Теоретические основы медицинского страхования

Київ 2010.

 

Содержание

 

Вступление. 3

1.Теоретические основы медицинского страхования. 5

2. Анализ моделей медицинского страхования в мире. 9

3. Предложения введения медицинского страхования в Украине. 18

Выводы.. 22

Список литературы.. 23

Вступление

Актуальность. Реформирование экономики Украины, переход к рыночным отношениям неизбежно затрагивает и социальную сферу, в том числе принципиальные основы системы здравоохранения, и должно осуществляться с учетом ситуации в отрасли, которая сложилась на сегодня, и отвечать интересам всех социальных слоев населения.

Главной целью социального развития в каждом государстве является сохранение здоровья человека, предупреждения развития болезней и инвалидности, поскольку в системе человеческих ценностей здоровья имеет особое значение - при его потере или существенном ухудшении все остальное избавляется своего смысла. Здоровья граждан в значительной степени влияет на процессы и результаты экономического, социального и культурного развития страны, демографическую ситуацию и состояние национальной безопасности, и является важным социальным критерием степени развития и благополучия общества.

Анализ и выбор механизмов государственного управления перестройкой системы здравоохранения в Украине ориентирован на современные общественные потребности, потребности преобразований в отрасли и международных норм и стандартов. Прежде всего, необходим анализ источников формирования совокупного бюджета здравоохранения (финансирование), механизмы его размещения и наиболее приемлемый из них - контрактный, методы оплаты производителей медицинских услуг, исследуем как поставщики связанные с потоками ресурсов через организацию сектора здравоохранения на системном уровне, анализируем нерыночные стимулы созданы многими усилиями регулирования сектора здравоохранения. Чтобы понять, как различные факторы взаимодействуют необходимо провести анализ внутренней организации поставщиков медицинских услуг и поведении, как поставщиков так и пациентов. Хотя совершенствования каждого отдельного механизма управления, которые составляют научное обоснование (совокупности доказательств) для реформы сектора здравоохранения. важно для перестройки отрасли здравоохранения, однако их взаимосвязь должен быть понятным и управляемым. Чтобы перестройка отрасли здравоохранения была успешной, необходимо точно определить цели, на которые направлены преобразования, а также результаты, которые необходимо достичь.

Анализ научных разработок по указанной проблемы в отечественной литературе показывает, что украинскими учеными осуществлен значительный теоретический задел по усовершенствованию медицинского страхования в условиях общественных трансформаций, чему посвящены научные труды В. Бакуменко, В. Бодрова, Ю. Вороненко, Л. Жалило, В. Лехан, В. Москаленко, Н. Нижник, И. Розпутенко, В. Скуратовского и др.

Значительное развитие получили отдельные вопросы данной проблемы в трудах зарубежных исследователей, в частности, T. Ewans (Канада), M. Romer (США) и другие. Вместе с тем, комплексный анализ механизмов государственного управления системой здравоохранения и обоснование направлений их совершенствования в условиях глобальных общественных преобразований в Украине до сих пор не проводился.

Несмотря на многочисленные теоретические и практические разработки, связанные с отдельными составляющими перестройки отрасли медицинского страхования, научное обоснование совершенствования механизмов государственного управления перестройкой отдельно и в их взаимодействии в соответствии с современными общественных потребностей, их адаптация к международным нормам и стандартам, в целом остается недостаточным.

Целью исследования является выявление тенденций развития и определение направлений совершенствования медицинского страхования.

Предметом исследования является медицинское страхование в мире.

В ходе исследования были использованы общенаучные (индукции, дедукции, обобщения, систематизации) и специальные (статистический, табличный, графический) методы исследования.

Теоретические основы медицинского страхования

 

Организация здравоохранения, обеспечивающего право каждого гражданина на получение медицинской помощи, предусматривает создание эффективной системы медицинского страхования в условиях рыночной экономики. Цель введения медицинского страхования – гарантирование гражданам в случае возникновения страхового случая получения медицинской помощи за счет накопленных средств и финансирование профилактических мероприятий.

Можно согласиться c утверждением В. Колоденко, что страхование рисков в медицинской сфере позволяет четко распределить ответственность за здоровье между государством и населением, повысить ответственность лечебных заведений за качество медицинских услуг, создать прозрачную систему привлечения средств в систему здравоохранения, упорядочить расходы населения на предоставление медицинских услуг.

