Клинический диагноз и его обоснование

Учитывая жалобы больного: на головные боли, возникающие вечером,сухость во рту, на тяжесть в правом подреберье, слабость, потемнение мочи и посветление кала; учитывая сведения из истории заболевания, которые отражают цикличность заболевания (постепенное начало, наличие преджелтушного периода, протекающего по смешанному(астено-вегетативному и диспептическому) типу на протяжении 4 дней с умеренными симптомами интоксикации, последующий желтушный период с ухудшением самочувствия больного; учитывая эпидимиологический анамнез:работа с частыми микротравмами рук; особо обращая внимание на данные объективного обследования: выявление у больного при общем осмотре желтушности кожных покровов и видимых слизистых, иктеричности склер, единичных телеангиоэктазий в области груди, пальмарной эритемы, при исследовании сердечно-сосудистой системы выявление брадикардии, пониженного артериального давления, при исследовании пищеварительной системы обнаружение острого, ровного, плотноэластического, болезненного края печени, выходящего из под края реберной дуги на 3 см, гладкой поверхности печени, увеличения размеров печени по Курлову (13х10х8см); и на данные лабораторных исследований: на нормальное СОЭ, лейкопению, умеренный моноцитоз в периферической крови, на выявление гиподиспротеинэмии с преобладанием гамма-глобулинов, высокого уровня общего билирубина, повышения активности АлАТ, снижения сулемовой пробы и повышения тимоловой пробы, снижение протромбинового индекса при биохимическом исследовании крови, на наличие в моче уробилина и желчных пигментов, и наконец на обнаружение HBsAg при серологическом исследовании - мы можем с определенной точностью сказать, что у больного вирусный гепатит В. А умеренные симптомы интоксикации (головные боли, сухость во рту, слабость), уровень билирубина свыше 300 мкмоль/л, снижение сулемовой пробы до 1,5 и снижение протромбинового индекса ниже 75% позволяет поставить больному тяжелую форму течения заболевания.

Клинический диагноз: Вирусный гепатит В,тяжелое течение.

ПРОГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Прогноз для жизни относительно благоприятный, так как уже есть морфологические изменения печеночной ткани, хотя и воспалительного характера. Учитывая возраст больного (20 лет),тяжелую форму заболевания, поддающуюся терапии, адекватное поведение больного, отсутствие у него пристрастия к алкоголю и наркотическим веществам, отсутствие сопутствующей патологии, удовлетворительные бытовые условия, можно сказать, что процесс может полностью регрессировать, вплоть до полного клинического выздоровления больного, при соблюдении им должной диеты. Но у больного гепатит В, который часто может переходить в хронические формы, с развитием в дальнейшем цирроза печени, при влиянии неблагоприятных факторов (курение, несоблюдение диеты, употребление алкоголя даже в небольших количествах). Не исключено, что у больного в периоде выздоровления может развиться постгепатитный синдром, с астено-вегетативными жалобами. После клинического и морфологического выздоровления возможно полное восстановление работоспособности.

ЭПИКРИЗ

Больной Зубко Данил, 20 лет, находится на стационарном лечении в инфекционном отделении 1-й городской больницы по поводу острого вирусного гепатита В, в желтушном периоде,тяжелое течение.

Больной поступил с жалобами на дискомфорт в правом подреберье, периодические боли, не связанные с приемом пищи, тошноту, темную мочу, слабость, снижение аппетита.

При объективном обследовании обнаружена иктеричность склер и слизистых, увеличение размеров и болезненность при пальпации печени.

Были проведены следующие исследования:биохимический анализ крови (заключение: гипербилирубинемия, повышение активности АЛТ, тимоловая проба - верхняя граница нормы), общий анализ мочи (заключение: изменение окраски (холурия), мутность,протеинурия,уробилинурия,повышенное содержание плоских эпителиальных клеток и лейкоцитов), исследование крови на антигены (заключение: обнаружен HBsAg), исследование крови на реакцию Вассермана (заключение: отрицательно) общий анализ крови

(заключение: снижение цветового показателя, лимфоцитоз), биохимический анализ крови (повторный) (заключение: гипербилирубинемия, повышение активности АЛТ, повышение значения тимоловой пробы, снижение - сулемовой пробы).

Назначено следующее лечение: р-р глюкозы 10% и р-р натрия хлорида 0,9% по 400 мл внутривенно; при повышении температуры до 38 градусов Цельсия - р-р анальгина 50% и р-р димедрола 1% по 2 мл внутримышечно. Лечение переносится без осложнений.

За период наблюдения отмечено изменение состояния:уменьшилась желтушность кожи и иктеричность склер,тошнота беспокоит реже.Сохраняется вечернее повышение температуры.

Рекомендовано:

1. Продолжать назначенное лечение.

2. После выписки из стационара - диспансерное наблюдение через 1, 3, 6 и 12 мес.

3. 3 мес соблюдать диету N 5, и в дальнейшем избегать жареных, острых блюд и т.п. Не рекомендуется употребление алкоголя.

.ИСПОЛЬЗОВАННАЯ ЛИТЕРАТУРА

* Блюгер А.Ф., Новицкий И.Н. Вирусные гепатиты.- Рига: Звайгзне,

1988.- 411 с.

* Дунаевский О.А. Дифференциальная диагностика заболеваний печени.

Изд. 2-е, перераб. и доп.- Л.: Медицина, 1985.-264 с.

* Жданов В.М., Ананьев В.А., Стаханова В.М. Вирусные гепатиты/АМН

СССР.- М.: Медицина, 1986.-256 с.

* Комаров Ф.И., Кукес В.Г., Сметнев А.С. и др. Внутренние болезни.