Контрольные задания по Модулю 1

 

1. Дайте ответы на вопросы:

1.Правовое регулирование медицинского страхования в РФ.

Ответ:

Основным источником права в России является Конституция, которая представляет собой основной закон страны, обладающий высшей юридической силой. По своей сути конституция не регулирует отдельные отношения возникающие на основании юридических фактов, но закрепляет положения, которым должны соответствовать иные нормативно-правовые акты.

К настоящему времени существует целая система нормативно - правовых актов, регулирующих процесс медицинского страхования в России:

1. Закон РФ от 28 июня 1991 г. № 1499_1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» (в ред. от 2 апреля 1993 г.) (с изм. и доп.).

2. Постановление ВС РСФСР от 28 июня 1991 г. «О порядке введения в действие Закона РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР"» (с изм. и доп.).

3. Постановление Правительства РФ от 23 января 1992 г. № 41 «О мерах по выполнению Закона РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР"» (с изм. и доп.).

4. Положение о Федеральном фонде обязательного медицинского страхования, утвержденном Постановлением ВС РФ от 24 февраля 1993 г. № 4543_1 «О порядке финансирования обязательного медицинского страхования граждан на 1993 год» (с изм. и доп.).

5. Типовые правила обязательного медицинского страхования граждан (утв. Федеральным фондом ОМС 3 октября 2003 г. № 3856/30_3/и).

6. Постановление Правительства РФ № 251 от 29 марта 1994 г. «Об утверждении правил лицензирования деятельности страховых медицинских организаций, осуществляющих обязательное медицинское страхование» (с изм.).

Наиболее свежем документом, рассматривающем медицинское страхование, является Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-Ц3

"Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации"

Конституция затрагивает все отрасли общественного взаимодействия, которые необходимо регулировать законодательно, в том числе и систему обязательного медицинского страхования. Так в пункте 1 статьи 41 говориться "Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений". "Конституция Российской Федерации" (принята всенародным голосованием 12. 12.1993) // "Собрание законодательства РФ", 04. 08.2014, №31, ст. 4398.

Одним из  актов, регулирующим основные отношения в сфере охраны здоровья граждан и медицинского обеспечения является Федеральный закон от 21.11.2011 №323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" Федеральный закон от 21. 11.2011 №323-ФЗ (ред. от 01. 12.2014) "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (с изм. и доп., вступ. в силу с 01. 01.2015) // "Собрание законодательства РФ", 28. 11.2011, №48, ст. 6724..

Настоящий Федеральный закон регулирует отношения, возникающие в сфере охраны здоровья граждан в Российской Федерации и определяет:

• 1) правовые, организационные и экономические основы охраны здоровья граждан;
• 2) права и обязанности человека и гражданина, отдельных групп населения в сфере охраны здоровья, гарантии реализации этих прав;
• 3) полномочия и ответственность органов государственной власти Российской Федерации, органов государственной власти субъектов Российской Федерации и органов местного самоуправления в сфере охраны здоровья;
• 4) права и обязанности медицинских организаций, иных организаций, индивидуальных предпринимателей при осуществлении деятельности в сфере охраны здоровья;
• 5) права и обязанности медицинских работников и фармацевтических работников.

 

2. Основные отличия медицинского страхования от бюджетной медицины.

Ответ:

Ключевое отличие — в рамках бюджетной модели используется прямое бюджетное финансирование единой национальной сети лечебных учреждений, ответственной за организацию и оказание медицинской помощи населению по всей территории страны, за ее доступность, своевременность, этапность и преемственность.

Страховая модель предусматривает использование страховых посредников для оплаты каждого обращения за помощью в автономные, конкурирующие друг с другом, ответственные за свое финансовое состояние ЛПУ, обслуживающие свою территорию.

Ключевой инструмент эффективности страховой модели — это конкуренция, причем именно между лечебными учреждениями.

Потому что конкуренция между страховыми посредниками в рамках ОМС не имеет смысла: базовой потребностью населения являются медицинские услуги, а не страхование.

