Нейрохимия и депрессия 8 страница

о своих жизненных планах? Нет, не тогда, когда вся ваша многочисленная семья рассчитывает на вашу получку, а на вашем банковском счете нет денег. Регулярно совершать прогулки и выпускать из себя пар? По данным статистики, бедные люди чаще живут в районах с неблагополучной криминогенной обстановкой, в которых вечерняя прогулка сама по себе может стать источником стресса.

Наконец, помимо необходимости подолгу работать и заботиться о своих детях, бедным людям приходится страдать от недостатка социальной поддержки — ведь если все ваши знакомые заняты на двух-трех работах, то вы и близкие вам люди, несмотря на самые лучшие намерения, не будете иметь времени на визиты с целью оказания дружеской поддержки. Таким образом, бедность обычно ассоциируется с увеличением числа стрессоров — и хотя исследования не дают ясного ответа на вопрос о том, действительно ли бедность сопряжена с повышенным числом катастрофических стрессовых факторов, они указывают на то, что бедные люди сталкиваются с намного большим числом хронических повседневных стрессоров.

Все эти трудности предполагают, что низкий социально-экономический статус (СЭС, обычно измеряемый с учетом получаемого дохода, профессии, жилищных условий и уровня образования) должен ассоциироваться с хронической активацией реакции на стресс. Лишь немногие исследования уделяли этому внимание, но их результаты подкрепляют эту точку зрения. Одно из них проводилось в Монреале — городе со стабильными местными сообществами и низким уровнем преступности. У детей с низким СЭС в возрасте шести-восьми лет уже прослеживалась склонность к наличию высоких уровней глюкокортикоидов. К десяти эта тенденция усиливалась: у детей с низким СЭС уровни глюкокортикоидов были в среднем вдвое выше, чем у детей с наивысшим СЭС. Другой пример имеет отношение к жителям Литвы. В 1978 году мужчины в Литве, входившей тогда в состав СССР, имели такой же показатель смертности от сердечных заболеваний, как и мужчины в расположенной неподалеку Швеции. В 1994 году, после распада СССР, этот показатель в Литве вырос по сравнению со Швецией в четыре раза. В 1994 году в Швеции СЭС не был связан с уровнями глюкокортикоидов, в то время как в Литве эта зависимость была очень прочной.

Подобные результаты позволяют утверждать, что бедность ассоциируется с болезнями, связанными со стрессом. Для начала давайте просто спросим, действительно ли низкий СЭС ассоциируется с большим числом болезней. И насколько прочно.

Риск для здоровья, вызванный бедностью, оказывается весьма значительным, и наибольший фактор риска позволяет выявить бихевиоральная медицина, — другими словами, если имеется группа людей одного пола, возраста и этнической принадлежности и вы хотите предсказать, как долго проживет каждый из ее членов, то наиболее полезным для вас будет знание СЭС каждого индивида. Если вы хотите повысить свои шансы на долгую и здоровую жизнь, не будьте бедным.

Бедность ассоциируется с повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний, респираторных заболеваний, язвы желудка, ревматических расстройств, психиатрических заболеваний, различных видов рака и многих других болезней[116]. Она ассоциируется с более высоким процентом людей, считающих свое здоровье плохим, с более высокой младенческой смертностью и со смертностью, вызванной самыми разными причинами. Кроме того, более низкий СЭС предсказывает более низкий вес при рождении, а из главы 6 мы знаем, какое влияние оказывает вес при рождении на продолжительность жизни. Другими словами, рождайтесь бедным, выигрывайте в трехнедельном возрасте в лотерею, проводите оставшуюся часть жизни в реалити-шоу с Дональдом Трампом, и вы по-прежнему будете получать более высокие статистические прогнозы по некоторым видам заболеваний всю оставшуюся жизнь.

Является ли связь между СЭС и здоровьем просто результатом манипулирования статистическими данными? Нет—она действительно может быть очень прочной. Если говорить о болезнях, чувствительных к СЭС, то если вы находитесь внизу социально-экономической лестницы, вероятность их возникновения у вас будет в десять раз выше, чем у тех, кто расположился наверху[117]. Или, говоря другими словами, эта зависимость выражается в пяти- или даже десятилетней разнице в средней продолжительности жизни, когда мы сравниваем самые бедные и самые богатые страны, а при сравнении некоторых подгрупп в самых бедных и самых богатых странах эта разница может достигать нескольких десятилетий.

