Диагноз (предварительный) и его обоснование

История болезни.

 

Ф.И.О.: Гатиятуллин Руслан Фанисович

Клинический диагноз: Правосторонний острый средний отит,

Осложнение: Правосторонняя нейросенсорная тугоухость I степени

Сопутствующие: Артрит правого височно-нижнечелюстного сустава. Острый отечно-катаральный гаймороэтмоидит

 

Куратор: студентка 4 курса 408А группы

лечебного факультета

Мунасыповой А.Ф.

Время курации 25.04.07. – 27.04.07.

 

Уфа-2008

Паспортная часть.

 

Гатиятуллин Руслан Фанисович

Возраст. 22года

Адрес. Чекмагушевский район

Дата поступления. 22 февраля 2007 года.

Клинический диагноз. Правосторонний острый средний отит,

осложнение: правосторонняя нейросенсорная тугоухость I степени

 

Основные жалобы больного.

 

Резкие сильные боли в правом ухе, головные боли, снижение слуха справа.

Анамнез болезни (anamnesis morbi).

Больным считает  себя с 13 января 2007 года, когда впервые появилась боль в правом ухе на фоне простудного заболевания, с которым пациент и связывает начало болезни. Лечился самостоятельно. В бане потерял сознание и в экстренном порядке был доставлен ЦРБ Чекмагушевского района, где лечился в реанимационном отделении с 19 января. 21 января был переведен в хирургическое отделение, где проходил лечение до 5 февраля. Всвязи с тем, что почувствовал улучшение после лечения был выписан из стационара. 11 февраля был на приеме у врача в поликлинике. 19 февраля доктор выписал направление в стационар.

Анамнез жизни (anamnesis vitae).

Родился 23 января 1985г. в в социально благополучной семье третьим ребенком. Всего в семье было 3 детей. Со слов больного, он родился в срок, роды протекали нормально, рос развивался в соответствии с возрастом. С 2004 gjm 2006 годы проходил службу в армии. Трудовой анамнез: до армии работал в службе безопасности инструктором, после армии - на заводе мастером ручной сборки. Бытовой анамнез: жилищно-бытовые и санитарно-гигиенические условия удовлетворительные. Пребывание в зонах бедствий отрицает. Питание: Регулярное, полноценное. Принимает пищу 2-3 раза в день, практически всегда в одинаковое время. Пища, по словам больного, качественная, полноценная, разнообразная.

Перенесенные заболевания: ОРВИ, грипп. Болезнь Боткина отр., туберкулез отр. Вредные привычки: курит. Наследственность не отягощена. Аллергический анамнез не отягощен.

Настоящее состояние (status praesens )

Общий осмотр (inspectio)

Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, телосложение правильное, рост средний, тип конституции нормостенический. Подкожная клетчатка развита слабо, лимфоузлы не увеличены. Степень развития мышечной системы нормальная, соответственно возрасту. Дефектов костно-связочного аппарата, врожденных и приобретенных, не обнаружено. Кожные покровы чистые, без высыпаний, язык влажный чистый. При исследовании костей деформаций не обнаружено. Болезненность при отсутствии и поколачивании отсутствует.

Суставы нормальной конфигурации, припухлость отсутствует, болезненности при ощупывании отсутствует. Гиперемии и местного повышения температуры кожи над суставами не отмечается. Объем движения в суставах полностью сохранен.

 

Дыхательная система: 

 Дыхание свободное, не затрудненное, через нос. Грудная клетка нормостенической формы, симметричная. Обе половины активно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания смешанный, глубина средняя, частота – 16 дыхательных движений в минуту, ритм правильный. Эпигастральный угол острый. При пальпации грудная клетка безболезненна, эластична, голосовое дрожание на симметричных участках одинаковой силы.                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                      

Сердечно-сосудистая система:

  Пульс 92 уд./мин. Артериальное давление 120/80. При осмотре верхушечный толчок на глаз не определяется. Патологическая пульсация не определяется.

   Артериальные стенки гладкие, эластичные. Пульсация наиболее выражена на сонных и лучевых артериях.

 

Система органов пищеварения.

 

  Жалоб нет.

  При осмотре полости рта язык нормальной величины и формы. Нитевидные и грибовидные сосочки языка выражены достаточно хорошо. Десны бледно розовой окраски. Не кровоточат, есть кариозные зубы. Зев розовой окраски, миндалины без особенностей, слизистая оболочка глотки чистая, влажная. Живот правильной формы, не увеличен. в акте дыхания участвует.

 

Мочевыделительная системы:

Жалоб нет.

Мочеиспускание свободное. При осмотре области почек патологических изменений не выявлено. При пальпации почки справа и слева не определяются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

 

Эндокринная система.

Жалоб нет. При осмотре передней поверхности шеи изменений не отмечается. Щитовидная железная слегка пальпируется.

 

Нервная система:

  Поведение адекватное, сон нормальный, психика уравновешенная. Сознание ясное, в контакт вступает легко, охотно общается. Внимание не ослаблено, память сохранена, мышление не нарушено.

Ресничный, корнеальный, зрачковый, глоточный и другие рефлексы в норме.