— В идеологию страховой модели заложено то, что есть условия для развития конкуренции между лечебными учреждениями, рынок медицинских услуг масштабен, насыщен и привлекателен для инвесторов, на нем много потребителей, которые имеют возможность выбирать лечебное учреждение, в котором оказывают более качественную и более доступную по цене медицинскую помощь, отказавшись от тех клиник, качество и цена услуг которых хуже, и страховые посредники выступают в качестве квалифицированных арбитров. Так страховая модель работает во многих развитых странах, где она достаточно успешна.

Основные принципы российской системы здравоохранения.

Основные принципы охраны здоровья:

- соблюдение прав человека и гражданина в области охраны здоровья человека;

- приоритет профилактических мер в области охраны здоровья граждан; доступность медико-социальной помощи;

- социальная защищенность граждан в случае утраты здоровья;

- ответственность органов государственной власти и уп­равлений предприятий, учреждений и организаций независимо от форм собственности, должностных лиц за обеспечение прав граждан в области охраны здоровья.

"Обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, представляемой за счет обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования".

3. Основные понятия медицинского страхования. Субъекты медицинского страхования.

Ответ:

Медицинское страхование - это вид личного страхования, при котором объектом являются ценности связанные со здоровьем человека.

В законе об обязательном медицинском страховании даны определения основным понятиям:

1. объект обязательного медицинского страхования - страховой риск, связанный с возникновением страхового случая;

2. страховой риск - предполагаемое событие, при наступлении которого возникает необходимость осуществления расходов на оплату оказываемой застрахованному лицу медицинской помощи;

3. страховой случай - совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию;

4. страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию - исполнение обязательств по предоставлению застрахованному лицу необходимой медицинской помощи при наступлении страхового случая и по ее оплате медицинской организации;

5. страховые взносы на обязательное медицинское страхование - обязательные платежи, которые уплачиваются страхователями;

6. застрахованное лицо - физическое лицо, на которое распространяется обязательное медицинское страхование в соответствии с настоящим Федеральным законом;

Субъектами обязательного медицинского страхования являются:

1) застрахованные лица;

2) страхователи;

3) Федеральный фонд

 

4. Сравнительный анализ систем медицинского страхования в зарубежных странах. Страховая, национальная, частная, государственная системы здравоохранения.

Ответ:

Страны Европы с развитой системой страховой медицины тратят около 6-9% ВВП ежегодно на охрану здоровья (исключением является ФРГ, где на здравоохранение расходуется около 11% ВВП), тогда как в США с либеральной системой здравоохранения и с широким применением частной оплаты медицинских услуг затраты составляют около 14% от ВВП при аналогичном качестве медицинских услуг.

Модель обязательного медицинского страхования (ОМС) в ФРГ стабильно существует и развивается не один десяток лет, имеет схожие с российскими принципы построения и ее опыт заслуживает внимания. На нем и остановимся.

Система национального здравоохранения и социальной защиты в ФРГ создавалась постепенно, не разовым декретом, а серией законодательных актов, расширяющих сферу социальных гарантий. И каждый новый шаг соизмерялся с реальными возможностями, а принятию новых программ предшествовал тщательный анализ ресурсной базы отрасли.

Сравнительный анализ систем медицинского страхования ФРГ и России позволил выделить следующие направления реформы отечественной модели медицинского страхования с учетом возможности применения положительного опыта Германии: эти изменения касаются принципов организации, финансирования системы ОМС, обеспечения взаимосвязи между обязательным и добровольным медицинским страхованием, защиты прав застрахованных.

 

ОМС	ДМС
Общественное	Частное
Одно из видов социального страхования	Вид личного страхования
Финансовая некоммерческая деятельность	Финансовая коммерческая деятельность
Всеобщее	Индивидуальное или групповое
Осуществляется государственными (фонды ОМС) организациями	Осуществляется различными организациями различных форм собственности.
Страховщики: страховые медицинские организации, имеющие лицензию на проведение ОМС и ТФ ОМС	Страховщики: страховые медицинские организации, имеющие лицензию на проведение ДМС
Страхователи: для работающего населения – работодатели; для неработающего населения администрация субъектов Р.Ф., местная администрация	Страхователи: юридические и физические лица, представляющие интересы граждан
Источник средств - взносы работодателей, включаемые в себестоимость товаров и услуг (% к фонду оплаты труда), около 1% платежи из бюджета (за неработающее населения)	Источник средств – личные доходы граждан, средства предприятий и организаций (1% себестоимости продукции)
Программа – гарантированные услуги определённого объёма и качества, утверждаемы органами государственной власти (базовая программа)	Программа может включать любой набор услуг. Разрабатывается страховой медицинской организацией
Правила страхования определяются государством	Правила страхования разрабатываются страховщиком
Страховые тарифы утверждаются законом, тарифы на медицинские услуги рассчитываются по единой методике и утверждаются субъектами ОМС	Страховые тарифы определяются в соответствии с теорией и практикой расчёта страховой премии. Цена договорная
Доходы могут использоваться только для основной деятельности - ОМС	Доходы могут использоваться для любой коммерческой или некоммерческой деятельности.

