Особенности клинического течения желчнокаменной болезни в пожилом возрасте

Национальный исследовательский университет»

(НИУ «БелГУ»)

Медицинский Институт

Факультет Лечебного дела и Педиатрии

Кафедра семейной медицины

 

                                                                                                                  

 

 

Реферат

«Хронические заболевания желчевыводящих путей у пожилых. Хронический холецистит.»

 

 

Выполнили:

студентки 6 курса гр.03011417

Комарова Юлия Дмитриевна

Павлова Виктория Эдуардовна

Преподаватель:

Асс. Лысова Екатерина Александровна

 

   

 

 

Белгород 2020

Заболевания желчевыводящих путей у пожилых.

О функциональном характере заболеваний желчевыводящих путей говорят при наличии болей в эпигастрии или правом подреберье, продолжающихся больше 30 мин, повторяющихся с различными интервалами, нарушающих дневную активность или требующих обращения за неотложной помощью, не облегчающихся после дефекации и приема антацидов в случае, если органических причин для возникновения указанных симптомов выявить не удается.

Характер моторных нарушений позволяет дифференцировать дисфункцию желчного пузыря и сфинктера Одди. Существуют различные варианты классификации дискинезии желчевыводящих путей и желчного пузыря, в частности. Согласно одной из них выделяют 4 варианта дисфункции желчного пузыря: гипотоническую, гипертоническую, гипокинетическую и гиперкинетическую. В практической же деятельности нередко ограничиваются дифференциацией двух видов дискинезии: с понижением тонуса и моторики желчного пузыря и с их повышением.

У больных с заболеваниями желчевыводящих путей нарушается состав и взаимосвязи коллоидных и солевых компонентов желчи, что приводит к специфическим изменениям ее морфологической картины. Алгоритм возрастных патологических изменений в желчевыводящих путях включает в себя следующие звенья: ишемическое поражение - гипоксия – воспаление - некробиотические изменения - биоминерализация продуктов некробиоза.

Особенности клинического течения желчнокаменной болезни в пожилом возрасте

 

Анализ зарубежной литературы и собственных данных, основанных па изучении историй болезни 1122 больных ЖКБ, показывает, что заболевание встречается во всех возрастных группах, однако наиболее часто с возраста 38-40 лет, достигая пика к 60 годам. При этом с увеличением возраста уменьшается соотношение мужнин и женщин в сторону преобладания женщин с последующим нивелированием половых различий к 75 годам.

В пожилом и старческом возрасте для ЖКБ более характерен диспептический синдром (в 62,5 и 66% случаев соответственно), в то время как болевой синдром встречается значительно реже — в 29,5 и 31,4% случаев. В.В Ермаков, и соавт., наблюдавшие 103 больных ЖКБ различных возрастных групп, также установили, что клинические проявления заболевания имеют возрастные особенности — более чем у 33% лиц пожилого и старческого возраста отмечается относительно бессимптомное течение, а выраженность болевого и диспептического синдромов менее интенсивна.

Основным методом диагностики ЖКБ у пожилых является ультразвуковое исследование. Однако в этом возрасте визуализация желчного пузыря и особенно желчных протоков бывает значительно затруднена из-за метеоризма кишечника и избыточной массы тела. Для улучшения визуализации назначают па 3 дня прием ферментных препаратов по 1-2 драже 3 раза в день в сочетании с 2 таблетками активированного угля 3-4 раза в день. Хорошо зарекомендовал себя в этих ситуациях панкреофлат — комбинированный препарат, содержащий 170 мг панкреатина и 80 мг диметикона. Входящие в состав панкреатина ферменты улучшают переваривание углеводов, жиров и белков, что способствует их более полному всасыванию в тонкой кишке, адиметикон уменьшает газообразование.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография, считающаяся «золотым стандартом» в обследовании внепеченочных желчных путей, улиц пожилого и старческого возраста не всегда выполнима из-за наличия тяжелых сопутствующих заболеваний. Пo данным S.D. Johnston. и соавт., примерно у 25% больных во время ЭРХПГ отмечается ишемия миокарда, причем у 50% из них в анамнезе не было нарушений сердечного ритма и ЭКГ была в норме. Ишемия миокарда часто отмечалась после одновременно проводимой сфинктеротомии, продвижения корзины или баллона, замены стента. При этом в 10% случаев снижение интервала S-T во время исследования было значительным (≥2 мм). L. Fisher, и соавт. из 130 последовательно проведенных ЭРХПГ у 100 пациентов и выполненных одним эндоскопистом (возраст пациентов 18-93 года) отметили улиц старше 65 лет изменения на ЭКГ (ишемия, аритмия) в 24% случаев, а в 8% - повреждение миокарда.