Подобные зависимости наблюдались и в прошлом. Например, одно обследование мужчин в Англии и Уэльсе указывало на резкое увеличение показателя смертности по мере снижения СЭС в каждом десятилетии XX века. Этот результат имеет важный скрытый смысл, на который указал Роберт Эванс из Университета Британской Колумбии: болезни, от которых люди чаще всего умирали в прошлом веке, очень отличаются от тех болезней, которые являются наиболее опасными сейчас. Разные причины смерти, но тот же самый градиент СЭС, та же зависимость между уровнем СЭС и уровнем здоровья. Это говорит нам о том, что такой градиент обусловлен в меньшей степени самой болезнью, чем принадлежностью к социальному классу. Таким образом, пишет Эванс, «корни [градиента СЭС/здоровье] лежат вне пределов действия лечебной медицины».

Итак, СЭС и состояние здоровья тесно связаны между собой. Но каково направление этой причинно-следственной связи? Возможно, бедность предопределяет ваше плохое здоровье. Но, возможно, все обстоит иначе — и именно плохое здоровье обрекает вас на бедность. Последнее, безусловно, встречается в жизни, но в большинстве случаев справедливым оказывается первое утверждение. Это проявляется в том, как ваш СЭС в один период жизни предсказывает важные характеристики вашего здоровья в более поздние периоды. Например, бедность в ранние годы оказывает негативное влияние на состояние здоровья во все последующие периоды жизни — вернитесь к главе 6 и эмбриональным истокам взрослых болезней.

Одно замечательное исследование было проведено среди пожилых монахинь. Они дали обет монашества в ранней молодости и оставшуюся часть жизни одинаково питались, получали одинаковую медицинскую помощь, имели одинаковые жилищные условия и т. д. Несмотря на подконтрольность всех этих переменных, характеристики физического здоровья, слабоумия и продолжительности жизни по-прежнему можно было предсказать на основе того СЭС, который они имели до принятия монашеского сана более полувека тому назад.

Таким образом, СЭС влияет на здоровье, и чем большую часть вашей жизни вы прожили в бедности, тем более сильный урон вашему здоровью вы нанесли[118]. Так почему же СЭС влияет на здоровье? Сто лет тому назад в США или сегодня в развивающихся странах ответ был бы очевидным. Он заключался бы в том, что бедные люди больше подвержены инфекционным заболеваниям, хуже питаются и имеют значительно более высокие показатели младенческой смертности. Но в современных условиях преобладания медленно текущих, приводящих к постепенному ухудшению здоровья болезней ответ также должен быть другим.

Загадка доступности здравоохранения  

Давайте начнем с наиболее правдоподобного объяснения. В США бедные люди (с медицинской страховкой или без) не имеют того же доступа к медицине, как и богатые. Это подразумевает меньшее число профилактических осмотров у врачей, более длительную отсрочку медицинского обследования после появления тревожных симптомов и менее глубокое лечение после обнаружения заболевания, особенно в случае необходимости использования дорогостоящих, высокотехнологичных методов лечения. Вот один пример: исследование 1967 года показало, что чем более бедным считает себя человек (на основе оценок района его проживания, качества жилья и внешнего вида), тем с меньшей вероятностью врачи скорой помощи станут возвращать к жизни такого человека по дороге в больницу. Недавние исследования показали, что при одной и той же силе инсульта СЭС влияет на вероятность получения физической, профессиональной и речевой терапии и на то, как долго больной ожидает операции на кровеносном сосуде, пострадавшем в результате удара.

По-видимому, это может объяснить возникновение градиента СЭС. Сделайте систему предоставления медицинской помощи справедливой, обеспечьте доступность соответствующей терапии, и градиент, возможно, исчезнет. Но его наличие объясняется не только разной доступностью медицинской помощи, и этот фактор даже не является главным.