 

5. Нормативно-правовые основы медицинского страхования.

Ответ:

Правовые основы медицинского страхования в России заложены в следую­щих основных нормативно-правовых документах:

- Конституция РФ, 1993 г. Ст. 41, 42 впервые в нашей стране конститу­ционно провозглашают правовую основу медицинского страхования;

- Закон РСФСР от 28.06.91 «О медицинском страховании граждан в РСФСР».

- Закон Российской Федерации от 02.04.93. «О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР «О медицинском страховании граждан в РСФСР».

- Типовые правила ОМС (1993 г.);

- "Временный порядок финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан" (Утвержден Федеральным фондом ОМС № 03 — 01 от 19.08.93 г.;

- "Положение о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и территориальный фонды обязательного медицинского страхования" (Утверждено Постановлением Верховного Совета РФ п. 4543—1 от 24.02.93 г.) и др.

6. Особенности обязательного и добровольного медицинского страхования.

Ответ:

/п	Обязательное медицинское страхование	Добровольное медицинское страхование
1.	Некоммерческое	Коммерческое
2.	Один из видов социального страхования	Один из видов индивидуального страхования
3.	Общее или массовое	Индивидуальное или коллективное (семейное)
4.	Регламентируется Законом «Про медицинское страхование граждан страны» проект	Регламентируется Законом Украины «Про страхование» (1996г.)
5.	Осуществляется государственными страховыми организациями или организациями, которые контролируются государством	Осуществляется страховыми организациями различных форм собственности
6.	Правила страхования определяются государством	Правила страхования определяются страховыми организациями
7.	Страхующие – государство (органы местной исполнительной власти) и работающее население	Страхующие – юридические и физические лица
8.	Источники финансирования – взносы государственного бюджета, работодателей и работающего населения	Источники финансирования – собственные доходы граждан, прибыль работодателей (юридических лиц)
9.	Программа (гарантированный минимум медицинских услуг) утверждается органами власти разных уровней	Программа определяется договором страхующей стороны и застрахованным
10.	Тарифы на страхование устанавливаются по единой, утвержденной государством, методике	Тарифы на страхование устанавливаются соответственно договору страхующего и застрахованного
11.	Система контроля качества медицинских услуг определяется государственными органами	Система контроля качества медицинских услуг устанавливается договором субъектов страхования
12.	Прибыль используют только для основной деятельности медицинского страхования	Прибыль используют для какой-либо коммерческой или некоммерческой деятельности

 

7. Обязательное медицинское страхование как составная часть государственного социального страхования.

Ответ:

Обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования. Государственное социальное страхование регулируется Федеральным законом от 16 июля 1999 года N 165-ФЗ "Об основах государственного социального страхования".

 

8. Конституционные принципы ОМС.

Ответ:

Принципы ОМС — это основополагающие идеи, руководящие начала, в которых выражаются сущность ОМС и его назначение в обществе.

В основу системы ОМС положены следующие принципы.

1. Всеобщий и обязательный характер. Данный принцип означает, что все граждане РФ, подлежащие страхованию в системе ОМС, независимо от пола, возраста, состояния здоровья, места жительства, уровня личных доходов в равной мере имеют право на получение бесплатных медицинских услуг, которые включены в программу ОМС.

2. Государственный характер гарантии бесплатной медицинской помощи. Это означает обеспечение за счет средств ОМС гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках программ ОМС. При этом все средства системы ОМС находятся в государственной собственности РФ.