Наш опыт обследования пожилых больных показывает, что методом выбора при подозрении на холедохолитиаз является эндоскопическая ультрасонография. При этом частота холедохолитиаза высока и достигает 94%.

Одна из особенностей клинического течения ЖКБ у пожилых — более частое сочетание с эрозивно-язвенными поражениями гастродуоденальной зоны. Так, в возрасте до 30 лет частота подобного сочетания составила 4,5%, в 30-39 лет - 8,4%, 40-49 лет - 24,6%. 50-59 лет - 25%, 60-69 лет - 25%. Однако в возрасте после 70 лет частота сочетания ЖКБ с эрозивно-язвенными поражениями слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки вновь уменьшается до 12.3%.

Сочетание ЖКБ с эрозивно-язвенными поражениями не только усугубляет течение обоих заболеваний, но и создает серьезные препятствия к литолитической терапии. Известно, что препараты хенодеоксихолевой кислоты в связи с их ульцерогенным эффектом противопоказаны при эрозивно-язвенных поражениях слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Оперативное лечение этих больных представляет определенную опасность из-за наличия других сопутствующих заболеваний, резко повышающих операционный риск. Поэтому у значительной категории больных операция по поводу ЖКБ может быть проведена только по жизненным показаниям. По нашим данным, у больных ЖКБ в возрасте 50-59 лет частота холецистэктомии но жизненным показаниям составила лишь 5%, в то время как в возрасте 60-69 лет - 17%, а старше 70 лет - 39%.

До настоящего времени дискутируется вопрос о целесообразности оперативного лечения при бессимптомном течении ЖКБ, в том числе и у лиц пожилого возраста. Анализ естественного течения ЖКБ у этих больных показывает, что примерно через 8-10 лет от момента обнаружения желчных камней начинается клиническая симптоматика, при этом вероятность осложнений ЖКБ увеличивается в год на 5% и более. Пo нашим данным, наибольшая частота осложнений при ЖКБ наблюдается в возрасте 60-69 лет. Несмотря на то что ЖКБ регистрируется во всех возрастных группах, как было указано выше, статистически значимый подъем заболевания отмечается начиная с 38-40 лет. С учетом начала заболевания и темпов прироста осложнений пик последних достигает максимума именно после 60 лет. Так, если частота полного заполнения желчного пузыря конкрементами с возраста 50 лет остается практически стабильной и не превышает двукратного по сравнению с возрастным периодом 20-29 лет, то частота отключения и сморщивания желчного пузыря имеет отчетливую возрастную тенденцию, достигая своего пика к 60-69 годам.

Аналогичная ситуация характерна и для гнойных осложнений ЖКБ (гнойный холангит, эмпиема и флегмона желчного пузыря) — в 2 раза чаще в возрасте 50-59 лет и 60 69 лет по сравнению с возрастным периодом 30-39 лет. При этом клиническая картина гнойных осложнений желчного пузыря — характерного внутрибрюшного абсцесса (боль, лихорадка, напряжение мышц передней брюшной стенки) — у больных пожилого и старческого возраста носит стертый характер. При несоответствии клинических проявлений заболевания и выраженности воспаления в желчном пузыре отдельные авторы предлагают исследовать высушенную каплю желчи под микроскопом. При отсутствии обострения холецистита центральная зона дегидратированной капли желчи аморфна или имеет кристаллические включения в виде зерен, при обострении в центральной зоне появляются кристаллы в виде детритов, ветвящихся под углом 60 или 90°.

Частым осложнением ЖКБ в пожилом возрасте является механическая желтуха. Летальность, несмотря па совершенствование оперативной техники, успехи анестезиологии и интенсивной терапии, остается высокой, достигая 20-30%, а при печеночной недостаточности — 80%.

Одним из обязательных факторов билиарного литогенеза является перенасыщение желчи холестерином. Изучение липидного спектра у больных ЖКБ показало, что уровень общего холестерина имеет тенденцию к повышению после 40 лет. Однако в целом по возрастным группам повышение среднего уровня общего холестерина в сыворотке крови не столь значительное и составляет 5.8 ± 0,97 ммоль/л в возрасте 60-69 лет и 5,9 ± 0,83 ммоль/л в возрасте старше 70 лет.

Нарушение липидного обмена приводит к развитию целого ряда заболеваний, которые по сходству патогенеза объединяют в липидный дистресс-синдром. Одной из нозологических форм, входящих в этот синдром, является холестероз желчного пузыря. По нашим данным, ЖKБ у пожилых часто сочетается с холестерозом желчного пузыря, который характеризуется нарушением метаболизма холестерина и его депонированием в стенке пузыря. Частота сочетания ЖКБ и холестероза желчного пузыря по данным УЗИ составила 59% из 980 наблюдений, а по данным гистологического исследования операционного материала — 66% из 97 холецистэктомий, выполненных по поводу хронического калькулезного холецистита. При этом наиболее часто встречается сетчатая форма холестероза (88,9%), в возрасте 55-65 лет она в 5 раз чаще сочетается с ЖКБ по сравнению с возрастными группами до 35 лет.

