Психологические вопросы и проблемы в институциональном уходе

2.1 Проблемы психосоциальной помощи пожилым в доме-интернате

 

Поступление в дом-интернат пожилого человека — специально организованное мероприятие социальной помощи пожилым. По­добное решение человек принимает под влиянием как объектив­ных, так и субъективных причин [15;24]. Это имеет отношение к пожилым людям, живущим одиноко или в семье родственников. Решение поселиться в доме-интернате пожилой человек принимает, столк­нувшись с затруднениями при обслуживании самого себя. В од­ном случае это результат альтруистической установки пожилого человека предоставить возможность молодым членам семьи осво­бодиться от тягот, связанных с уходом, в другом — это следствие несложившихся отношений с родственниками и т.д. Боязнь еще большей физической слабости, возможных болезней способству­ет принятию подобного решения. Субъективное отношение к оцен­ке своего физического и материального состояния, личные установ­ки на выполнение чисто хозяйственных бытовых дел, различное от­ношение к одиночеству определяют тот факт, что состав домов-ин­тернатов оказывается крайне различным. Однако в определенной своей части он представлен пожилыми людьми, которые в состоя­нии самостоятельно обслужить себя и обладают достаточным физи­ческим здоровьем.

В широком смысле все эти пожилые люди — резиденты домов-интернатов — оказались неспособными адаптироваться к новым ус­ловиям жизни и избрали институциональную социальную помощь и опеку как новый образ жизни.

Все исследователи отмечают, что поступление в дом-интернат, изменение привычной жизнедеятельности является критическим моментом в жизни пожилого человека. Непредвиденные ситуации, новые люди, непривычная обстановка, неясность социального ста­туса — эти жизненные обстоятельства заставляют человека приспо­сабливаться не только к внешнему окружению, но и реагировать на изменения, происходящие в нем. Перед пожилыми людьми встает вопрос оценки себя, своих возможностей в изменившейся ситуации. Как отмечают многие авторы, процесс перестройки личности про­исходит очень болезненно и сложно.

Переезд в дом-интернат ведет к резкому изменению привычных способов адаптации, что наряду с социальной изоляцией увеличи­вает риск возникновения различных заболеваний и даже смертель­ных исходов у пожилых людей [6].

Часто решение о переезде принимается во время кризиса, напри­мер, после того, как пожилой человек попадает в больницу, или во время эмоционального стресса, который человек испытывает в со­стоянии горя или тяжелой потери. Поэтому не вызывают удивле­ния результаты исследований, согласно которым большинство по­жилых людей не планировали переезжать в стационары, а затем смирились с такой необходимостью.

Процесс перехода на постоянное социальное и медицинское об­служивание обесценивает взгляды пожилых людей. Они рассмат­ривают его как свою неспособность справляться со своей жизнью, они становятся в своих глазах людьми, чья компетентность не вну­шает доверия. Тем самым, как отмечает Т. Бут (Booth), они вынуж­дены играть роль, которая приписывается им этим институтом: учиться приспосабливать свое поведение к формальной рутине по­вседневной жизни и соответствовать всем ожиданиям обслужива­ющего персонала стационаров. Безразличие и покорность, стиму­лируемые жизнью в стационарах, ведут к уступчивости пожилых людей, о которой они не задумываются. Недостаток возможностей для выражения индивидуального выбора или личной ответствен­ности в своей жизни ведет к тому, что проживающие в домах-интер­натах становятся инертными и беспомощными, их навыки и уме­ния атрофируются. Например, проведенное исследование показа­ло, что уже через месяц после поступления в дома-интернаты умень­шилось число пожилых людей с двигательной активностью в пол­ном объеме (с 39,1 до 28,9%)и увеличилось число тех, кто стал пе­редвигаться только в пределах своей комнаты (с 9,6 до 13,8%).

Другой негативный фактор — это зависимость от обслуживаю­щего персонала. Она вызывает страх «возмездия» за возможные выражения недовольства или жалобы со стороны пожилых, за то, что нормальную критику сочтут похожей на черную неблагодар­ность. Очень трудно пожилым людям решиться высказать жало­бу, если они не имеют никакого выбора. Поэтому, у пожилых людей существу­ет тенденция давать высокую оценку удовлетворенности букваль­но по всем пунктам во время опросов. [6].

