Мероприятия по совершенствованию управления финансами

 

Важным направлением совершенствования финансами Городской поликлиники № 135 является совершенствование механизма бюджетного финансирования. Поэтому разработаем мероприятия, направленные на совершенствование механизма бюджетного финансирования некоммерческих организаций в сфере здравоохранения.

 

Рис. 3.1 Совершенствование механизма бюджетного финансирования некоммерческих организаций в сфере здравоохранения

 

Из рис. 3.1 видно, что в настоящее время целесообразна разработка мероприятий по трем направлениям совершенствования механизма бюджетного финансирования некоммерческих организаций в сфере здравоохранения:

- внедрение одноканальной системы финансирования некоммерческих организаций в сфере здравоохранения;

- совершенствование методов финансирования некоммерческих организаций в сфере здравоохранения;

- привлечение предприятий негосударственного сектора здравоохранения в выполнение программы государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи.

Рассмотрим более подробно возможные пути реализации предложенных мероприятий.

В настоящее время сложилась многоканальная система финансирования некоммерческих организаций в сфере здравоохранения. Данная система основана на использовании средств государственного бюджета, средств системы обязательного медицинского страхования, средств домохозяйств, а также средств добровольного медицинского страхования. Объем, структура этих ресурсов и механизм их предоставления на цели финансирования некоммерческих организаций в сфере здравоохранения, как показывают проводимые исследования, не соответствует в достаточной мере потребностям и условиям оказания медицинских услуг.

В настоящее время стратегическим направлением развития системы финансирования некоммерческих организаций в сфере здравоохранения является создание одноканальной системы финансирования данной отрасли, предусматривающей передачу основного объема средств на финансирование территориальной программы государственных гарантий в Территориальный фонд ОМС.

Одноканальная система финансирования через институты ОМС будет способствовать реализации единой региональной политики здравоохранения. Только на такой основе можно обеспечить единство финансового планирования, создать рациональную систему экономических стимулов для медицинских организаций, нацеленных на проведение реструктуризации.

В целях внедрения одноканальной системы финансирования некоммерческих организаций в сфере здравоохранения могут быть использованы две модели финансового обеспечения здравоохранения в Российской Федерации.

В первой страховой модели роль страховщиков возлагается на территориальные фонды обязательного медицинского страхования (рис. 3.2).

 

Рис. 3.2 Страховая модель, в основе которой роль страховщиков возлагается на территориальные фонды обязательного медицинского страхования

 

С учетом того, что страховой принцип финансирования некоммерческих организаций в сфере здравоохранения сопряжен с риском, первая модель управления и финансирования здравоохранения предусматривает бюджетное финансирование только для оказания высокотехнологичной помощи, осуществления целевых программ развития приоритетных направлений здравоохранения, а также крупных инвестиций. Эти меры позволят обеспечить гарантированный объем высокотехнологичный медицинской помощи населению.

Положительные стороны и риски модели, в основе которой роль страховщиков возлагается на территориальные фонды обязательного медицинского страхования, представлены в табл. 3.1.

Таблица 3.1 Положительные стороны и риски модели, в основе которой роль страховщиков возлагается на территориальные фонды обязательного медицинского страхования