Анализ частоты сочетания холецистолитиаза с различными вариантами билиарного сладжа в зависимости от возраста показывает, что начиная с 35 лет она постепенно возрастает, достигая пика в 55-65 лет. В отличие от молодых лиц у пожилых более часто встречается сочетание холецистолитиаза с замазкообразной желчью. Значение замазкообразной желчи определяется еще и тем фактом, что она самостоятельно, без холецистолитиаза, может приводить к серьезным осложнениям — отключению желчного пузыря и обтурации общего желчного протока с развитием механической желтухи, особенно при наличии стриктуры терминального отдела холедоха.

Нa основании вышеизложенного можно сделать следующее заключение:

1. В пожилом и старческом возрасте для ЖКБ характерен диспептический синдром, который встречается в 62,5 и 66% случаев соответственно, болевой синдром — значительно реже. — в 29,5 и 31,4%.

2. В связи с тем что в пожилом и старческом возрасте визуализация желчного пузыря и особенно желчных протоков часто бывает затруднена, а ЭРХПГ не всегда выполнима, методом выбора при подозрении на холедохолитиаз является эндоскопическая ультрасонография.

3. В пожилом и старческом возрасте течение ЖКБ более часто сопровождается осложнениями в виде отключенного желчного пузыря с его водянкой, эмпиемой и гнойным халангитом, а в 25% случаев отмечается сочетание с эрозивно-язвенными поражениями гастродуоденальной зоны.

4. В пожилом и старческом возрасте холецистолитиаз чаще сочетается с билиарным сладжем в виде замазкообразной желчи.

Консервативная терапия ЖКБ у лиц пожилого и старческого возраста не всегда достигает желаемого эффекта, а оперативное лечение часто представляет высокую угрозу для жизни пациентов. Методами выбора являются наиболее щадящие операции, вплоть до минимальных, таких как, например, чрескожная чреспеченочная микрохолецистостомия.

 

ВЫВОДЫ

1. Желчнокаменная болезнь у большинства лиц пожилого и старческого возраста имеет ряд особенностей:

- стертая клиническая картина (диспепсический синдром, бессимптомное течение);

- длительные сроки заболевания (до 10 лет и более);

- развитие выраженных патологических изменений желчного пузыря, окружающих его тканей и соседних органов (водянка, эмпиема желчного пузыря, перивезикальный спаечный процесс, перивезикальный абсцесс, холедохолитиаз, синдром Мириззи, билиодигестивные свищи, и другие).

2. Патологические изменения со стороны желчного пузыря, окружающих его тканей и соседних органов (перивезикальный спаечный процесс, инфильтрат желчного пузыря, эмпиема желчного пузыря, перивезикальный абсцесс, холедохолитиаз, синдром Мириззи, билиодигестивные свищи) являются местными факторами операционного риска, прямо влияющими на исход хирургического лечения больных ЖКБ.

3. Сопутствующие заболевания, на фоне которых развиваются функциональные нарушения органов и систем являются общими факторами операционно-анестезиологического риска, прямо влияющими на исход хирургического лечения у больных ЖКБ. Наличие таких факторов повышает риск развития послеоперационных осложнений.

4. У больных пожилого и старческого возраста при ЖКБ патологические изменения желчного пузыря характеризуются разрушением лимфатической сети с последующей облитерацией лимфатических капилляров и сосудов, деструкцией диффузной лимфоидной ткани и окружающего ее каркаса. Следствием этих изменений является нарушение функции иммунокомпетентных клеток и развитие вторичного местного иммунодефицита.

5. У больных пожилого и старческого возраста на фоне инволютивных изменений воспалительный процесс, сопровождающий ЖКБ, протекает более агрессивно. В патологический процесс вовлекаются все слои стенки желчного пузыря, а за тем окружающие его ткани и соседние органы. Сочетание инволютивных и воспалительных изменений ведет к развитию более выраженного общего иммунодефицита.

6. Комплекс мероприятий, включающий в себя определение степени тяжести состояния больных ЖКБ по классификации ASA дополненной оценкой местных и общих факторов операционно-анестезиологического риска, предоперационную коррекцию функциональных расстройств и послеоперационную регионарную лимфотропную антибактериальную терапию в сочетании с общей лимфотропной иммунокорригирующей терапией, позволяет улучшить результаты хирургического лечения, снизив частоту послеоперационных осложнений и летальности.