В настоящее время пожилые люди обычно не имеют представле­ния о том, что их ожидает после переезда в стационар, кроме случа­ев, если у них имеется возможность сравнить качество ухода в не­скольких домах. Убежденность и вера в то, что они, переехав в дом-интернат, больше не имеют прав, и их явная пассивность провоци­руются замкнутостью стационарной жизни. Поэтому возникают сле­дующие вопросы.

1.Насколько корректно подготовлены отчеты,  вопросники  иссле­дования удовлетворенности резидентов домов-интернатов, если там широко распространены скука, одиночество, фрустрация?

2.Если жизнь в домах-интернатах влечет аттитюды покорно­сти, может ли мнение резидента об удовлетворенности своей жи­знью там быть правдивым изложением его реальных чувств и ощу­щений?

Таким образом, прогресс в секторе институционального ухода будет зависеть от того, насколько резиденты могут свободно выра­жать свое собственное мнение. Когда они избавлены от зависимо­сти от обслуживающего персонала, то имеют больше свободы в действиях, их бессилие и ранимость не подвержены столь суровым ис­пытаниям, они не уступают мнениям тех, кто принимает решения за них. В связи с этим возникает проблема — будет ли обслуживаю­щий персонал относиться с доверием и уважением к резидентам, если те говорят все то, что чувствуют и думают.

Все вышесказанное позволяет выделить психологические вопро­сы и проблемы в институциональном уходе и обозначить пути их решения.

 

Вопросы	Проблемы	Решения
Как принять	Внезапность	Время
тяжелую потерю?	Нет альтернатив	Дать возможность горе-
		вать, осуществить работу
		по преодолению горя
Как оставаться	Одинаковое обраще-	Индивидуальный уход
самим собой?	ние со всеми пациен-
	тами
	Массовое лечение	Внимательно выслуши-
		вать
	Отсутствие собствен-	Позволять иметь
	ного места	собственные вещи
Как сохранить	Большая зависи-	Поощрять самостоятель-
контроль над	мость	ность
жизнью?	Нет возможности	Давать возможность
	выбора	высказаться, делать выбор
Как подтверждать	Отсутствие активно-	Поощрять активность по
ценности и цели	сти	интересам
в жизни?
	Недостаток контак-	Поощрять семейные ви-
	тов	зиты
		Создавать сообщество
		Культурные и религиоз-
		ные взаимодействия

Пути решения должны учитывать принципы, базирующиеся на мониторинге качества обслуживания, что даст возможность обеспечить участие пожилых людей в своем социальном обслужива­нии:

принцип активности — фокусирует внимание на позитивных ка­чествах и компетентности старых людей, а не только на их инва­лидности и формах дискриминации из-за возраста;

принцип приспособления — фокусируется на утверждении спо­собностей пожилых людей справляться с трудностями и создавать им для этого возможности;

принцип независимости — удовлетворение потребностей пожи­лых людей таким образом, чтобы у них оставался контроль над сво­ей жизнью.

Исследования, проведенные с целью изучения обращения с по­жилыми людьми в домах-интернатах и больницах, позволили вы­делить типичные ошибки в поведении персонала, ухудшающие со­стояние пожилых пациентов:

- манипулирование ложью вместо того, чтобы честно рассказать пациентам об их болезни;

- выполнение какой-либо работы за пожилых из-за их медлитель­ности вместо того, чтобы предоставить им возможность делать это самим;

- сюсюканье, использование детского языка, обращение с пожилыми как с малолетними;

- постоянное напоминание и обвинение, что они невыносимы;

- игнорирование, холодность в обращении вместо того, чтобы адек­ватно реагировать.

 

 

2.2 Практическое решение психосоциальных проблем

 

Р.Вуд (Wood) выделил следующие виды поддержки пожилых людей, страдающих от деменции: стимуляция и активность; оккупационная терапия; музыка; домашние животные; мультисенсорная стимуляция; работа с воспоминаниями; ориентация в реальности (ОР); терапия подтверждением.

Рассмотрим некоторые из этих видов. Например, поговорим о пользе домашних животных для пожилых людей. Но оказывается, что даже просто наблюдение за аквариумными рыбка­ми способствует снятию стресса у пожилых людей.

Для этого применялся контролирующий эксперимент: первая группа рассматривала рыбок в аквариуме; вторая группа смотрела видеозапись рыбок в аквариуме; третьи группа смотрела видеозапись иного содержания, Испытуемые всех трех групп указали, что испытали релаксацию. Однако результаты показали, что только у испытуемых первой груп­пы снизилась частота пульса, понизилось мышечное напряжение, возросла температура кожи. Это дает возможность практического использования этого метода для пожилых, страдающих от деменции.