Положительные стороны	Риски
Источники 1. Консолидация источников финансирования через страховые взносы и налоги позволит четко определять и фиксировать расходы на здравоохранение, приведет к большей финансовой устойчивости системы. 2. В РФ существует система ОМС, не будет требоваться создание новой административной структуры и системы налогообложения. 3. Высокая прозрачность, управляемость и контролируемость системы.	Источники 1. Обилие источников финансирования приводит к размыванию ответственности, сложностям планирования средств. 2. Увеличения ставки страховых взносов для увеличения финансирования может привести к недовольству работодателей и «уводу» заработной платы в тень. 3. Потребуется усиление мер ответственности по оплате неработающего населения и возможно ведение дополнительного источника финансирования через налоги.
Каналы 1. Концентрация каналов в системе ОМС позволит добиться прозрачности потоков и определить реальные расходы на медицинскую помощь. 2. Потребуется ликвидировать неэффективных посредников. Как следствие будет устранено дублирование функций ОМС и СМО и излишние административные издержки, в т. ч. издержки, связанные с прохождением средств через другие каналы (бюджеты). 3. Будет четко разделена функция заказчика медицинской помощи (государство), плательщика (страховые фонды) и исполнителя (ЛПУ), что приведет к более эффективному расходованию ресурсов.	Каналы 2. Имеющиеся СМО являются только дополнительным звеном в доведении средств в ЛПУ. Они не заинтересованы в повышении качества медицинской помощи и снижении издержек. Недовольство СМО при их удалении из системы. 3. Потребуется обучить персонал фондов ОМС эффективному ведению дел с учетом функций, которые в настоящее время возложены на СМО. 4. Введение централизации системы ОМС может вызвать недовольство субъектов РФ. 5. Необходимо определить соподчиненность и функции ОМС по отношению к региональным органам управления здравоохранением.
Распределение средств между лечебными учреждениями 1. Заключение контрактов с ЛПУ позволит создать конкуренцию по качеству между ЛПУ и повысит эффективность расходования государственных ресурсов. 2. Введение единой тарифной политики, внедрение механизмов выравнивания рисков позволит выравнивать качество и объемы медицинской помощи	Распределение средств между лечебными учреждениями 2. Потребуется обучение персонала системы ОМС, разработка и внедрение новых методов оплаты за медицинскую помощь. 3. Поэтапный переход бюджетных учреждений в автономные учреждения. 4. Неэффективная деятельность автономных учреждениий может привести к их банкротству, что возможно повлияет на снижение доступности медицинской помощи. 4. Отсутствие конкуренции в выборе страховщика.
Условные обозначения: ЛПУ - лечебно - профилактические учреждения; ФОМС - фонд обязательного медицинского страхования; СМО - страховые медицинские организации.

 

Рис. 3.3 Страховая модель, в основе которой роль страховщиков возлагается на конкурирующие друг с другом страховые компании

 

В основе второй страховой модели роль страховщиков возлагается на конкурирующие друг с другом страховые компании (рис. 3.3).

Положительные стороны и риски модели, в основе которой роль страховщиков возлагается на конкурирующие друг с другом страховые компании, представлены в табл. 3.2.

 

Таблица 3.2 Положительные стороны и риски модели, в основе которой роль страховщиков возлагается на конкурирующие друг с другом страховые компании

Положительные стороны

Риски

1. Анализ работы конкурирующих СМО (как частных так и государственных) в Германии и Нидерландах по данным аналитических обзоров, проводимых OECD, не показал существенных преимуществ такой модели по сравнению с моделью единственного плательщика за медицинскую помощь.

1. Система может быть введена только при условии: - финансирования медицинской помощи в полном объеме по стандартам и по полному тарифу; - предоставлении СМО возможности самим собирать страховые взносы или будет необходимо определить государственный «карман» для сбора средств, что приведет к дублированию функций. 2. Снижение управляемости государственными средствами при прохождении через частных посредников. 3. Необходимость установления серьезного государственного контроля за использованием государственных средств частными страховыми компаниями, что приведет к повышению административных издержек. 4. Нежелательно внедрение при наличии недофинансирования медицинской помощи, отсутствия четкой вертикали управления здравоохранением, современных механизмов управления рисками и проработанных современных методов оплаты за медицинскую помощь с ориентацией на конечный результат.

 

На основании сравнительного анализа предложенных моделей финансового обеспечения некоммерческих организаций в сфере здравоохранения, можно сделать вывод о целесообразности применения на современном этапе развития процесса финансирования здравоохранения в Российской Федерации страховой модели, предусматривающей наряду с использованием страховых принципов финансирования, бюджетное финансирование для оказания высокотехнологичной медицинской помощи, осуществления целевых программ развития приоритетных направлений здравоохранения, а также крупных инвестиций, в основе которой роль страховщиков возлагается на территориальные фонды обязательного медицинского страхования

Кроме того, процесс формирования одноканальной системы финансирования здравоохранения будет зависеть от способности субъекта Российской Федерации аккумулировать в системе ОМС достаточные средства для финансирования расширенной программы ОМС. Решение этой задачи осложняется отсутствием федерального регулирования размера взноса на ОМС неработающих граждан. Таким образом, на федеральном уровне целесообразно законодательно установить принцип установления взноса на неработающих на уровне субъекта Российской Федерации, например, не ниже взноса на ОМС на одного работающего или как разница между стоимостью программы ОМС и взносами на работающее население.

