Гематоми вульви і вагіни

Під час родів може статися розрив кровоносних судин і крововилив у підшкірну клітковину зовнішніх статевих органів або під слизову оболонку вагіни. Шкіра і слизова над гематомою набирають синьобагрового забарв­лення; при великому скупченні крові відзначається напруження тканин і болісність.

Лікування невеликих гематом очікувальне. На ділянку гематоми спо­чатку накладають пузир з льодом, а надалі обережно беруться до лікування теплом. При швидко наростаючій гематомі роблять розріз шкури, випорож­нення гематоми, відшукують і перев'язують кривавлячі судини. Після цього накладають шви на розріз.

РОЗРИВ ШИЙКИ МАТКИ

Шийка матки під час родів згладжується, краї зовнішнього зіва дуже розтягаються і стоншуються. В зв'язку з цим часто виникають негли­бокі надриви країв зіва, які не супроводяться значною кровотечею і звичай­но залишаються непоміченими.             

Мал. 8. Розрив шийки матки.

Під час родів, особливо патологічних, нерідко виникають розриви шийки матки, які супроводяться значними кровотечами та іншими неспри­ятливими наслідками. Розриви шийки звичайно бувають збо­ку (частіше зліва) (мал. 8), іноді доходять до склепіння вагіни і переходять на неї; розрив може досягти параметральної клітковини. Роз­різняють три ступені розри­ву шийки матки: перший — довжина розриву до 2 см, другий — понад 2 см, але не доходить до склепіння на 1 см, третій — розрив дохо­дить до склепіння і перехо­дить на нього (зливається з розривом верхньої частини вагіни). При глибокому роз­риві шийки ушкоджуються судини і звичайно виникає кровотеча. Кровотеча при розриві шийки буває значна, нерідко набираючи загрозливого характеру. Кровотеча, як правило, буває зовнішня; при глибокому розриві кров частково проникає в параметральну клітковину і утворює в цій ділянці гематому.

Звичайно кровотеча з розриву шийки починається слідом за народ­женням плода. Однак до народження посліду розв'язати питання про джерело кровотечі (з розриву шийки або судин плацентарної площадки) буває важко. Після народження посліду розпізнавання полегшується. Для розриву шийки матки характерна постійна кровотеча при щільній матці, що добре скоротилася. Для уточнення діагнозу необхідний огляд шийки матки за допомогою дзеркал. Краї зіва захоплюють кульовими щипцями і уважно розглядають, поступово перекладаючи щипці.

Розрізняють мимовільні і насильствені розриви ший­ки матки. Виникненню мимовільних розривів сприяє ригідність шийки (особливо у старих первородящих), надмірний розтяг країв зіва (великий плід, розгинальні передлежання), швидкі роди, тривале стискання шийки при вузькому тазі, яке спричиняє порушення жив­лення тканин.

Насильствені розриви шийки утворюються при оперативних родах (щип­ці, поворот на ніжку і вий­мання плода, плодоруйнуючі операції та ін.).

Мал. 9. Накладання швів на розрив шийки матки,

Розриви шийки матки небезпечні не тільки тому, що викликають кровотечу. Незашиті розриви інфіку­ються, в ділянці рани утворюється післяродова виразка, яка стає джере­лом дальшого поширення післяродової інфекції. В процесі загоєння незашитого розриву утворюються рубці, які сприяють вивороту шийки (ектропіон). На грунті вивороту виникає хронічне запалення слизової шийкового каналу та ерозії ший­ки матки.

Лікування розривів шийки матки зводиться до зашивання. Шви накладають одразу після огляду шийки і виявлення розриву. Шийку матки кульовими щипцями підтягають до входу вагіни і одводять в сторону, протилежну розривові. Шви накладають, починаючи з верхнього кута розриву (перший шов накладають трохи вище місця розриву) до краю зіва; слизова оболонка шийки матки не прошивається (мал. 9). Якщо верхній край розриву виявити одразу не вдається, то перший шов накладають тро­хи нижче і підтягають кінці цієї лігатури вниз, при цьому верхній кут рани стає видимим і доступним для накладання швів. Для зашивання розриву шийки використовують кетгут; після накладання швів кінці лігатур зрі­зають.