Для начала давайте рассмотрим страны, в которых бедность прочно ассоциируется с хронической подверженностью болезням: Австралию, Бельгию, Данию, Финляндию, Францию, Италию, Японию, Нидерланды, Новую Зеландию, бывший СССР, Испанию, Швецию, Великобританию и, разумеется, США. Сделайте медицину бесплатной, национализируйте всю экономику, превратите всю страну в рай для трудящихся, и все равно этот градиент сохранится. В такой стране, как Англия, градиент СЭС за это столетие только вырос, несмотря на введение системы всеобщего медицинского страхования, обеспечивающей всем равный доступ к получению медицинской помощи.

Вы могли бы цинично, но справедливо указать на то, что системы всеобщего равного доступа к медицинским услугам являются эгалитарными только в теории, — ведь даже в Швеции система здравоохранения, вероятно, оказывается хоть чуточку более внимательной к богатому промышленнику, заболевшему врачу или к знаменитому жокею, чем к бедному гражданину, попавшему на больничную койку. Одни люди всегда получают от равных возможностей чуточку больше, чем другие. Однако по крайней мере в одном обследовании участников предварительно оплаченного плана медицинского страхования, предоставлявшего возможность лечиться в любых медицинских учреждениях, было установлено, что более бедные пациенты чаще страдали сердечно-сосудистыми заболеваниями, несмотря на более активное использование предоставлявшихся им медицинских ресурсов.

Второй аргумент против тезиса о вредном влиянии неодинаковой доступности медицинской помощи заключается в том, что благодаря таким отношениям возникает то, что я называю словом «градиент». Неправильно утверждать, что только бедные люди оказываются менее здоровыми, чем все прочие. Хотя при переходе на каждую последующую более низкую ступеньку на лестнице СЭС и отмечается ухудшение здоровья (и чем ниже вы находитесь в иерархии СЭС, тем более значительным оказывается ухудшение здоровья при спуске на каждую очередную ступеньку). Это было убедительно показано в наиболее значительном исследовании в этой области — в так называемых Уайтхоллских исследованиях, выполненных Майклом Мармотом из Университетского колледжа Лондона. Мармот рассматривал систему, в которой градации в СЭС оказываются настолько четкими, что кажется, будто профессиональный ранг отпечатан на лбах людей — от низкоквалифицированных «синих воротничков» до высокопоставленных руководителей. Сравните высшую и низшую ступени, и вы обнаружите четырехкратное различие в показателях смертности от болезней сердца. Вспомните, что в британской системе социального обеспечения каждый имеет приблизительно одинаковый доступ к медицинской помощи, может получать пособие в размере прожиточного минимума и, что очень важно в контексте эффектов непредсказуемости ситуации, с высокой вероятностью может рассчитывать на дальнейшее получение этого прожиточного минимума.

Наконец, последний аргумент против важности доступности системы медицинского обслуживания: градиент существует применительно к болезням, которые не имеют никакого отношения к такой доступности. Выберите молодого человека и каждый день проводите его тщательное медицинское обследование: следите за состоянием его жизненно важных органов, измеряйте ему артериальное давление, заставляйте бегать по беговой дорожке, рассказывайте о полезных для здоровья привычках, а затем, в разумной степени, испытайте его на центрифуге — и он все равно будет подвергаться прежнему риску развития некоторых болезней, как если бы он вовсе не был объектом вашего внимания. Бедные люди по-прежнему с большей вероятностью страдают болезнями, лечение которых гарантирует государственная система здравоохранения. Теодор Пинкус из Университета Вандербильта тщательно задокументировал существование градиента СЭС для двух из таких болезней: юношеского диабета и ревматоидного артрита.

Таким образом, ведущие фигуры в этой области, по-видимому, по большей части исключают из рассмотрения фактор доступности системы здравоохранения. Они не исключают его полностью (тем более не предлагают, чтобы мы отказались от попыток обеспечить всеобщий доступ к услугам здравоохранения). Как свидетельство этого потогонная капиталистическая Америка имеет наибольший градиент, а почти что социалистические Скандинавские страны — наименьший. Но они по-прежнему имеют довольно высокие значения градиента, несмотря на свой социализм. Главная причина этого должна лежать где-то в другом месте. Таким образом, мы переходим к следующему, наиболее правдоподобному объяснению.