Программа «Ориентация в реальности» (ОР) является наибо­лее широко используемой терапией для пожилых людей, страдаю­щих разными формами слабоумия. Цель проведения такой программы — уменьшение дезориентации и улучшение повседневного функ­ционирования пожилых больных. В 1858 г. доктор Джемс Фулсонвыдвинул теорию «Активной программы, ориентирован­ной на помощь» для пожилых пациентов в Ветеранском административном госпитале в г. Торек (Канзас, США). В 1966 г. Фулсон и Таулби опубликовали свои методы по этой программе, и ОР стала практиковаться в США.

Существует два основных типа ОР — 24-часовой (24ОР — неформальный) и классный (ОР — формальный). В первом случае медицинская сестра в течение длительного времени находится с пациентом, обеспечивая его комментариями и объясняя время, место и т.п. Например, вместо простого объявления «Время обеда» рекомендуется говорить: «Сейчас 14.00, и это время обеда. Мы пойдем и возьмем что-нибудь поесть». По мнению авторов, такая фор­ма поведения персонала будет способствовать структурированию окружающей среды пожилым, страдающим от деменции.

Классный ОР может быть использован как дополнение к 24ОР. Это более интенсивный способ работы с пациентами, которые имеют схожие уровни дезориентации. В этом случае формируются небольшие группы (от трех до восьми человек), каждая из которых работает под руководством инструктора, имеющего соответствующую подготовку.

Классный ОР имеет пять ключевых компонентов:

1) атмосфера — доброжелательная;

2) изучение имен — в начале занятий инструктор и каждый член группы должен быть представлен;

3) ориентация во времени и месте — инструктор предлагает завершить предложения, например: «Сегодня день…месяц... год…» и т.д.;

4)награда и уменьшение фрустрации, вербальное признание успеха, а также ободрение невербальными средствами поддерживает доброжелательную атмосферу группы;

5) увеличение активности в классе — стимуляция членов группы для участия в дискуссии по интересам, актуальным новостям и т.д.

Классный ОР должен проходить каждый день и в одно и то же время. ОР может использоваться в самых разных обстановках, та­ких как больницы длительного пребывания, дома для престарелых, центры дневного пребывания; важно, чтобы это были привычные места для пациентов.

Программы ОР существуют как помощь дезориентированным пожилым, однако они требуют дополнительных исследований по улучшению их эффективности.

Метод ориентации в реальности и терапия подтверждением яв­ляются контрастными, противоположными методами. Например, пожилая женщина, больная деменцией, утром встает и говорит, что она (бывшая учительница) должна идти в класс, ее ждут ученики. В первом случае, применяя ОР, ей разъясняют, что она находится в доме-интернате, что сегодня такой-то день недели, она больше не работает и т.д. Во втором случае, действуя методами терапии под­тверждением, учитывается, что эта пожилая женщина хочет сохра­нить свою идентичность как учитель. Поэтому ее можно расспро­сить о профессии учителя, о ее опыте и т. д., чтобы она получила удовлетворение. Иногда бывает, что всплывает травматический опыт, с которым справиться очень сложно, но и с такими случаями можно и нужно работать.

Для психосоциальной адаптации пожилых в условиях дома-интерната можно использовать следующие упражнения:

 

Слушание

Цель. Это упражнение дает участникам возможность познакомиться друг с другом ближе, поделившись своими мыслями и чувствами с группой. Кроме того, оно позволяет каждому получить практику в эмпатическом слушании и способствует возникновению сильных эмоциональных связей между участниками и сплочению группы.

Необходимое время. 1,5 часа

Материалы. Не требуются.

Подготовка. Руководитель должен иметь опыт работы с психокоррекциоными группами.

Процедура. Группа разбивается на подгруппы по 6-8 человек одного пола. Мужчины и женщины выполняют упражнение по очереди. За происходящим каждый раз наблюдает противоположный пол. Участники подгруппы окружают того из них, кто в течение 10 минут будет находиться в центре их внимания. Тот, кто находиться в центре, рассказывает, что значит для него быть «мужчиной среди мужчин» или «женщиной среди женщин». Остальные участники только слушают его – очень внимательно, не разговаривая между собой и никак его не прерывая. Говорить надо как можно дольше. При отсутствии желания полностью использовать отведенные 10 минут говорящий должен по-прежнему находиться в центре внимания группы в течение всего оставшегося времени. По истечении десяти минут следует вернуться в круг остальных участников. Таким образом в центре внимания группы по очереди оказываются все ее участники.