 

РОЗРИВ МАТКИ

Розривом матки називається порушення цілості її стінок. Якщо пору­шуються всі шари матки (слизова оболонка, м'язовий шар, очеревина), то розрив матки називають повним (мал. 300); при повному розриві мат­ки порожнина її сполучається з черевною порожниною. Якщо розрив захоплює слизову і м'язову оболонки без очеревини, розрив матки вважають неповним (мал.10). Повний (наскрізний, проникаючий) розрив мат­ки трапляється частіше, ніж неповний.

Розрив найчастіше буває в порівняно тонкостінному нижньому сег­менті матки; однак трапляються розриви в ділянці верхнього сегмента і навіть в дні матки. Буває розрив матки, який іде по лінії прикріплення шийки до склепіння вагіни; цей тип розриву по суті являє собою відрив матки від склепіння.

Розрізняють мимовіль­ний і насильствений розрив матки. Мимовільним нази­вається розрив, який виникає без всяких зовнішніх впливів. Насиль-ственими вважають такі розриви, які відбуваються у зв'язку з зов­нішніми діями, найчастіше з не­правильно застосовуваними опера­тивними втручаннями.

 

Розрив матки на­лежить до найнебез­печніших ускладнень родів. Навіть при сучасній організації акушерської допомоги розриви матки нерідко призводять до загибелі матері і внутріутроб­ного плода. Небезпека розриву матки для жінки залежить від втрати крові і шоку. Джерелом кровотечі є судини стінки матки, ушкоджені при розриві; чим більший просвіт розірваних судин, тим більша кровотеча. Додатковим джерелом кровотечі при розриві мат­ки є судини плацентарної площадки. При розриві матки плацента звичайно відшаровується, і судини стінки матки в ділянці відшарування плаценти кровоточать.

Мал. 10. Повний розрив матки.

Кровотеча при розриві матки може набрати дуже великої сили.

Картина втрати крові обтяжується шоком, який звичайно настає при роз­риві матки, особливо пов­ному. Шок виникає на грунті надзвичайно силь­ного подразнення нервових елементів ушкодженої мат­ки (особливо очеревинного покриву); має також зна­чення подразнення інших органів у зв'язку з тим, що плід нерідко повністю ви­ходить в черевну порожни­ну і зміщує розташовані тут органи, і кров скупчує­ться в черевній порожнині. Плід при розриві матки часто гине дуже швидко у зв'язку з відшару­ванням плаценти.

Причини виникнення розриву матки різні. В минулому сто­літті (1875) Бандль висунув механічну теорію розриву матки. Бандль, а слідом за ним і багато інших акушерів пояснювали розрив матки в родах невідповідністю між передлеглою частиною плода і тазом матері. Така невідповідність може виникнути при вузькому тазі, неправильних передлежаннях (лобне, задній вид лицевого) або вставленнях (патологічний асинклітизм) головки, при великому (велетенському) плоді, гідроцефалії; ана­логічна невідповідність виникає при поперечних і косих положеннях плода.

Мал. 11. Неповний розрив матки. Утворення підочеревної гематоми.

При наявності перешкоди до зганяння плода розвивається бурхлива родова діяльність; верхній сегмент матки все більше скорочується, плід поступово переміщається в тонкостінний, розтягнутий нижній сегмент мат­ки. Контракційне кільце (погранична борозенка між верхнім і нижнім сегментом) піднімається все вище, досягає рівня пупка і нерідко розміщу­ється косо.

При триваючій родовій діяльності перерозтягнення і стоншення ниж­нього сегмента досягає найвищої межі, і відбувається розрив його.

На початку цього століття (1911) Я. Ф. Вербов висунув іншу теорію походження розриву матки. На думку Я. Ф. Вербова здорова матка не роз­ривається; розрив відбувається на грунті патологічних змін в стінці матки, які викликають слабкість, неповноцінність міометрію. До таких змін, що сприяють розриву матки, належать рубці після операцій (кесарів розтин, вилущення міоматозного вузла та ін.), ушкодження матки при аборті, деге­неративні і запальні процеси, перенесні до даної вагітності, інфантилізм та 'інші аномалії статевих органів, які характеризуються слабкістю міометрія.

Тепер вважають, що причиною розриву матки можуть бути і патологіч­ні зміни в її стінці, і механічні фактори (невідповідність між тазом і перед­леглою частиною). Особливо легко виникає розрив матки при комбінації вказаних явищ, тобто при одночасному існуванні патологічних процесів у матці і яких-небудь труднощів до зганяння плода.