3. Общественная солидарность и социальная справедливость. Данный принцип означает:

• во-первых, платежи на ОМС перечисляются за всех граждан, но потребление финансовых ресурсов происходит тогда, когда застрахованный обращается за медицинской помощью, т.е. «здоровый платит за больного»;

• во-вторых, объем предоставляемых медицинских услуг не зависит от уровня страховых взносов (граждане с различным уровнем дохода и, соответственно, размером перечисленных страховых взносов на ОМС имеют право на одинаковую медицинскую помощь в системе ОМС, т.е. «богатый платит за бедного».

4. Натуральная форма страхования означает, что выплаты при наступлении страхового случая предоставляются не в денежной форме, а в натуральной, в виде оказания медицинской помощи.

5. Бессрочность означает, что страхование осуществляется в течение всей жизни человека.

6. Устойчивость финансовой системы ОМС обеспечивается на основе эквивалентности страхового обеспечения средствам ОМС.

7. Обязательность уплаты страхователями страховых взносов на ОМС в размерах, установленных федеральными законами.

8. Государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по ОМС в рамках базовой программы ОМС независимо от финансового положения страховщика.

9. Создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ ОМС.

10. Паритетность представительства субъектов и участников ОМС в органах управления ОМС.

 

9. Компетенция РФ, субъектов РФ и муниципальных образований по правовому регулированию ОМС.

Ответ:

В качестве субъектов медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение.

Страхователями при обязательном медицинском страховании являются органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации и органы местного самоуправления - для неработающего населения; организации, физические лица, зарегистрированные в качестве индивидуальных предпринимателей, нотариусы, занимающиеся частной практикой, адвокаты, физические лица, заключившие трудовые договоры с работниками, а также выплачивающие по договорам гражданско-правового характера вознаграждения, на которые в соответствии с законодательством Российской Федерации начисляются налоги в части, подлежащей зачислению в фонды обязательного медицинского страхования, - для работающего населения.

Страхователями при добровольном медицинском страховании выступают отдельные граждане, обладающие гражданской дееспособностью, или (и) предприятия, представляющие интересы граждан.

Страховыми медицинскими организациями выступают юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским страхованием.

Медицинскими учреждениями в системе медицинского страхования являются имеющие лицензии лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские и медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно.

 

Согласно российскому законодательству, обеспечением и защитой прав застрахованных граждан занимаются:

орган законодательной власти субъекта РФ

орган исполнительной власти субъекта РФ

страхователи (работодатель)

 

Страховые взносы в фонды ОМС обязаны платить все хозяйствующие субъекты независимо от форм собственности и организационно-правовых форм деятельности. К ним относят:

 

 организации, учреждения, предприятия;

 

 крестьянские (фермерские) хозяйства и родовые семейные общины малочисленных народов Севера, занимающихся традиционными видами хозяйствования;

 

 граждан, занимающихся индивидуальной трудовой деятельностью, предпринимательской деятельностью без образования юридического лица, частной практикой;

 

 граждан, использующих труд наемных работников в личном хозяйстве;

 

 лиц творческих профессий.

 

Существует три группы субъектов управления организацией и финансированием ОМС. Эти субъекты заключают договоры на осуществление ОМС, собирают и аккумулируют страховые взносы, направляют средства на оплату медицинских услуг. С точки зрения теории страхования они выступают страховщиками, но имеют существенные различия и обладают строго разграниченными полномочиями по выполнению конкретных страховых операций.

Фонд

 Орган управления здравоохранением

 

 Страховая медицинская организация

 

 Осуществляется это через прямую сильную вертикальную связь, идущую от органов власти (администрации) территории правления территориального фонда, т.е. органов уполномоченных управлять территориальным фондом.

 

 В 1997 году на территориях 29 субъектов РФ ОМС полностью соответствовало законодательной модели. Цепочка финансового обеспечения субъектов выстраивалась от территориального фонда ОМС через СМО.2

 

 Практика внедрения ОМС в субъектах РФ показывает, что в настоящее время добиться полного соответствия функционирующих территориальных систем ОМС требованиям законодательства пока не удается. На сегодняшний день можно назвать четыре варианта организации ОМС в различных субъектах Федерации.3

 

