 групі кількість ускладнень була 1,42%, в II, III, IV групах - 3,3%, 5,0%, 8,0%, відповідно, ускладнень раннього післяопераційного періоду в І групі - 8,5%, в II, III, IV групах - 20,0%, 36,0%, 38,0%, відповідно, пізніх ускладнень - 8,5% в І групі, в II, III, IV групах - 3,3%, 20,0%, 13,0%, відповідно. Дані дозволяють вважати, що при розробленій операції факотрабекулотомії кількість ускладнень вірогідно менша (р<0,05).
9. Розроблений метод прогнозування й профілактики ускладнень при факотрабекулотомії, оснований на оцінці відносного індивідуального ризику, який обчислюється до операції в балах. Визначені три групи факторів ризику: технологія хірургічного лікування, наявність супутньої офтальмологічної патології, наявність супутньої загальносоматичної патології.