Розрив матки буває головним чином у жінок, які повторно і багато народжували; у молодих первовагітних це ускладнення спостерігається рідко. Найчастіше розрив матки відбувається в періоді зганяння, коли вия­вляються утруднення або перешкода до просування плода через родові шляхи. При патологічних змінах в стінці матки (рубці, запальні і дегенера­тивні процеси) розрив може статися в періоді розкриття, навіть в самому початку родів. Відомі випадки розриву матки під час вагітності, які виник­ли на грунті змін у стінці матки.

Розриву матки звичайно передують клінічні ознаки, що характеризують стан розриву, який загрожує або готується. Клінічна картина загрожуючого розриву матки дуже яскрава при механічній перешкоді до зганяння плода (вузький таз, неправильні положення і передлежання та ін.) і менш чітка ири патологічних змінах в стінці матки (рубці та ін.).

Клінічна картина загрожуючого розриву матки, який виникає у зв'язку з механічними перешкодами до зганяння плода, характеризується такими симптомами.

1. Родова діяльність дуже сильна, перейми інколи набирають судорож­ного характеру.

2. Нижній сегмент матки перерозтягнутий, стоншений, болісний при пальпації.

3. Контракційне кільце піднімається високо, доходячи до рівня пупка, розміщується косо.

4. Круглі зв'язки матки дуже напружені і болючі,

5. З'являється набряк країв зіва (через стиснення), який поширюється на вагіну і промежину.

6. Утруднюється сечовипускання у зв'язку з стисненням сечового міхура та уретри між головкою і кістками таза.

7. З'являються сукровичні виділення з вапни, які вказують на те, що ушкодження тканин вже почалося.

8. Роділля збуджена, неспокійна (кричить, кидається в ліжку, хапа­ється руками за живіт), скаржиться на сильні болі.

Клінічна картина загрожуючого розриву на грунті змін в стінці матки характеризується тим, що бурхлива родова діяльність відсутня. Перейми часті, болісні, але не дуже сильні. Спостерігається також решта симптомів (перерозтягнення і болісність нижнього сегмента, набряк шийки, вапни і зовнішніх статевих органів, порушення сечовипускання та ін.), але вони можуть бути менш чіткими, ніж при загрожуючому розриві на грунті меха­нічних причин.

Якщо при вказаній клінічній картині не буде подана допомога, то неминуче виникне розрив матки.

Клінічна картина розриву матки, який стався, характеризується та­кими основними ознаками.

1. В момент розриву виникає надзвичайно гострий біль у животі.

2. Одразу після розриву родова діяльність цілком припиняється.

3. Незабаром настає важкий стан, зв'язаний з шоком і наростаючою втратою крові. Шкіра і видимі слизові блідніють, риси обличчя загострю­ються, пульс стає частим і малим, артеріальний тиск падає. Нерідко спо­стерігається нудота і блювання.

4. При розриві матки плід повністю або частково виходить у черевну порожнину. Тому при пальпації частини плода надзвичайно чітко визна­чаються безпосередньо під черевною стінкою; передлегла частина, раніш фіксована, відходить вгору і стає рухомою. Поряд з плодом прощупується тіло матки, яка скоротилася. Серцебиття плода не вислухується.

5. Зовнішня кровотеча звичайно буває не дуже велика, інколи навіть незначна. При розриві матки кров виливається в черевну порожнину (при неповному розриві утворюється гематома в рихлій клітковині таза).

При патологічних процесах в стінці матки розрив може статися посту­пово, через розповзання тканин. Тому гострого раптового болю може не бути, і перейми припиняються не одразу, а поступово. Всі інші ознаки розриву матки виявлені чітко.

Профілактика розривів матки полягає в правильній ор­ганізації рододопомоги. Вирішальне значення має своєчасний облік усіх вагітних і ретельний нагляд за ними в консультації. В консультації вияв­ляють і беруть на спеціальний облік усіх вагітних, в яких можливий розрив матки в родах. До цієї групи належать вагітні з вузьким тазом, неправиль­ним положенням плода, переношеною вагітністю (великий плід), жінки з в'ялою черевною стінкою і в'ялою маткою, які багато народжували, які мають важкий акушерський анамнез (патологічні роди, ускладнені аборти, післяродові і післяабортні запальні захворювання), які перенесли кеса-ревий розтин та інші операції на матці.