Факторы риска и защитные факторы  

Более бедные люди в западных обществах с большей вероятностью злоупотребляют спиртным и табаком (было даже замечено, что вскоре курить будут исключительно люди с низким СЭС). Эти злоупотребления возвращают нас к предыдущей главе и к невозможности «просто сказать нет», когда имеется несколько «да». Кроме того, бедные с большей вероятностью неправильно питаются: в развивающихся странах быть бедным — значит не всегда иметь возможность купить себе еду, а в западных странах это означает не всегда иметь возможность позволить купить себе здоровую еду. Так как благодаря индустриализации немногие виды работ требуют больших физических усилий, а плата за членство в клубах здоровья часто оказывается высокой, то бедным все больше не хватает двигательной активности. Поэтому они чаще страдают избыточным весом, причем иногда весьма избыточным. Они реже пользуются ремнями безопасности, носят мотоциклетные шлемы, имеют машины с воздушными подушками безопасности. Они чаще живут вблизи свалок токсичных отходов, подвергаются нападениям преступников, не имеют возможности обогреваться зимой и живут в перенаселенных квартирах, что повышает риск распространения инфекционных болезней. Этот список можно продолжать и далее, и все эти факторы неблагоприятно влияют на здоровье (рис. 63).

 

Рис. 63.   Уайтхоллские исследования: смертность для разных профессиональных групп

Бедность повышает значение еще одного фактора риска—получения плохого образования. Поэтому бедные люди, возможно, не знают о тех опасностях, которым они подвергаются, или о тех мерах, которые могут способствовать укреплению их здоровья, —даже если в их власти сделать что-то полезное для себя, они могут об этом не догадываться. Меня крайне удивило то большое количество людей, которые, по-видимому, не осознают вредность курения, и исследования показывают, что это совсем не те люди, которые корпят над докторскими диссертациями, посвященными проблемам  общественного здоровья. В других исследованиях отмечается, к примеру, что бедные женщины реже информированы о необходимости использовать мазки РАР, что повышает у них риск заболевания раком шейки матки[119]. Сочетание бедности и низкого уровня образования, по-видимому, объясняет высокие показатели числа бедных людей, которые, несмотря на свою бедность, все же могли бы потреблять здоровую пищу, пользоваться ремнями безопасности или мотоциклетными шлемами, но не делают этого. И это, вероятно, помогает объяснить, почему бедные люди с меньшей вероятностью соблюдают режим лечения, предписанный врачом, хотя вполне способны это делать, — они просто могут не понимать инструкций и важности их выполнения. К тому же высокий уровень образования предполагает наличие хорошо развитых навыков решения проблем. По статистике, у тех, кто имеет хорошее образование, хорошо образованными оказываются также родственники и друзья, что также приносит немалую пользу.

Однако градиент СЭС не имеет заметного отношения к факторам риска и к защитным факторам. Для демонстрации этого требуются некоторые действенные статистические методы, которые позволят вам увидеть, сохраняется ли эффект после того, как вы проконтролируете один или несколько таких факторов. Например, чем ниже ваш СЭС, тем выше риск заболевания раком легких. Но чем ниже ваш СЭС, тем выше вероятность того, что вы курите. Поэтому принимайте в расчет привычку к курению, то есть сравнивайте только тех людей, которые курят, — и выясняйте: действительно ли частота заболевания раком легких повышается при снижении СЭС? Сделайте еще один шаг — выясните для случая одинакового потребления сигарет: действительно ли частота заболевания раком легких при снижении СЭС повышается? В случае одинакового потребления сигарет и спиртного будет ли... и т. д. Такие способы проведения анализа показывают, что факторы риска имеют значение. Как писал Роберт Эванс, «пить воду из сточной канавы неразумно даже для Билла Гейтса». Но они просто не имеют большого значения. Например, в Уайтхоллских исследованиях курение, уровни холестерина, артериальное давление и объем физических упражнений объясняют только одну треть величины градиента СЭС. Если при тех же факторах риска и при том же отсутствии защитных факторов вы окажетесь в бедности, то вы с большей вероятностью станете больным человеком.

