Возраст: 63 года Рост: 166 см Масса: 56 кг
Место жительства: Екатеринбург, Кировский район, ул. Восточная
Профессия: пенсионерка
Лечебное учреждение: ГКБ № 7
Отделение: пульмонологическое; палата: № 654
Дата поступления: 25.05.02
Диагноз: ХОБЛ, эндогенная бронхиальная астма, средней тяжести, гормонозависимая, фаза обострения; хронический обструктивный бронхит в стадии обострения; диффузный пневмосклероз; эмфизема легких; дыхательная недостаточность II ст.; легочно-сердечная недостаточность в стадии компенсации; ГБ I ст.
Ф.И.О. куратора:
Факультет:
Преподаватель:
Оценка:_____________
1. ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ:
В момент поступления больная предъявляла жалобы на удушье; ноющие, давящие боли в области сердца; вынужденное положение – ортопноэ; диффузный цианоз. На момент курации жалоб не предъявляла.
2. КРАТКИЙ АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ: ( дата начала заболевания, первые симптомы, лечение до обращения к врачу, эффект от него; первое обращение к врачу. Лечение и эффект; указать даты последующих обострений, проводимое лечение и эффект; причина данной госпитализации )
|
|
Считает себя больной около 10 лет, когда появился первый приступ удушья. Тогда была привезена на СМП – был поставлен диагноз бронхиальная астма. Принимала бекотид, теопек – помогали. Последний приступ связывает с резкой переменой погоды. Ночью (25.05.02) почувствовала, что начинает задыхаться. Вызвала СМП. Была доставлена в пульмонологическое отделение в ГКБ № 7 в ПИТ.
3. КРАТКИЙ АНАМНЕЗ ЖИЗНИ: (где, в какой семье родился, наличие наследственных заболеваний у родственников, трудовой анамнез с указанием наличия профессиональных вредностей и неблагоприятных условий труда; перенесенные заболевания с указанием года установления диагноза; аллергологический анамнез; вредные привычки)
Родилась в Екатеринбурге.
У отца была язвенная болезнь, у матери ЖКБ. У старшего сына СС заболевание.
С 16 лет работала в кинопрокате 10 лет (вред. факторы: пыль), затем 7 лет в типографии (вред. факторы: цинк, пыль). После этого работала в телестудии проявщицей 7 лет. Затем в Городской Телефонной Сети инкассатором. Сейчас на пенсии.
Квартирные условия удовлетворительные.
Аллергоанамнез спокоен.
Гемотрансфузий не было. Болезнью Боткина, туберкулезом, венерическими болезнями не болела.
4. ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ФИЗИЧЕСКИМИ МЕТОДАМИ: (кратко общий осмотр и исследование по системам) На момент курации.
Общий осмотр
Состояние: удовлетворительное
Положение: активное
Кожа и слизистые оболочки бледного цвета
|
|
Отеки не обнаружены
Лимфоузлы не пальпируются.
Органы дыхания
Форма грудной клетки: бочкообразная
Повышенная ригидность грудной клетки.
Тип дыхания грудной. Число дыханий 22 в минуту.
В акте дыхания активно участвуют межреберные мышцы.
Нижние границы легких по средней подмышечной линии на уровне 9-го ребра, по задней подмышечной – 10 ребра, лопаточной – 11 ребра, околопозвоночной – остистый отросток 12 грудного позвонка.
В момент приступа у больной выслушивались жесткие, сухие хрипы с обеих сторон над всей поверхностью легких, дыхание ослабленное везикулярное.
На момент курации: ослабленное везикулярное дыхание, хрипов нет.
При перкуссии коробочный звук, одинаковый на симметричных участках. Бронхофония снижена. Голосовое дрожание не изменено. Частота дыханий: 26 – 24 – 22.
Сердечно-сосудистая система
Деформаций грудной клетки в области сердца нет.
Границы относительной тупости сердца:
В 3 межреберье: правая на 4 см от срединной линии
левая на 4,5 см
В 4 межреберье: правая на 3,5 см
левая на 8 см
В 5 межреберье: –
левая на 9 см
Поперечник относительной тупости: 3,5 + 9 = 12,5 см.
Сосудистый пучок определяется во 2 межреберье: 6 см.
При аускультации тоны сердца приглушены, шумы не выслушиваются.
ЧСС = 86’. Пульс: 100 – 90 – 82, удовлетворительного наполнения и напряжения.