Это очень сильнодействующее упражнение. Во-первых, редко кому случается иметь в своем распоряжении все внимание других в течение 10 минут подряд. Такое внимание позволяет людям глубже проникать в собственные чувства. Кроме того, тема проявления мужского и женского начала в межличностных отношениях актуальна и значима практически для всех. При обсуждении этих вопросов участники группы все чаще начинают открывать друг перед другом прежде скрывающиеся ими аспекты личности. Эта тема может разбудить в группе сильные чувства мужской и женской солидарности, а конфликт между ними можно будет разрешить позже на общегрупповом уровне. Тематика обсуждений может быть самой разнообразной.

Отображение

 

Цель. Отображение является отличным упражнением, способствующим осознанию тела, расширению двигательной активности и углублению эмпатии в межличностных отношениях. Оно позволяет получить и опыт ведомого, и опыт ведущего.

Необходимое время. 15 минут.

Материалы. Не требуются.

Процедура. Группа разбивается на пары. В каждой паре один играет роль ведомого, а другой – ведущего.

В каждой паре участники встают друг против друга и устанавливают зрительный контакт. Ведущий начинает совершать медленные и грациозные движения руками, ногами, головой, торсом. При этом ему надо осознавать как собственное тело, так и собственные эмоции и довериться своему телу. Во время упражнения надо сохранять зрительный контакт с партнером и осознание его действий.

Ведомый, словно зеркало, отражает все движения ведущего, делая те же движения, что и он, и делая их одновременно с ним. Например, если ведущий протягивает свою правую руку, ведомый потягивает свою левую руку. Ведомый следует за ведущим и в том, куда он движется, и в том, как он движется. При этом не надо ни о чем задумываться, пусть тело движется само, а сознание переживает опыт следования за другим. Примерно через пять минут ведомый и ведущий меняются ролями. Еще через пять минут они отводят некоторое время на то, чтобы поделиться своими впечатлениями.

 

                                            Заключение

 

   Поступление в дом-интернат, изменение привычной жизнедеятельности является критическим моментом в жизни пожилого человека. Непредвиденные ситуации, новые люди, непривычная обстановка, неясность социального статуса – эти жизненные обстоятельства заставляют человека не только приспосабливаться к внешнему окружению, но и реагировать на изменения, происходящие в них самих. Перед пожилыми людьми встает вопрос в оценке себя, своих возможностей в изменившейся ситуации. Процесс перестройки личности происходит очень болезненно и сложно. Одним из главных свойств стареющих людей является психологическая уязвимость и нарастающая неспособность справляться с различными стрессами. Поэтому пожилые люди отличаются особой чувствительностью к проявлению внимания, морально-психологической поддержке.

   В результате проведенного исследования можно сделать следующие выводы:

- главной  фор­мой социального попечительства над пожилыми людьми, неспособными в полной мере (или вообще) осуществлять свои права и выполнять свои обязанности по состоянию здоровья, является функционирование системы домов-интернатов;

- для того чтобы работать с пожилыми людьми, нужно знать их социальное положение (в прошлом и настоящем) особенности психики, материальные и духовные потребности, и в этой работе опираться на науку, данные социологических, социально-психологических, социально-экономических и других видов исследований;

- особое место должно быть отведено индивидуальной программе социально-психологической адаптации пожилого, проживающего в доме-интернате;

- групповая психокоррекционная работа должна прово­диться с использованием дискуссионных групп, групп об­щения, тренинга умений, релаксационных групп;

- цель организации занятости пожилых людей — вос­становить, оживить, стимулировать затухающую деятель­ность и движение, что будет способствовать насыщению жизни осмысленным содержанием и продлению самой жизни;

- при соответствующем отношении к пожилым людям со стороны государства, общественных и других объединений и организации общества в целом их жизнь может быть достаточно полноценной.

   Гиподинамия, малоподвижный образ жизни, сознательный уход от деятельности, связанной с подвижностью, интеллектуальной и эмоциональной нагрузкой, отрицательно называется как на соматическом, так и на психологическом статусе пожилого человека. Теперь уже установлено, что психически и интеллектуально активные люди, физически подвижные стареют гораздо медленнее. Происходит как бы обоюдный процесс: деятельность препятствует старению, а старение замедлятся при наличии активного образа жизни.