Поэтому различная подверженность воздействию факторов риска или защитных факторов не дает полного объяснения. Но на все это можно взглянуть иначе. Сравните страны, различающиеся по уровню богатства. Можно предположить, что проживание в более богатой стране дает вам больше возможностей использования защитных факторов и уклонения от влияния факторов риска. Например, вы обнаруживаете наименьший уровень вредных выбросов в одной очень бедной и в одной очень богатой стране: в первой — потому что она промышленно неразвита, а во второй— потому что она либо использует чистые технологии, либо перевела вредные производства в другие страны. Однако если вы рассматриваете четверть самых богатых стран мира, то не обнаруживаете никакой зависимости между богатством страны и здоровьем ее граждан[120]. На это обращал внимание Стивен Безручка из Вашингтонского университета, рассматривая США, — несмотря на наличие там самой дорогой и современной системы здравоохранения, в мире существует немало менее богатых стран, граждане которых живут дольше и более счастливо, чем американцы[121].

Отсюда возникают представления о важности доступности медицины и факторов риска. Именно по этим вопросам возникают острые споры на научных конференциях. Значительная часть этой книги посвящена тому, как традиционная медицина, чрезмерно сосредоточенная на связи болезней исключительно с действием вирусов, бактерий и генетических мутаций, была вынуждена признать необходимость рассмотрения психологических факторов, включая и стресс. Подобным образом у «социальных эпидемиологов», размышляющих о связи между СЭС и здоровьем, основное внимание уделялось доступности медицины и факторам риска. И, таким образом, они также должны были оставлять место для психологических факторов. Включая стресс. Просто замечательно!

Стресс и градиент СЭС

Как уже отмечалось, бедность порождает непропорционально большое число ежедневных и сильных стрессоров. Если вы прочитали об этом в этой книге и не поинтересовались, имеет ли стресс какое-то отношение к градиенту СЭС/здоровье, то вам следует получить свои деньги обратно. Верно?

В предыдущем издании этой книги я доказывал важную роль стресса с помощью трех аргументов. Во-первых, бедность сопряжена со всеми хроническими повседневными стрессорами. Во-вторых, когда кто-то исследует градиент СЭС для отдельных болезней, то самые значительные градиенты возникают для болезней с наибольшей чувствительностью к стрессу, таких как кардиологические заболевания, диабет, метаболический синдром и психические расстройства. В-третьих, после того как вы собрали обычных подозреваемых—доступность медицины и факторы риска — и исключили их из дальнейшего рассмотрения, то что еще останется из имеющего отношение к  градиенту СЭС? Пятна на Солнце?

Довольно неубедительно. И с доказательствами такого рода социальные эпидемиологи были готовы впустить некоторых из этих психологов и специалистов по физиологии стресса, но только через заднюю дверь — и, повар, найдите им что-нибудь поесть на кухне, будьте любезны.

Таким был спор о стрессе полдесятилетия тому назад. Но с тех пор новые удивительные открытия делают стресс очень веским аргументом.

Быть бедным или ощущать себя бедным  

Главная идея этой книги состоит в том, что стресс имеет глубокие корни в психологии тех существ, за которыми не гоняются хищники и которые имеют надежный кров и достаточное количество калорий в рационе для поддержания хорошего здоровья. После того как удовлетворяются эти базовые потребности, неизбежным оказывается тот факт, что если бедны все, а здесь я имею в виду действительно каждого, то тогда не беден никто. Чтобы понять, почему стресс и психологические факторы так тесно связаны с градиентом СЭС/здоровье, нам нужно начать с очевидного факта: никогда не бывает так, чтобы бедность всех не делала бедным никого. Это подводит нас к критически важной идее в этой области — градиент СЭС/здоровье в действительности не имеет отношения к распределению, которое проистекает из бедности. Он не имеет отношения к бедности как таковой. Он имеет отношение к ощущению себя бедным, точнее ощущению себя более бедным, чем окружающие.