Всіх цих вагітних за 2—3 тижні до родів направляють в родильний будинок; роди у них проводять під доглядом лікаря.

Під час родів встановлюють уважне спостереження, щоб не пропус­тити ознак загрожуючого розриву матки.

Лікування розриву матки, який загрожує або стався. При виникненні симптомів загрожуючого розриву матки необхідно: 1) припинити або ослабити родову діяльність, 2) негайно за­кінчити роди оперативним шляхом.

Для припинення (ослаблення) родової діяльності дають ефірний наркоз. Акушерка, яка самостійно працює, вводить морфін (1% 1,5 мл) і негайно викликає лікаря, попередивши про загрожуючий розрив матки. Розродження проводиться дуже бережно, під глибоким наркозом. Якщо плід живий і ознак інфекції нема, вдаються до кесаревого розтину. При мертвому плоді роди закінчують плодоруйнуючою операцією. При загро­жуючому розриві матки протипоказані поворот плода і накладання акушер­ських щипців; ці операції і навіть спроби до їх застосування неминуче призводять до розриву матки.

При розриві матки, який уже стався, необхідний негайний черевороз­тин. З черевної порожнини видаляють плід, послід і кров, яка вилилась, а потім проводять надвагінальну ампутацію або екстирпацію матки. В дея­ких випадках обмежуються зашиванням розриву матки (молодий вік, роз­рив, що стався недавно, відсутність інфекції). Під час операції і після її закінчення проводять боротьбу з шоком і втратою крові. Для цього засто­совують переливання крові, підшкірне вливання фізіологічного розчину, зігрівання, серцеві засоби.

 

ПІСЛЯРОДОВІ ФІСТУЛИ

При патологічних родах можуть виникнути сечостатеві і кишково-вагінальні фістули. Сечостатеві фістули являють собою протиприродні спо­лучення між сечовим міхуром або уретрою і вагіною, рідше — між міху­ром і каналом шийки матки. В таких випадках сеча частково або повністю попадає у вагіну і витікає назовні через статеву щілину. При кишково-вагінальних фістулах у вагіну попадають калові маси. Фістули є серйозним ускладненням родів, вони завдають жінці тяжких страждань.

Фістули утворюються в результаті тривалого стиснення м'яких тка­нин родових шляхів і сусідніх органів між стінками таза і передлеглою частиною (вузький таз, неправильне передлежання і вставлення головки, великий плід та ін.). При стисненні відбувається порушення кровообігу, подальший некроз і відпадіння змертвілих ділянок. Після відпадання змер­твілих ділянок сеча (або кал) починає проникати у вагіну. Це звичайно буває на 5—7-й день після родів.

Фістули можуть виникнути у зв'язку з пораненням м'яких тканин родових шляхів і сусідніх органів (сечового міхура або прямої кишки) інструментами, застосовуваними при акушерських операціях (плодоруй-нуючі операції, щипці та ін.). В таких випадках фістула з'являється безпо­середньо після розродження.

Профілактика фістул зводиться до правильного ведення родів. Не можна допускати тривалого стояння головки в одній і тій самій площині таза після відходження вод. Якщо головка стоїть у вході, в порож­нині або у виході таза понад 2—3 години, необхідно зробити вагінальне дослідження, уточнити діагноз і розв'язати питання про розродження. Треба систематично стежити за станом сечового міхура. При затримці сечі роблять обережну катетеризацію сечового міхура. Домішка крові до сечі (навіть незначна) вказує на загрозу виникнення фістули і є показанням для закінчення родів оперативним шляхом.

Лікування фістул оперативне. Тільки невеликі фістули при правильному догляді інколи закриваються самостійно. Догляд зводиться до тримання статевих органів у чистоті, змазування шкіри зовнішніх ста­тевих органів і слизової вагіни вазеліновою (або іншою) олією, стрептоци-довою або сульфідиновою емульсією (щоб не було роз'ятрення). При виявленні сечової фістули в уретру вводять постійний катетер, який сис­тематично виймають і стерилізують кип'ятінням. Всередину профілактично призначають уротропін. Якщо фістула самостійно не закривається, то через 3—4 місяці після родів роблять операцію.