Медицинское страхование осуществляется в обязательной и добровольной формах. Добровольное медицинское страхование может быть индивидуальным и коллективным. Выбор формы медицинского страхования в каждой стране зависит от конкретных экономических и культурно-исторических условий, от особенностей демографических и социальных показателей, уровня заболеваемости и других факторов, характеризующих уровень медицинского обслуживания. Обязательное медицинское страхование является частью гарантий государства в обеспечении граждан качественной медицинской помощью и основной формой медицинского страхования во Франции, Канаде, Германии, Нидерландах, Швеции, Бельгии, Российский Федерации и других странах. Вследствие отсутствия в Украине Закона «Об обязательном социальном медицинском страховании» рассмотрение теоретических и методических основ организации обязательного социального медицинского страхования приобретает особую актуальность.

Обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает застрахованным гражданам равные возможности в получении медицинской помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования. Данный вид медицинского страхования контролируется государством, характеризуется бесприбыльностью, уплатой страховых взносов как работодателями, так и наемными лицами.

С. Осадец выделяет три принципа обязательного медицинского страхования: всеобщность, государственность, некоммерческий характер. С. Юрий дополняет этот перечень принципом «обязательность». Вследствие того, что обязательное медицинское страхование обеспечивает застрахованным гражданам равные возможности в получении медицинской помощи, перечень принципов обязательного медицинского страхования предлагается дополнить принципом «равноправие застрахованных лиц».

Субъектами обязательного медицинского страхования являются застрахованные лица, страхователи, страховщики и лечебно-профилактические учреждения. Страховые медицинские компании за счет средств страховых фондов осуществляют оплату медицинской помощи застрахованным лицам.

Страховая медицинская организация может быть создана в любой организационно-правовой форме. Акционерная форма организации страховой компании позволяет сконцентрировать значительные финансовые ресурсы и обеспечивает действенный контроль за деятельностью страховых компаний и медицинских учреждений.

Финансовые средства системы обязательного медицинского страхования формируются путем уплаты взносов страхователями (работодателями и наемными работниками). Размер взносов и сроки уплаты устанавливаются соответствующим законодательством, а уровень страхового обеспечения одинаков для всех застрахованных лиц.

В основу проведения обязательного медицинского страхования закладывается программа обязательного медицинского страхования, определяющая объемы и условия предоставления медицинской помощи населению. Программа охватывает минимально необходимый перечень медицинских услуг, гарантированных каждому гражданину. Например, базовая программа обязательного медицинского страхования граждан включает в себя обеспечение медико-санитарной помощью (скорая медицинская помощь, диагностика и лечение в амбулаторных условиях вместе с неотложной и доврачебной помощью). Обязательная форма организации медицинского страхования дает возможность планировать объемы услуг по предоставлению медицинской помощи вследствие стабильного поступления средств в фонд медицинского страхования.

Обязательное медицинское страхование базируется на системе договоров между субъектами страхования, которые отражают права, обязанности и ответственность сторон:

1) договор между страхователем и страховщиком;

2) договор между страховщиком и медицинскими учреждениями.

Система обязательного медицинского страхования обязывает страхователей заключать соответствующие договора, согласно которым они имеют право на получение медицинских услуг, перечень и объемы которых устанавливается программой обязательного медицинского страхования.

При заключении договора страховщик предоставляет страхователю договор медицинского страхования, а застрахованному лицу – страховой медицинский полис, имеющий силу договора.

В договоре обязательного медицинского страхования определяется, что страховщик (страховая организация или фонд медицинского страхования) принимает на себя обязательство организовать и финансировать предоставление застрахованным лицам медицинской помощи определенного объема и качества, а страхователь обязуется уплачивать взносы страховщику.

В договоре определяется размер, сроки и порядок внесения страховых взносов, срок действия договора, ответственность сторон в случае невыполнения условий договора, а также порядок решения споров.

Страховой полис обязательного медицинского страхования подтверждает право гражданина на получение медицинской помощи по программе обязательного медицинского страхования. В свою очередь страховщик осуществляет свою деятельность на основе договоров о сотрудничестве с медицинскими организациями.

При оплате страховыми организациями счетов медицинских учреждений за фактически предоставленную застрахованным лицам медицинскую помощь (услугу) обязательно должен осуществляться контроль за качеством медицинских услуг и их соответствие медико-экономическим стандартам с помощью специальных экспертных комиссий.