Как часто он убегал из дома?

3.8.1 очень часто (более 5 раз)

3.8.2 часто (от 3 до 5)

3.8.3 редко (1-2 раза)

3.8.4 никогда

3.9 Как можно охарактеризовать его положение в классе? Как:

3.9.1 положительного лидера

3.9.2 полноценного члена классного коллектива

3.9.3 отрицательного лидера

3.9.4 человека, которого не принимает большинство учеников его класса

3.9.5 человека, которого активно отвергают, травят, преследуют сверстники

Дополнительные сведения о семье ребёнка

4.1 Уровень дохода семьи на одного человека:

4.1.1 значительно ниже прожиточного уровня

4.1.2 несколько выше прожиточного уровня

4.1.3 соответствуют прожиточному уровню

4.1.4 несколько ниже прожиточного уровня

4.1.5 значительно ниже прожиточного уровня

4.2 Семейная ситуация (нужные пункты подчеркнуть):

4.2.1 Семья в состоянии развода

4.2.2 Неполная семья (одна мать или один отец)

4.2.3 Отчуждённость родителей из-за занятости

4.2.4 Недостаточное психолого-педагогическое образование родителей

4.2.5 Жестокое и холодное отношение родителей с детьми

4.2.6 Оба родителя алкоголики, полная семья

4.2.7 Один родитель алкоголик, полная семья

4.2.8 Родитель-алкоголик в неполной семье

4.2.9 Семья с опекунами

а) престарелые; б) употребляют алкоголь; в) педагогически неграмотны

4.2.10. Родители лишены родительских прав, но дети проживают вместе с ними

3. Родители относительно хорошо выполняют свои функции

4.3 Условия проживания:

4. благоустроенная квартира

5. одна или две комнаты в общежитии

6. коммунальная квартира в кирпичном доме

7. коммунальная квартира в деревянном доме

8. семья проживает в частном доме.

Другой вариант________________________________________________

9. Опираясь на ответы школьника по анкете укажите:

5.1 Причины пропуска занятий___________________________________

5.2 Причины побегов из дома (если убегал) ________________________

5.3 Группы людей нарушающие его права_________________________

5.4 Что ему нравится в школе____________________________________

5.4 Кому подросток может доверять______________________________

5.5 Какие способы улучшения ситуации он видит?

Приложение 4

 

Карта личности школьника группы риска

Общие сведения о школьнике:

Ф. И.О. ______________________________________________________

Дата рождения______________

Класс______ Тип класса__________________________

1. Сведения о родителях:

Мать:

Ф.И.О. _______________________________________________________

Возраст_________ Образование _________________________________

Место работы и должность _____________________________________

Отец:

Ф.И.О. _______________________________________________________

Возраст_________Образование __________________________________

Место работы и должность _____________________________________

Другие члены семьи, проживающие с ребёнком ____________________

Другие сведения о членах семьи (судимости, заболевания, случаи лишения родительских прав и т.п.)

2. Дополнительные сведения о ребёнке

 Ребёнок посещает следующие кружки, секции, клубы

 Состоит на внутришкольном учёте (когда поставлен?) ______________

 Состоит на учёте в КДН (с какого времени) _______________________

 Имеет условную судимость (указать статью и срок) ________________

 Является воспитанником детского дома № ________________________

 Был воспитанником спецшколы _________________________________

 Как часто он пропускает уроки без уважительной причины?

 Постоянно.

 Часто (4-7 уроков в неделю)

 Редко (до 3 уроков в неделю)

 Не пропускает.

 Как часто он убегал из дома?

 очень часто (более 5 раз)

 Часто (от 3 до 5)

 Редко (1 - 2 раза)

 Никогда.

 Как можно охарактеризовать его положение в классе?

 Положительный лидер

 Полноценный член классного коллектива

 Отрицательный лидер

 Человек, которого не принимает большинство учеников его класса

 Человек, которого активно отвергают, травят, преследуют сверстники

3. Дополнительные сведения о семье ребёнка

 Уровень дохода семьи на одного человека:

 Значительно ниже прожиточного уровня.

 Несколько выше прожиточного уровня.

 Соответствуют прожиточному уровню.

 Несколько ниже прожиточного уровня.

 Семейная ситуация (нужные пункты подчеркнуть):

4.2.1 Семья в состоянии развода

4.2.2 Неполная семья (одна мать или один отец)

4.2.3 Отчуждённость родителей из - за занятости

4.2.4 Недостаточное психолого-педагогическое образование родителей

4.2.5 Жестокое и холодное отношение родителей с детьми

4.2.6 Оба родителя алкоголики, полная семья

4.2.7 Один родитель алкоголик, полная семья

4.2.8 Родитель - алкоголик в неполной семье

4.2.9 Семья с опекунами:

а) престарелые; б) употребляют алкоголь; в) педагогически неграмотны.

4.2.10. Родители лишены родительских прав, но дети проживают вместе с ними.

4.2.11. Родители относительно хорошо выполняют свои функции

4.3 Условия проживания:

4.3.1 Благоустроенная квартира.

4.3.2 Одна или две комнаты в общежитии.

4.3.3 Коммунальная квартира в кирпичном доме.

4.3.4 Коммунальная квартира в деревянном доме.

4.3.5 Семья проживает в частном доме.

4.3.6 Другой вариант __________________________________________

4. Опираясь на ответы школьника по анкете укажите:

 Причины пропуска занятий _____________________________________

5.2. Причины побегов из дома (если убегал) _____________________

5.3. Группы людей, нарушающие его права_______________________

5.4. Что ему нравится в школе__________________________________

5.5. Кому подросток может доверять ____________________________

5.6. Какие способы улучшения ситуации он видит

Приложение 5