Органы пищеварения
Язык влажный, розового цвета.
Живот овальной формы, симметричный, средних размеров, окружность 62 (по талии). Приповерхностной и глубокой пальпации: безболезненный, мягкий; пропальпированные слепая и ободочная кишка без пат. изменений.
Поджелудочная железа не пальпируется.
Печень выходит из-под реберной дуги на 2 см, безболезненная, размеры по Курлову: 12*9,5*8 см.
Селезенка не пальпируется.
Мочевыделительная система
Симптом Пастернацкого «–».
Почки не пальпируются.
5. ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ: (с указанием их симптомов)
Бронхообструктивный синдром: удушье, ослабленное везикулярное дыхание, хрипы.
Повышенная воздушность легкого: эмфизематозная форма грудной клетки, повышенная ригидность, коробочный оттенок перкуторного звука, смещение нижних границ легкого, ослабленное везикулярное дыхание.
Бронхитический синдром: сухие хрипы.
Синдром артериальной гипертензии: повышение АД, гипертрофия левого желудочка.
Синдром хронической дыхательной недостаточности: дыхательная недостаточность при умеренной физической нагрузке.
Синдром воспаления: повышенное СОЭ.
РЕЗУЛЬТАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Клинический анализ крови
27.05.02 | |||
Гемоглобин | 130 г/л | ||
Лейкоциты | 8,9 *109 /л | ||
Нейтрофилы | 3 | ||
Сегментоядерные | 74 (47-72) | ||
Эозинофилы | 1 | ||
Лимфоциты | 15 (19-37) | ||
Моноциты | 15 (3-11) | ||
Скорость (реакция) оседания эритроцитов | 30 мм/час | ||
Клинический анализ мочи
Цвет соломенно-желтый
Прозрачная
Относительная плотность: 1030 (1005 – 1025)
Белок отрицательный
Глюкоза нет
Эпителий плоский: 2-3 в п/з
Лейкоциты: 1 в п/з
Биохимический анализ крови
27.05.02 | |
Общий белок | 74,4 |
Альбумины | 50,9 |
Глобулины: | |
a1 | 5,6 г/л (1-3) |
a2 | 10,9 (6,10) |
b | 11,1 (7-11) |
g | 16,5 (8-16) |
Мочевина | 7,75 |
Билирубин | 8,03 – 0 |
Глюкоза ск. | 5,25 |
АЛТ | 0,46 |
АСТ | 0,12 |
Другие лабораторные и инструментальные методы исследования:
УЗИ брюшной полости: нефроптоз 1-2 ст.
|
|
ЭКГ: синусовый ритм; дистрофические изменения в миокарде гипертрофированного левого желудочка. На ЭКГ от 25.05.02 нет признаков перегрузки правых отделов сердца.
R: (25.05.02) легочные поля без долевых и сегментарных затемнений; синусы свободны, диафрагма подвижна. Эмфизема легких. Диффузный пневмосклероз.
ЛЕЧЕНИЕ
Режим: свободный (палатный)
Диета: нет
Не медикаментозные методы лечения: ЛФК.
ФАРМАКОТЕРАПИЯ
Препарат (основные синонимы, состав) | Разовая доза
мл, таб, гр. капли и или проч. кг. | Кратность введения | Суточная доза | Особенности приема (путь, скорость, связь с приемом пищи, разведение) | Дата назначения | Дата отмены | Длительность курса | Примечания | |
«Вентолин» (сальбутамол): 2-трет-бутиламино-1-(4-окси-3-оксиметил-фенил)-этанол | аэрозоль для ингаляций | 0,1 мг | 3 раза в сутки | 0,3 мг | Вдыхается аэрозоль для предупреждения приступа бронхиальной астмы | регулярно | |||
«Бекотид» (беклометазона дипропионат, бекломет): 9a-хлор-11b, 17a, 21-триокси-16b-метил-1, 4-прегнадиен- 3, 20- диона 12, 21- дипропионат, или 9a- хлор- 16b- метил- преднизолонди-пропионат) | аэрозоль для ингаляций | 50 мкг | 3 раза в сутки | 150 мкг | Вдыхается аэрозоль | Для улучшения эффекта. | При длительном применении препарата может развиться кандидоз полости рта, требующий применения противогрибковых средств. |
8. ДНЕВНИК КУРАЦИИ (с подписью куратора после каждого дня)
1.06.02