Замечательная работа на эту тему была выполнена Нэнси Адлер из Калифорнийского университета в Сан-Франциско. Вместо того чтобы просто рассматривать взаимосвязь СЭС и здоровья, Адлер исследовала, как связано здоровье с тем, что думает о своем СЭС и как ощущает свой СЭС конкретный индивид (то есть «субъективный СЭС»). Покажите людям лестницу с десятью ступеньками и спросите их: «На какой ступеньке социальной лестницы в вашем обществе вы находитесь с точки зрения вашего материального благополучия?» Очень просто.

Прежде всего, если бы люди были точными и рациональными, то ответы опрошенной группы должны были бы располагаться вблизи средней ступеньки. Но здесь проявляют себя культурные искажения — усредненные ответы экспансивных, склонных к самовосхвалению американцев европейского происхождения группируются выше средней ступеньки (что Адлер называет эффектом озера Вобегон, в соответствии с которым все дети оценивают себя выше среднего уровня); а усредненные ответы американцев китайского происхождения, культура которых меньше поощряет открытое проявление индивидуализма, напротив, располагаются ниже средней ступеньки. Поэтому вы должны делать поправку на подобные искажения. Кроме того, когда вы спрашиваете людей, какое чувство они испытывают по отношению к чему-либо, вам нужно держать под контролем тех из них, которые страдают депрессией.

После этого решите, какие показатели здоровья должны иметь отношение к субъективному СЭС индивида. Удивительно, что субъективный СЭС по меньшей мере так же хорошо предсказывает эти показатели, как и фактический СЭС, а в некоторых случаях делает это даже лучше. Как то: показатели работы сердечно-сосудистой системы, показатели метаболизма, уровни глюкокортикоидов, избыточный вес у детей. Ощущение индивидом собственной бедности в наших социально-экономических условиях предсказывает наличие у него проблем со здоровьем.

В этом нет ничего удивительного. Мы можем быть чрезвычайно конкурентными, алчными существами и не быть особенно рациональными в том, как мы делаем такие сравнения. Вот пример из области, не связанной с этой темой: покажите группе женщин-волонтеров несколько фотографий привлекательных женщин-моделей, и после этого у них ухудшится настроение и снизится самоуважение (покажите те же фотографии мужчинам, и после этого они почувствуют меньшую удовлетворенность от отношений со своими женами).

Так что дело не в фактической бедности. Дело в ощущаемой бедности. В чем тут разница? Адлер показывает, что субъективный СЭС связан с уровнем образования, доходом и профессиональным положением (другими словами, основными строительными блоками СЭС), а также с удовлетворенностью стандартами жизни и ощущением будущей финансовой безопасности. Два последних критерия имеют критически большое значение. Доход может сказать вам что-то (но не все) о СЭС, удовлетворенность жизненными стандартами отражает мировосприятие и тех, кто беден и счастлив, и тех, кто имеет миллиарды, но хочет заграбастать еще больше. Все эти запутанные понятия постоянно встречаются в этой книге. А что такое стремление к «ощущению финансовой безопасности»? Постоянное чувство тревоги. Поэтому реальный СЭС плюс ваша уверенность в том, насколько предсказуем ваш СЭС, позволяют лучше предсказать ваше здоровье, чем СЭС сам по себе.

Это не является твердым правилом, и недавняя работа Адлер показала, что субъективный СЭС не обязательно хорошо предсказывает здоровье в некоторых этнических группах. Но в целом это производит на меня впечатление — после того, как вы перестали заботиться о крове и еде, быть бедным не кажется вам таким страшным, как ощущать себя бедным.

Бедность и бедность среди изобилия  

Во многих отношениях еще более точным названием для этого феномена будет следующее: вынужденный чувствовать себя бедным. Эта идея становится более ясной при рассмотрении второй группы исследований в этой области, выполненных под руководством Ричарда Уилкинсона из Ноттингемского университета в Англии. Уилкинсон использовал подход, направленный сверху вниз, рассматривая лестницу ответов на вопрос «как дела?» в социальном плане.

