Запоры, обусловленные нарушением эвакуации

Этот раздел, касающийся эвакуаторных расстройств, обычно мало знаком интернистам и гастроэнтерологам, хотя именно этим расстройствам принадлежит ведущая роль в генезе рефрактерных запоров. В нормальных условиях кал, попадая в прямую кишку, стимулирует нервные рецепторы, инициируя этим начало акта дефекации. Растяжение прямой кишки вызывает вначале временное, а затем устойчивое расслабление внутреннего сфинктера заднего прохода, что совпадает с возникновением позыва. При соответствующих условиях акт дефекации совершается произвольно и полностью в соответствующей позе при напряжении диафрагмы и мышц живота и одновременно расслаблении поперечнополосатых мышц тазового дна. Релаксация лонно-прямокишечной мышцы устраняет последнее препятствие, расширяя аноректальный угол. Расстройства механизма эвакуации могут наблюдаться вследствие снижения чувствительности, уменьшения способности к релаксации гладких и поперечнополосатых мышц, слабости тазового дна, обструкции, невозможности повышения внутрибрюшного давления. Снижение чувствительности регистрируется при появлении ощущения растяжения на введение баллона объемом 50 мл и более, а также неотложных позывов, возникающих при объеме баллона более 140 мл. Как известно, релаксация внутреннего сфинктера в ответ на растяжение является непроизвольным миэнтерическим рефлексом. Этот рефлекс отсутствует при аганглиозе прямой кишки, что является важным диагностическим тестом. Однако остаточное давление внутреннего сфинктера у больных запорами может повышаться и без утраты рефлекса в результате генерализованного гипертонуса толстой кишки. Неспособность вытолкнуть баллон объемом 50 мл демонстрируют больные с инертной прямой кишкой и парадоксальным сокращением лонно-прямокишечной мышцы. Этот синдром имеет и другие названия: анизм и синдром спазма мышц тазового дна. Так, для выведения плотного кала через относительно узкий заднепроходный канал необходимо, чтобы тонус анального отверстия постоянно активизировался мышцами тазового дна. К сожалению, часто остаются недиагностированными обструкция прямой кишки или затруднения "выхода" кала, обусловленные ректоцеле выраженной степени или внутренней инвагинацией прямой кишки. Распознавание этих расстройств – обязательное условие дифференцированного подхода к терапии.