Для бюджетного финансирования некоммерческих организаций в сфере здравоохранения рекомендуется внедрение системы, основанной на программно-целевых методах. Тарифное регулирование при данной системе осуществляется не с позиции оценки деятельности медицинских учреждений (выполнения объемов помощи по профильным отделениям и врачебным специальностям), а с позиции оказанной пациенту конкретной медицинской помощи, в связи с наличием у него того или иного заболевания и обращением его в медицинское учреждение по поводу конкретного заболевания.

Сравнительный анализ действующей в настоящее время системы бюджетного финансирования в здравоохранении и рекомендуемой к внедрению системы финансирования, основанной на программно-целевых методах, представлен в табл. 3.3.

 

Таблица 3.3 Сравнительный анализ действующей системы финансирования в здравоохранении и системы финансирования, основанной на программно-целевых методах

Наименование показателя	Действующая система финансирования	Система финансирования, основанная на программно-целевых методах
Методика финансирования	Директивное финансирование, основанное на усредненных нормативах использования койко-места.	Финансирование, основанное на определении стоимости лечения конкретной болезни.
Базовый показатель финансирования	Койко-место	Стоимость конкретного заболевания
Методика определения количества койко-мест	Осуществляется из расчета имеющихся в наличие коек	Осуществляется исходя из «профиля заболеваний» конкретного региона
Вероятность отклонений фактической потребности в койках от существующей структуры коечного фонда	Высокая	Низкая
Вероятность содержания пустующей койки	Высокая	Низкая

 

На основании представленного сравнительного анализа действующей системы бюджетного финансирования в здравоохранении и системы финансирования, основанной на программно-целевых методах, можно сделать вывод, что существующая практика финансирования приводит к значительным отклонениям от «профиля заболеваемости».

Планирование структуры коечного фонда осуществляется из расчета имеющихся в наличии коек. Данный факт является причиной значительных отклонений фактической потребности в койках от существующей структуры коечного фонда. Такая ситуация чревата простоем коек одного профиля и переполненностью отделений другого профиля, что ведет к неэффективному расходованию бюджетных средств.

В свою очередь, рекомендуемая система финансирования некоммерческих учреждений в сфере здравоохранения, основанная на программно-целевых методах, позволит более точно определить количество коек каждого профиля, а также объем финансирования на основании стоимости лечения каждого заболевания.

Одним из направлений совершенствования системы финансирования некоммерческих организаций в сфере здравоохранения является необходимость создания конкурентной среды на рынке медицинских услуг путем привлечения к выполнению программ государственных гарантий предоставления бесплатной медицинской помощи предприятий негосударственного сектора с помощью системы заказов.

Привлечение предприятий негосударственного сектора здравоохранения к выполнению программ государственных гарантий будет способствовать формированию и развитию конкурентноспособного рынка медицинских услуг, на котором даже в настоящее время существует устойчивый спрос на платные медицинские услуги частных клиник. Некоммерческие учреждения здравоохранения будут вынуждены изменить отношение к оказанию медицинской помощи гражданам при выполнении территориальной программы государственных гарантий, так как будут созданы условия борьбы за пациентов, свободных в своем выборе. Именно такой подход позволит повысить качество медицинского обслуживания населения.

Схема привлечения предприятий негосударственного сектора здравоохранения в выполнение программы государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи населению представлена на рис. 3.4.

Рис. 3.4 Схема привлечения предприятий негосударственного сектора здравоохранения в выполнение программы государственных гарантий оказания гражданам медицинской помощи

 

Реализация на практике данного направления позволит изменить монополистическое положение некоммерческих (государственных и муниципальных) учреждений здравоохранения на рынке медицинских услуг. На совершенствование управления финансами некоммерческих организаций в сфере здравоохранения это окажет следующее позитивное влияние:

- будет стимулом для повышения эффективности расходования бюджетных средств для сохранения их объемов посредством снижения себестоимости предоставляемых услуг;

- с появлением на рынке большого числа коммерческих организаций существенно снизится нагрузка и бюджетные расходы на некоммерческие организации. Высвобожденные финансовые ресурсы можно будет направить на развитие материально - технической базы некоммерческих организаций и повышение качества лечения.

Вышеперечисленные мероприятия, направленные на совершенствование управления финансами некоммерческих организаций в сфере здравоохранения, могут быть реализованы только на макроуровне. Поэтому Городской поликлинике № 135 необходимо разрабатывать мероприятия, направленные на привлечение дополнительных источников финансирования и совершенствование системы управления финансами главным образом в рамках внебюджетной деятельности.