 

ЛОР - статус:

Осмотр: Внешних изменений формы наружного носа не наблюдается, области проекции на лицо стенок лобных и верхнечелюстных пазух в норме. Пальпация передних и нижних стенок лобных пазух, мест выхода I и II ветвей тройничного нерва, передних стенок верхнечелюстных пазух,  сосцевидного отростка безболезненна, отмечается некоторая болезненность при надавливании на козелок, припухлость отсутствует.

При пальпации подчелюстные, подмышечные лимфатические узлы пальпируются как одиночные, диаметром 4-5 миллиметров округлой формы, плотноэластической консистенции, подвижные, безболезненные. Кожа над ними не изменена. Подбородочные, околочелюстные, подключичные, околоключичные лимфатических узлы не пальпируются.

Полость рта. Рот открывается свободно, слизистые оболочки полости рта, зева чистые, влажные. Патологические изменения на слизистых отсутствуют.

Язык влажный, не обложенный, вкусовые сосочки в норме. Десны не кровоточат, есть кариозно измененные зубы.

Небные дужки визуализируются, розового цвета, Миндалины в пределах небных дужек, без налета, лакуны не расширены, патологического содержимого в лакунах нет. Задняя стенка глотки влажная, розового цвета. Глоточный рефлекс сохранен.

Передняя pиноскопия: преддверие носа свободное, носовая перегородка в задних отделах искривлена вправо, слизистая оболочка носа гиперемирована, влажная; раковины умеренно отечны; отделяемое в носовых ходах слизистого характера.

Задняя риноскопия: свод носоглотки свободен, слизистая оболочка носоглотки розовая, влажная, хоаны свободные. Устья слуховых труб хорошо дифференцированы, свободны.

 

Непрямая фарингоскопия: Язычная миндалина не увеличена, валлекулы свободные, задняя и боковые стенки глотки розовые, влажные, грушевидные синусы при фонации хорошо раскрываются, свободные, их слизистая оболочка розовая.

 

 

Непрямая ларингоскопия: слизистая оболочка надгортанника, области черпаловидных хрящей, межчерпаловидного пространства и вестибулярных складок розового цвета, влажная с гладкой поверхностью, голосовые складки перламутрово-серые, при фонации симметрично подвижные, полностью смыкаются, при вдохе голосовая щель широкая, подскладочное пространство свободное. Голос звучный, дыхание свободное.

Отоскопия:. Уши. AS: Барабанная перепонка серая, без изменений.

Слуховой проход безболезненный, нормальной окраски.

AD: Барабанная перепонка резко гиперемирована в области молоточковых складок.

При пальпации подчелюстные, подмышечные лимфатические узлы пальпируются как одиночные, диаметром 4-5 миллиметров округлой формы, плотноэластической консистенции, подвижные, безболезненные. Кожа над ними не изменена. Подбородочные, околочелюстные, подключичные, околоключичные лимфатических узлы не пальпируются.

Слуховой паспорт

AD                       AS

+     CШ     +

0,5 м         ШР     5 м

6 м     РР     6 м

-     R     +

→W→

 

При пальпации – резкая болезненность правого височно-нижнечелюстного сустава.

 

Дополнительные исследования:

Аудиометрия от 19.02.08: нарушение звуковосприятия справа I степени.

КТ от 21.02.08: внутричерепная гипертензия, двусторонний гаймороэтмоидит. Правосторонний средний отит.

Диагноз (предварительный) и его обоснование.

Диагноз основного заболевания: Правосторонний острый средний отит.

Осложнения: нейросенсорная тугоухость I степени справа.

 Сопутствующие заболевания: Артрит височно-нижнечелюстного сустава справа. Отечно-катаральный гаймороэтмоидит.

 

Диагноз выставлен на основании:

-жалоб: на боль в правом ухе, шум, заложенность, снижение слуха;

-анамнеза: Болен с 13 января- простыл, лечился амбулаторно, затем в стационаре, без положительной динамики.

-объективных исследований: AD наружный слуховой проход умеренно болезненный, гиперемирован у переходной складки. Барабанная перепонка гиперемирована в области молоточковых складок.

AS барабанная перепонка серая, контурирует.

При пальпации правого височно-нижнечелюстного сустава резкая болезненность. Слизистая носа умеренно отечна, гиперемирована, больше справа.

Аудиограмма: Нарушение звуковосприятия I степени справа.

КТ околоносовых пазух. Острый гаймороэтмоидит. КТ височных костей. Правосторонний средний отит.

 

 

Дневник

25.02.08. Жалобы на периодические боли в правом ухе, шум. Объективно: слуховой проход справа умеренно болезненный. Сохраняется гиперемия в области переходной складки. При пальпации височно-нижнечелюстного сустава справа умеренная болезненность. Слизистые влажные, чистые, язык влажный, не обложен. ЧСС 76 уд/мин., ЧД 17, Ад120/80.

27.02.08. Состояние удовлетворительное. Болей нет. Жалоб не предъявляет. Отмечает восстановление слуха. Температура тела 36,6 градусов. АД 120/80, ЧСС 78 ударов в минуту, ЧД 18. Перепонки не гиперемированы, серебристо-серого цвета, слизистые влажные, розового цвета.