В связи с этим при организации образа жизни, занятости пожилых людей в домах-интернатах целесообразно сметать акценты, рекомендовать терапию движением, трудовой занятостью, использование методов лечебной физкультуры.

 

 

Список литературы

 

1. Федеральный Закон РФ от 02.08.95г. №122-ФЗ «О социальном обслуживании граждан пожилого возраста»

2. Конституционное право Российской Федерации:учеб. для вузов.- 6-е изд. изм. и доп. - М.:Норма, 2007.С.80.

3. Дементьева Н.Ф., Поднебесная Е.Б., Подкорытов А.В. «Социальное поле» и «личное пространство» как факторы адаптации пожилых людей в домах-интернатах. // Пожилые люди: социальная политика и развитие социальных услуг. Вып. 4. Гос НИИ семьи и брака. Составители Дигаева Н.С., Сабитова Г.В. - М. 2003, С.77-79.

4. Дементьева Н.Ф., Шаталова Е.Ю. Социально-психо­логическая адаптация лиц старших возрастов в начальный период пребывания в домах-интернатах. /Методич. реко­менд. - М., 1992, 18 с. (ЦИЭТИН).

5. Краснова О.В., Лидерс А.Г. Социальная психология старения: Учеб. пособие для студ. высш. учеб. заведений. - М.: Издат. центр «Академия», 2002. - 288 с.

6. Лернер А. Негативная адаптация (по материалам качественного исследования) //Мониторинг общественного мнения: экономические и социальные перемены. - №3, 2000. - С.39-41.

7. Основы социальной работы / Отв. ред. П.Д. Павленок - М.: ИНФРА -М, 2001. … 22. Теория и методика социальной работы / Под ред. П. Д. Павленка – М., 1995.

8. Психология социальной работы: Учебное пособие /О.В.Александрова, О.Н.Боголюбова, Н.Л.Васильева и др.; под общ. ред. М.А.Гулиной. – СПб.: Питер, 2004. – 351 с.

9. Поднебесная Е.Б. Некоторые вопросы адаптации пожилых людей к условиям дома-интерната. // Материалы Российской научно-практической конференции «Медико-социальная помощь пожилым людям». - М.: ФЦЭРИ, 2002, С.154-156.

10. Поднебесная Е.Б. Пожилые люди в интернате // Психология зрелости и старения, № 1 (25), весна - 2004г., с. 50-65.

11. Психотерапия / Под ред. Б.Д. Карвасарского.- СПб: Издательство «Питер», -544с.- (Серия «Национальная медицинская библиотека») 15. Руководство по психиатрии / Под ред. А.В. Снежневского.- М.: Медицина, 1983, Т.1-2.

12. Рудестам К. Групповая психотерапия. Психокоррекционные группы: теория и практика. – М.: Прогресс, 1993. … Психология человека: введение в психологию субъективности. – М.: Школа-Пресс, 1995. – 384 с.

13. Социальная работа / Под общей ред. проф. В.И. Курбатова. Серия "Учебники, учебные пособия". - Р-н/Д:[1] "Феникс", 2000. - 576 с

14. Социальная работа: теория и практика: Учеб.пособие/ Отв.ред Е.И. Холостова, А.С. Сорвина. - М.: ИНФРА-М, 2003. - 427 с

15. Фролов Ю.И., Дементьева Н.Ф., Поднебесная Е.Б. Проблема психологической адаптации пожилых людей в домах-интернатах. //Материалы VI Международной научно-практической конференции «Пожилой больной. Качество жизни», Клиническая геронтология., Том 7, № 10. 2001, С.82.

16. Холостова Е.И. Социальная работа с пожилыми людьми: Учебное пособие. - М.: Издательско-торговая корпорация «Дашков и К», 2002. - 296с.

17. Холостова, Е.И. Социальная реабилитация: учеб. пособие /Е.И. Холостова, Н.Ф.Дементьева.-3-е изд. М.: Дашков и Ко, 2005.-340с

18. Эйдемиллер, Э.Г. Психология и психотерапия семьи [Текст] / Э.Г. Эйдемиллер, В. Юстицкис. – 3-е изд. – СПб.: Питер,2002. – 656с