Первый вариант в основном соответствует законодательной базе и наиболее полно учитывает основные принципы реализации государственной политики в области медицинского страхования. По этому варианту в системе ОМС работают все требующиеся субъекты. Средства от страхователей (предприятий и органов исполнительной власти) поступают на счет ТФОМС. Фонд аккумулирует собранные средства и по заключении договоров со СМО переводит этим организациям причитающиеся им доли на финансирование ОМС. СМО непосредственно работают с медицинскими учреждениями и населением. Наибольшие проблемы при такой организации ОМС возникают при заключении договоров на страхование населения. Законодательством заложены два принципа заключения таких договоров: либо с местной администрацией, либо с работодателями. К сожалению, в настоящее время заключение производственных страховых договоров непосредственно между работодателями и СМО не получило должного распространения. В основном заключением договоров на страхование занимаются представители местном администрации, что выводит основных плательщиков страховых взносов – работодателей из сферы контроля за выполнением ОМС и выбора медицинских учреждений для своих работников. По первому варианту функционируют системы ОМС в 19 субъектах Российской Федерации, охватывающих более 30% населения: города Москву, Санкт-Петербург, Вологодскую, Московскую, Калининградскую, Новосибирскую, Кемеровскую области, Ставропольский край и некоторые другие.

 

Второй вариант представляет комбинированную систему ОМС. Это означает, что страхованием граждан (выдачей полисов и финансированием медицинских учреждений) занимаются не только СМО, но и филиалы ТФЮМС. Это наиболее распространенная схема организации ОМС, которая охватывает 36 субъектов РФ, или 44,8% населения.

 

Третий вариант характерен полным отсутствием в системе ОМС страховых медицинских организаций. Их функции взяли на себя ТФОМС и их филиалы. Такая организация ОМС сложилась в 17 субъектах РФ и охватывает 15% населения. Выполнение ТФОМС всех функций в рамках ОМС предлагается многими специалистами в качестве основного принципа возможного реформирования ОМС. Однако в настоящее время в этих объектах не наблюдается существенных улучшений в области медицинского обслуживания. Скорее наоборот, такая организация ОМС связывается со слабым социально-экономическим развитием региона.

 

Четвертый вариант характеризуется отсутствием в регионах ОМС как такового в принципе. В этих субъектах Российской Федерации ОМС выполняется только в части сбора страховых взносов на работающее население. Распоряжаются же собранными средствами местные органы управления здравоохранением, напрямую финансируя медицинские учреждения. Такое положение характеризует 17 регионов и охватывает 9,2% населения страны: республики Северного Кавказа, Восточно-Сибирский район, Смоленскую, Кировскую, Нижегородскую области и др.

 

Для стабильного функционирования системы ОМС необходима разработка мер, направленных на усиление влияния Федерального фонда, на соблюдение законодательной базы ОМС при формировании различных моделей системы ОМС в ходе реализации Закона «О медицинском страховании граждан в РФ», а на территориях необходим пересмотр взаимосвязей системы ОМС и реорганизация сформированных моделей в соответствии с законодательной базой.

 

10. История возникновения и становления медицинского страхования за рубежом.

Ответ:

В XV11 веке ремесленники организовали в Германии первые страховые (больничные) кассы. Медицинское страхование возникло как добровольное общественное страхование, а первые страховые кассы ремесленников были общественными организациями. С развитием капитализма кассы ремесленников сменились кассами наемных рабочих, средства которых формировались на основе соглашения из взносов застрахованных рабочих и предпринимателей - работодателей. Управление больничными кассами осуществлялось на общественной основе собраниями членов больничных касс и правлениями, в которые входили представители рабочих и работодателей. Эта, возникшая на основе общественного движения, модель страхования была использована в дальнейшем при создании системы государственного социального страхования в Германии, а затем и в других странах.

История развития обязательного медицинского страхования показательна в Германии, на его основе сформировалась "страховая медицина", особая система организации здравоохранения, основанная на трех источниках финансирования: государственном бюджете, обязательных взносах работников наемного труда и работодателей. Практически все страны современного мира, экономическая система которых характеризуется как социально-ориентированная рыночная экономика, в той или иной мере используют обязательное медицинское страхование для решения проблем здравоохранения.

Страховые законы были приняты в начале XX века в большинстве стран Европы и в его развитии прослеживаются тенденции, во многом сходные с развитием медицинского страхования в Германии.

Тесты по модулю 1. Выберите один правильный ответ: