2020-01-14
1152
Вопросы для самоподготовки:
· Анатомо-физиологические и возрастные особенности сердечно-сосудистой системы.
· Общая классификация и номенклатура болезней сердечно-сосудистой системы.
· Атеросклероз. Определение. Этиология и патогенез. Макро-, микроскопическая характеристика стадий. Клинико-морфологические формы атеросклероза. Осложнения и исходы. Значение.
· Гипертоническая болезнь. Определение, этиология и патогенез. Патологическая анатомия стадий. Клинико-морфологические формы. Осложнения, исходы и причины смерти. Значение.
· Острая ишемическая болезнь сердца. Определение. Этиология и патогенез. Классификация. Макро- и микроскопическая характеристика инфаркта миокарда. Осложнения и причины смерти.
· Хроническая ишемическая болезнь сердца. Определение, этиология и патогенез, классификация. Макро- и микроскопическая характеристика. Осложнения и причины смерти.
· Цереброваскулярные заболевания. Определение, классификация, этиология и патогенез. Патологическая анатомия, осложнения, исходы, причины смерти.
|
|
|
· Кардиомиопатии. Определение, этиология и патогенез. Патологическая анатомия различных форм. Исходы, осложнения и причины смерти.
· Первичные эндокардиты. Идиопатический миокардит. Определение, этиология и патогенез. Патологическая анатомия. Исходы, осложнения, причины смерти.
4. ВИД ЗАНЯТИЯ – ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ
5. ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ЗАНЯТИЯ – 4 ЧАСА
ОСНАЩЕНИЕ ЗАНЯТИЯ
6.1. Дидактический материал:
· контролирующие компьютерные программы (тесты);
· мультимедийные атласы;
· ситуационные задачи, индивидуальные наборы тестов (16 вариантов);
· таблицы: Патологическая анатомия атеросклероза, этиология, патогенез атеросклероза (схема), патогенез гипертонической болезни, патологическая анатомия гипертонической болезни, гипертонические состояния, гипертрофия миокарда, патологическая анатомия ИБС, ИБС (схема), стадии инфаркта миокарда, цереброваскулярные заболевания, кровоизлияние в мозг.
· слайды со схемами, таблицами, фотоснимками гистологических, гистохимических, иммуногистохимических, цитологических микропрепаратов, макропрепаратов, инструментальных методов исследования: патогенез атеросклероза (схема), атеросклероз аорты, гипертоническая болезнь, сосудистые изменения, гипертрофия миокарда, атеросклероз коронарных артерий, классификация ИБС (схема), ИБС, инфаркт миокарда (микро), (макро), постинфарктный кардиосклероз, ЦВЗ, инфаркт головного мозга, внутримозговое кровоизлияние.
· макропрепараты: аорта в норме, атеросклероз аорты, атеросклероз аорты с пристеночными тромбами, разрыв аневризмы аорты, атеросклероз аорты с аневризмой брюшного отдела, атеросклероз сосудов головного мозга, ишемический инфаркт мозга, почек, селезенки, гангрена кишечника, гангрена кисти, стопы, сердце при гипертонической болезни, очаговое кровоизлияние в ствол мозга при гипертонической болезни, точечные кровоизлияния в мозг, первично-сморщенная почка (артериолосклеротический нефросклероз), трансмуральный инфаркт миокарда с разрывом сердца, постинфарктный кардиосклероз, гиперторофическая кардиомиопатия.
|
|
|
· микропрепараты: атеросклероз аорты, гипертрофия миокарда, инфаркт миокарда с началом организации, крупноочаговый кардиосклероз, ишемический инфаркт головного мозга, гиалиноз сосудов селезенки.
· электронограммы: интима аорты при атеросклерозе, спазм артериолы, гиалиноз артериолы, ишемическая стадия инфаркта миокарда.
6.2. ТСО (компьютер, мультимедийный видеопроектор, кодоскоп, светооптические микроскопы и др.)
7. СОДЕРЖАНИЕ ЗАНЯТИЯ:
7.1. Контроль исходного уровня знаний и умений с применением индивидуальных наборов тестов и ситуационных задач:
Задания для самоконтроля:
Тестовые задания - выберите один правильный ответ:
1. Оболочка стенки артерии, которая преимущественно поражается при атеросклерозе:
а) адвентиция,
б) медиа,
в) интима.
Ответ: в
2. Жировые пятна и полоски в интиме:
а) возвышаются,
б) не возвышаются,
в) западают.
Ответ: б
3. Поверхность почки при атеросклеротическом нефросклерозе:
а) гладкая,
б) мелкозернистая,
в) мелкобугристая,
г) крупнобугристая.
Ответ: б
4. При гипертонической болезни первично поражаются:
а) артерии эластического типа,
б) артерии мышечно-эластического типа,
в) артерии мышечного типа,
г) артериолы,
д) капилляры.
Ответ: г
5. Изменения артериол в I стадии гипертонической болезни вне криза:
а) плазматическое пропитывание,
б) фибриноидный некроз,
в) гиперэластоз,
г) атеросклероз,
д) гиалиноз.
Ответ: д
6. Причина гибели больных при внезапной коронарной смерти:
а) разрыв сердца,
б) тромбоэмболический синдром,
в) асистолия,
г) фибрилляция желудочков,
д) кардиогенный шок.
Ответ: г
Типовые ситуационные задачи:
Задача 1. У тучного мужчины, выкуривающего по 2 пачки сигарет в день, и в течение 10 лет страдающего гипертонической болезнью, внезапно возник длительный приступ загрудинных болей. Через 3 суток наступила смерть при явлениях острой сердечной недостаточности.
Вопросы: 1. Какое заболевание сопровождалось приступом стенокардии и привело больного к смерти? 2. Какие изменения в сердце могли быть обнаружены при вскрытии? 3. Какие изменения могли быть обнаружены в коронарных артериях сердца? 4. Факторы риска, имевшиеся у данного больного? 5. Какое еще заболевание можно считать фоновым?
Ответы: 1. Острый инфаркт миокарда. 2. Белый инфаркт с геморрагическим венчиком, неправильной формы, гипертрофия миокарда левого желудочка. 3. Стенозирующий атеросклероз, тромбоз. 4. Избыточный вес, курение. 5. Гипертоническая болезнь.
7.2. Разбор с преподавателем узловых вопросов, необходимых для освоения темы занятия:
· Атеросклероз. Определение. Этиология и патогенез. Макро-, микроскопическая характеристика стадий. Клинико-морфологические формы атеросклероза. Осложнения и исходы. Значение.
· Гипертоническая болезнь. Определение, этиология и патогенез. Патологическая анатомия стадий. Клинико-морфологические формы. Осложнения, исходы и причины смерти. Значение.
· Острая ишемическая болезнь сердца. Определение. Этиология и патогенез. Классификация. Макро- и микроскопическая характеристика инфаркта миокарда. Осложнения и причины смерти.
· Хроническая ишемическая болезнь сердца. Определение, этиология и патогенез, классификация. Макро- и микроскопическая характеристика. Осложнения и причины смерти.
|
|
|
· Цереброваскулярные заболевания. Определение, классификация, этиология и патогенез. Патологическая анатомия, осложнения, исходы, причины смерти.
· Кардиомиопатии. Определение, этиология и патогенез. Патологическая анатомия различных форм. Исходы, осложнения и причины смерти.
7.3. Демонстрация преподавателем методики практических приемов по данной теме.
- разбор слайдов – диагностика ведущих заболеваний сердечно-сосудистой системы:
1) Патогенез атеросклероза (схема),
2) Атеросклероз аорты,
3) Гипертоническая болезнь, сосудистые изменения,
4) Гипертоническая болезнь, гипертрофия миокарда,
5) Атеросклероз коронарных артерий,
6) Классификация ИБС (схема),
7) ИБС, инфаркт миокарда (микро),
8) ИБС, инфаркт миокарда (макро),
9) ИБС, постинфарктный кардиосклероз,
10) ЦВЗ, инфаркт головного мозга,
11) ЦВЗ, внутримозговое кровоизлияние.
- разбор и демонстрация таблиц по ходу разбора темы
- разбор макропрепаратов – диагностика ведущих заболеваний сердечно-сосудистой системы:
1. Аорта в норме: стенка аорты ровная, мягкая, интима гладкая блестящая светло-желтого цвета.
2. Атеросклероз аорты: Стенка аорты деформирована, каменистой плотности, образует выпячивания. Интима неровная, с множеством плотных желтовато-белесоватых выступающих в просвет образований, отражающих разные стадии морфогенеза атеросклероза (жировые пятна и полоски, фиброзные бляшки, атероматозные язвы, кальциноз).
3. Атеросклероз аорты с пристеночными тромбами: Интима аорты неровная, шероховатая с изъязвлениями. Пристеночно располагается серо-красное суховатое образование с гофрированной тусклой поверхностью, фиксированное к интиме в области головки. Тело и хвост свободно лежат в просвете сосуда.
4. Атеросклероз аорты с разрывом и тромбозом аневризмы брюшного отдела: стенка аорты атеросклеротически изменена, отмечается очаговое мешотчатое расширение просвета аорты с резким истончением ее стенки, формированием линейного разрыва, в полости аневризмы шаровидный тромб.
|
|
|
5. Атеросклероз сосудов головного мозга: артерий вилизиева круга неравномерно утолщены, просветы их сужены атеросклеротическими бляшками.
6. Ишемический инфаркт головного мозга: в области подкорковых ядер определяется очаг неправильной формы, представленный кашицеобразными массами серого цвета (очаг серого размягчения вещества мозга).
7. Ишемические инфаркты почки и селезенки: – треугольной формы белого цвета, суховат, плотной консистенции, основанием обращен к капсуле и выбухает под капсулой, окруженный темно-красной каймой. На капсуле селезенки в области инфаркта – шероховатые наложения фибрина.
8. Гангрена кишечника: стенка кишки отечная, утолщена, набухшая, дряблой консистенции, черно-красного цвета. Демаркационная зона не определяется. Серозная оболочка тусклая, покрыта фибрином).
9. Гангрена пальцев стопы, кисти: мягкие ткани стопы, кисти уменьшены в объеме, сухие, черного или темно-коричневого цвета. Демаркационная зона четко.
10. Сердце при гипертонической болезни (гипертрофия миокарда): Размеры и масса сердца увеличены. Стенка левого желудочка значительно утолщена, увеличен объем трабекул и сосочковых мышц. Полость левого желудочка на поперечном сечении сужена (концентрическая гипертрофия). На разрезе миокард тусклый, глинистого вида.
11. Очаговое кровоизлияние в ствол мозга при гипертонической болезни: ткань ствола головного мозга диффузно пропитана кровью, в области кровоизлияния мозга вещество не разрушено (геморрагическое пропитывание).
12. Точечные кровоизлияния в мозг: ткань мозга набухшая, отечная, борозды сглажены, извилины уплощены, поверхность разреза влажная с множеством мелких точек красного цвета.
13. Первично-сморщенная почка (артериолосклеротический нефросклероз): размеры почек значительно уменьшены, консистенция плотная, поверхность равномерно-зернистая, обусловленная чередованием западающих и выступающих участков, на разрезе резкое истончение коркового и мозгового слоев.
14. Трансмуральный инфаркт миокарда с разрывом сердца: в области передней стенки левого желудочка сердца участок неправильной формы, западающий на разрезе, желто-белого с геморрагическим венчиком вокруг, в центре щелевидное отверстие.
15. Постинфарктный кардиосклероз: в левом желудочке сердца виден участок неправильной формы белого цвета плотной косистенции (поля рубцовой соединительной ткани, развившейся на месте бывшего инфаркта миокарда). Стенка левого желудочка вокруг рубца утолщена (гипертрофирована).
16. Гипертрофическая кардиомиопатия: сердце резко увеличено в размерах и массе, полости желудочков расширены, стенки значительно утолщены, миокард дряблый, на разрезе глинистого вида.
- разбор электронограмм:
1) Интима аорты при атеросклерозе. За базальной мембраной эндотелия по ходу внутренней эластичной мембраны и коллагеновых волокон видны скопления липидов. В цитоплазме макрофага отмечаются липидные включения.
2) Спазм артериолы. Просвет артериолы сужен, наблюдается плотное смыкание эндотелиоцитов, гофрированоость и расщепление базальной мембраны.
3) Гиалиноз артериолы. Отмечается замещение части внутренней и средней оболочек сосуда гиалиновыми массами, сужение просветасосуда, расщепление базальной мембраны.
4) Ишемическая стадия инфаркта миокарда. Отмечается набухание и деструкция митохондрий, образование жировых включений
7.4. Самостоятельная работа студентов под контролем преподавателя - диагностика, зарисовка, обозначение микропрепаратов:
1. Атеросклероз аорты (№127) – окраска суданом III.
В интиме видны окрашенные суданом в желтый цвет отложения липопротеидов, которые располагаются как свободно (в виде капель), так и в цитоплазме макрофагов и гладкомышечных клеток (ксантомные клетки). Эластические волокна стенки аорты голубого цвета.
Обозначить:
1) Структурные элементы стенки аорты:
а) внутренняя оболочка (интима),
б) средняя оболочка (медиа),
в) наружная оболочка (адвентиция).
2) Признаки атеросклероза:
а) скопление липопротеидов свободное под интимой,
б) скопление липопротеидов внутри ксантомных клеток.
2. Гиалиноз сосудов селезенки при гипертонической болезни (№26) – окраска гематоксилином и эозином. Просвет центральных артерий селезенки сужен в разной степени, вплоть до полной перекрытия (облитерации), стенки их значительно утолщены за счет склероза и отложения в интиме гомогенных масс розового цвета (гиалиноз), оттесняющих кнаружи и разрушающих эластическую мембрану. Мышечные волокна средней оболочки атрофичны. Уменьшение клеточного состава красной и белой пульпы (лимфоидных фолликул), выражено разрастание соединительной ткани вокруг сосудов в строме органа.
Обозначить:
1) Структурно-функциональные элементы ткани селезенки:
а) капсула,
б) красная пульпа,
в) белая пульпа (лимфоидные фолликулы),
г) кровеносные сосуды;
2) Признаки изменения артериол при гипертонической болезни:
а) утолщенные стенки сосудов за счет гиалиноза и склероза,
б) просвет артериол сужен или отсутствует,
в) атрофия паренхимы селезенки и склероз стромы.
3. Гипертрофия миокарда при гипертонической болезни (№51) – окраска гематоксилином и эозином.
Имеет место увеличение размеров кардиомиоцитов и их ядер (гипертрофия за счет внутриклеточной гиперплазии), параллельно усиливается соединительнотканный каркас и увеличивается количество интрамуральных сосудов.
Обозначить:
1) Структурно-функциональные элементы гипертрофированного миокарда:
а) пучки мышечных волокон с поперечно-полосатой исчерченностью большой толщины,
б) соединительнотканная строма,
в) полнокровные сосуды.
4. Инфаркт миокарда с началом организации (№152) – окраска гематоксилином и эозином.
Зона некроза представлена гомогенного вида волокнами, лишенными ядер. В участок инфаркта врастает молодая соединительная ткань (грануляционная), которая замещает собой зону демаркационного воспаления и состоящая из большого количества новообразованных, тонкостенных сосудов и клеточного инфильтрата, представленного лимфоцитами, макрофагами, фибробластами, а также небольшим количеством коллагеновых волокон. По соседству с описанным участком виден сохранный миокард с утолщенными мышечными волокнами.
Обозначить:
1) Структурно-функциональные элементы сохранного миокарда:
а) утолщенные кардиомиоциты по периферии,
б) соединительнотканная строма,
в) сосуды,
2) Признаки инфаркта миокарда в стадии организации:
а) участок некроза кардиомиоцитов,
б) узкая прослойка демаркационного воспаления,
в) зона грануляционной ткани.
5. Крупноочаговый постинфарктный кардиосклероз,(№129) – окраска пикрофуксином по Ван-Гизону.
Видны окрашенные пикрофуксином в красный цвет поля рубцовой соединительной ткани, развившейся в участке некроза сердечной мышцы, по периферии рубца отмечается гипертрофия мышечных волокон желто-зеленого цвета.
Обозначить:
1) Структурно-функциональные элементы миокарда:
а) пучки мышечных волокон с поперечно-полосатой исчерченностью обычной толщины,
б) соединительнотканная строма,
в) сосуды,
2) Кардиосклероз:
а) соединительно-тканный рубец красного цвета,
б) утолщенные кардиомиоциты по периферии рубца желто-зеленого цвета.
6. Ишемический инфаркт головного мозга (№257) – окраска гематоксилином и эозином.
Зона некроза представлена бесструктурным разреженным веществом головного мозга. На границе инфаркта и сохранной ткани видны обильные скопления шаровидных клеток, содержащих в своей цитоплазме мелкие включения («зернистые шары» - клетки микроглии, фагоцитировавшие продукты распада мозговой ткани). В окружающей ткани периваскулярный и перицеллюлярный отек.
Обозначить:
1) Структурно-функциональные элементы ткани мозга:
а) нейроциты,
б) глиальные клетки,
в) межуточное вещество и сосуды;
2) Признаки инфаркта:
а) некротический детрит,
б) демаркационная зона из «зернистых шаров»,
в) периваскулярный и перицеллюлярный отек вещества мозга.
7.5. Контроль конечного уровня усвоения темы занятия: проверка преподавателем рисунков и обозначений микропрепаратов по теме занятия.
Материалы для контроля уровня освоения темы (тесты, ситуационные задачи).
Выберите несколько правильных ответов:
1. При атеросклерозе первично поражаются:
а) артериолы,
б) артерии мышечного типа,
в) артерии эластического типа,
г) артерии мышечно-эластического типа,
д) вены
Ответы: в, г
2. Проявления первичного артериосклероза:
а) атеросклероз,
б) артериолосклероз,
в) врожденные аневризмы артерий,
г) медиакальциноз Менкеберга,
д) воспалительный артериосклероз.
Ответы: а, б, г
3. Клиника-морфологические формы атеросклероза:
а) аорты,
б) почечных артерий,
в) артерий желудка,
г) артерий мозга,
д) легочной артерии.
Ответы: а, б, г
4. Стадии атеросклероза:
а) жировые бляшки,
б) пристеночный тромб,
в) жировые пятна и полоски,
г) фиброзные бляшки,
д) осложненные поражения.
Ответы: в, г, д
5. Факторы риска атеросклероза:
а)гиперлипидемия,
б) увеличение уровня ЛПВП в сыворотке крови,
в) гипергликемия,
г) артериальная гипертензия,
д) стресс.
Ответы: а, в, г, д
6. Длительная относительнее ишемия ткани приводит к ….
а) склерозу стромы,
б) некрозу,
в) отеку стромы,
г) атрофии паренхимы,
д) липоматозу стромы.
Ответы: а, г, д
7. Компоненты атероматозной бляшки:
а) клеточный,
б) волокнистый,
в) липидный,
г) пигментный.
Ответы: а, б, в
8. Стадии гипертонической болезни:
а) транзиторная (доклиническая),
б) распространенных сосудистых изменений,
в) локальных изменений,
г) третичных органных поражений,
д) вторичных органных поражений.
Ответы: а, б, д.
9. Стадии инфаркта миокарда:
а) дисциркуляторная,
б) транзиторная,
в) дистрофическая,
г) некротическая,
д) организации.
Ответы: г, д
10. Инфаркт миокарда в зависимости от времени его возникновения.
а) острый (первичный),
б) хронический,
в) рецидивирующий,
г) повторный,
д) вторичный.
Ответы: а, в, г
Задача 1. Больной поступил в клинику с жалобами на резкие боли в брюшной полости, слабость. Через несколько минут после поступления наступила потеря сознания, пульс нитевидный. Оперирован. В брюшной полости обнаружено около 1500 мл крови, в брюшном отделе аорта мешковидно выбухает, стенка ее истончена.
Вопросы: 1. С каким образованием в аорте связано кровоизлияние в брюшную полость (назовите его)? 2. О каком виде этого образования можно говорить? 3. Что произошло с этим образованием? 4. Об осложнении какого заболевания идет речь в данном случае?
Ответы: 1. Аневризма. 2. Мешковидная. 3. Разрыв стенки. 4. Атеросклероз.
Задача 2. Больной 85 лет доставлен в клинику в крайне тяжелом состоянии: сознание отсутствует, правосторонний паралич. Ранее отмечались нарушения мозгового кровообращения. При нарастающих явлениях сердечно-сосудистой недостаточности наступила смерть.
Вопросы: 1. Какие изменения могут быть обнаружены в ткани головного мозга? 2. Какие изменения найдены в мозговых артериях? 3. Какая это клинико-морфологическая форма атеросклероза?
Ответы: 1. Ишемический инфаркт головного мозга. 2. Атеросклеротические изменения. 3. Церебральная.
Задача 3. У больного, страдавшего атеросклерозом и умершего от инфаркта миокарда, при паталогоанатомическом вскрытии найдены стенозирующий атеросклероз коронарных артерий сердца, ветвей правой почечной артерии и бедренных артерий, причем в левой бедренной артерии обнаружен свежий обтурирующий тромб.
Вопросы: 1. Какие изменения могли быть обнаружены в правой почке (дайте название процесса)? 2. Какие изменения могли возникнуть в левой нижней конечности (дайте название процесса)? 3. Какие морфогенетические стадии атеросклероза сопровождаются стенозированием просвета артерий (перечислите)?
Ответы: 1. Атеросклеротический нефросклероз. 2. Гангрена. 3. Липосклероз, атероматоз, изъязвление, атерокальциноз.
Задача 4. Больной обратился к врачу с жалобами на одышку при физической нагрузке, сердцебиение, боли и тяжесть в области сердца. В течение последних нескольких лет периодически отмечается повышение артериального давления. Заболевания, с которыми можно было бы связать артериальную гипертензию, не найдены. Поставлен диагноз гипертонической болезни.
Вопросы: 1. О какой клинико-морфологической форме болезни идет речь? 2. О какой стадии болезни можно думать? 3. Какие морфологические изменения сердца можно предположить, какой отдел сердца преимущественно изменен? 4. Каковы изменения артериол в этой стадии?
Ответы: 1. Сердечная. 2. Доклиническая. 3. Гипертрофия миокарда, левый желудочек. 4. гипертрофия мышечного и эластического слоев, спазм.
Задача 5. У больного, страдавшего в течение 15 лет гипертонической болезнью, в последнее время появились жалобы на слабость, быструю утомляемость, полиурию. При обследовании выявлены: белок в моче, значительное повышение содержания креатинина в крови. Больной умер при нарастающих явлениях аутоинтоксикации от хронической почечной недостаточности.
Вопросы: 1. Какая клинико-морфологическая форма гипертонической болезни имеет место? 2. Как называется патологический процесс, развившийся в почках? 3. Как макроскопически выглядели почки на секции? 4. Как называется состояние аутоинтоксикации при нарастающей почечной недостаточности?
Ответы: 1. Почечная. 2. Гипертонический нефросклероз (первично сморщенная почка). 3. Уменьшены в размерах, поверхность мелкозернистая, мозговой и корковый слои истончены. 4. Азотемическая уремия.
Задача 6. Больная, страдавшая в течение 20 лет гипертонической болезнью (артериальное давление в последние годы до 220/110 мм рт. ст.), доставлена в неврологическое отделение больницы с жалобами на резкую головную боль, нарушение движений в руке и ноге слева. При люмбальной пункции в спинномозговой жидкости найдены эритроциты. Через 5 ч. после госпитализации больная скончалась. На вскрытии в медиальных отделах правого полушария головного мозга найдена гематома с прорывом в желудочки мозга.
Вопросы: 1. О какой стадии гипертонической болезни можно говорить в данном случае? 2. Какие изменения артерий мозга могли быть найдены при гистологическом исследовании? 3. Какие изменения мелких артерий и артериол можно обнаружить? 4. Какая это клинико-морфологическая форма болезни?
Ответы: 1. Третья (изменений внутренних органов). 2. Атеросклероз. 3. Гиалиноз, плазматическое пропитывание, фибриноидный некроз. 4. Мозговая.
Задача 7. У больного, многие годы страдавшего атеросклерозом и перенесшего ранее инфаркт миокарда, развился длительный приступ загрудинных болей. Больной госпитализирован. Через 3 дня после госпитализации возникает внезапное расширение границ сердца влево, появляется пульсация сердца в области верхушки. На фоне прогрессирующей сердечной недостаточности - правосторонняя гемиплегия.
Вопросы: 1. Какое заболевание можно предположить в данном случае? 2. Какое заболевание следует считать фоновым? 3. О каком осложнении со стороны сердца можно думать? 4. С чем можно связать развитие гемиплегии?
Ответы: 1. Повторный инфаркт миокарда. 2. Атеросклероз и гипертоническая болезнь. 3. Острая аневризма сердца, пристеночный тромбоз. 4. С тромбоэмболией сосудов и развившимся вследствие этого инфаркта головного мозга.