Попробуем выяснить, как ответы на вопрос «как дела?» могут быть распределены по такой лестнице. Представим себе фирму с десятью сотрудниками, каждый из которых зарабатывает $5,50 в час. Таким образом, фирма выплачивает суммарную зарплату $55 в час и средний доход работника составляет $5,50 в час. При таком распределении самый богатый работник получает $5,50 в час, или 10% от общего дохода ($5,50/$55).

В другой фирме также десять сотрудников. Один из них зарабатывает $1 в час, второй — $2 в час, третий — $3 в час и т. д. Эта фирма также выплачивает суммарную зарплату $55 в час, а средняя зарплата работника также составляет $5,50 в час. Но теперь самый высокооплачиваемый работник получает $10 в час и уносит домой 18% общего дохода всех десяти работников ($10/$55).

В третьей фирме девять работников получают по $1 в час, а десятый — $46 в час. И вновь фирма выплачивает суммарную зарплату $55 в час, а средняя зарплата работника также составляет $5,50 в час. Но здесь самый высокооплачиваемый работник получает 84% ($46/$55) от общего дохода всех работников. Таким образом, в этих фирмах наблюдается все более неравномерное распределение доходов.

Уилкинсон и другие исследователи показали, что бедность является не единственным фактором, предсказывающим плохое здоровье, и что другим таким фактором независимо от абсолютного дохода является бедность посреди изобилия: чем сильнее в обществе неравенство в доходах, тем хуже здоровье людей и выше показатели смертности.

Это было показано неоднократно и на разных уровнях. Например, неравенство доходов предсказывает более высокую детскую смертность в нескольких европейских странах. Неравенство доходов предсказывает показатели смертности для всех возрастов (кроме пожилых) в США, причем на уровне как штатов, так и отдельных городов. В мире науки, где часто используется множество ненадежных данных, этот эффект выглядит исключительно прочным — неравенство доходов в американских штатах надежно предсказывает показатели смертности у работающих мужчин. Когда вы сравниваете наиболее эгалитарный Нью-Гэмпшир с наименее эгалитарной Луизианой, то в Луизиане показатель смертности оказывается на 60% выше[122]. Наконец, Канада является заметно более эгалитарной и более здоровой, чем США, — несмотря на то что она считается «более бедной».

Среди удивительных результатов, подобных этим, зависимость между неравенством доходов и плохим здоровьем не кажется универсальной. Отметьте, насколько плоской оказывается кривая для Канады, — более того, вы не обнаружите такой зависимости при рассмотрении взрослого населения Западной Европы, в частности стран с хорошо развитыми системами социального обеспечения, например Дании. Другими словами, вы, вероятно, не сможете обнаружить этот эффект при сравнении отдельных приходов в Копенгагене, потому что в общем этот город весьма эгалитарный. Но эта зависимость довольно сильна в Великобритании, хотя флагманом прочной связи между здоровьем и неравенством доходов являются США, где 1% населения контролирует 40% национального богатства, и эта связь оказывает мощный эффект на здоровье (она сохраняется независимо от расовой принадлежности).

Результаты этих исследований в странах, штатах и городах поднимают вопрос о том, с кем сравнивают себя люди по критерию материального благополучия. Адлер пытается найти на него ответ, задавая свой вопрос дважды. Сначала вас просят указать свое место на лестнице по отношению к «обществу в целом», а затем по отношению к «вашему ближайшему сообществу». Типы, располагаемые на ступеньках лестницы по методике Уилкинсона, получают свое место в результате сравнения предсказательной силы данных, собранных на уровнях страны, штата и города.

Научная литература также не дает ясного ответа, но в целом в ней, по- видимому, предполагается, что именно ближайшее окружение имеет наибольшее значение. Как когда-то сказал мудрый политолог Тип О’Нейл, «вся политика является локальной».

Это, очевидно, справедливо в традиционных условиях, где все люди хорошо знают друг друга в своей деревне: посмотри, сколько у него цыплят, по сравнению с ним я неудачник. Но благодаря урбанизации, мобильности и СМИ, которые способствуют созданию глобальной деревни, сейчас может происходить нечто абсолютно невиданное ранее — нас легко могут заставить почувствовать себя бедными люди, которых мы даже не знаем.