2020-04-07
70Острый одонтогенный периостит челюстей.
Острый одонтогенный периостит челюстей – инфекционно-воспалительный процесс, возникающий в результате заболевания зубов и тканей пародонта, который протекает в виде ограниченного воспаления надкостницы альвеолярного отростка на протяжении нескольких зубов.
Поднадкостничные абсцессы чаще локализуются на вестибулярной поверхности альвеолярного отростка, реже на язычной или небной поверхностях.
Этиология острых одонтогенных периоститов челюстей
1.Периостит челюстей чаще всего развивается в результате обострения хронического периодонтита. Реже периостит челюсти возникает как осложнение острого гнойного апикального и маргинального периодонтита.
2.Надкостница челюсти может вовлекаться в воспалительный процесс вследствие распространения его из тканей, окружающих ретинированный или полуретинированный зуб.
3. При нагноении радикулярной или фолликулярной кисты челюсти.
4. После пломбирования корней зубов при недостаточной их антисептической обработке, при выведении большого количества пломбировочного материала за верхушечное отверстие корня зуба.
5. Ошибочное наложение мышьяковистой пасты на гангренозную пульпу зуба, как правило, приводит к возникновению периостита челюсти.
6. После операции удаления зуба, когда она выполняется травматично, в случаях неполного удаления зуба по поводу острого или обострившегося периодонтита.
7. Периостит челюстей иногда развивается по причине абсцедирующей формы пародонтита, а также может являться осложнением затрудненного прорезывания зубов мудрости.
Клиника. В начальном периоде воспаление надкостницы проявляется медленно, вызывая небольшие болевые ощущения. По мере расширения зоны воспаления и накопления экссудата под надкостницей признаки воспаления усиливаются. Однако у большинства больных периостит развивается бурно и быстро.
Жалобы: на боли в челюсти, повышение t тела, слабость, появление припухлости на лице.
При сборе анамнеза больной указывает на следующее: с каждым часом усиливались боли в «причинном зубе»; они иррадиировали в ухо, висок, глаз, а затем боли уменьшились, но появился отек (припухлость) на лице. Прикосновение к зубу стало менее болезненно. Применение тепла несколько уменьшало боли. Температура тела держалась в пределах 37,6 – 37,8 градусов. Имели место признаки интоксикации – вялость, разбитость, головные боли.
Если прошло несколько дней от начала заболевания, то появившийся отек лица еще более увеличивается, и параллельно с этим нарастают боли в челюсти, за счет механического растяжения и раздражения надкостницы.
При внешнем осмотре отмечается асимметрия лица за счет отека той или иной анатомической области, (подчелюстной, щечной, подглазничной, верхней губы и т.д.) в зависимости от того, где находится причинный зуб. Кожа над отеком может быть гиперемирована, а может быть не изменена.
При пальпации отек мягкий, болезненный, кожа над ним лоснится, в складку не собирается.
Асимметрия лица может не проявляться, если гнойный экссудат локализуется на твердом небе.
Иногда абсцесс может локализоваться с язычной стороны альвеолярного отростка (9,4%) случаев.
При осмотре полости рта имеет место отечность, гиперемия, инфильтрация, сглаженность переходной складки в области причинного и рядом расположенных 3-х – 4-х зубов. Слизистая оболочка выбухает в полость рта в виде валика. При пальпации определяется инфильтрация и боль. Перкуссия причинного зуба слабоболезненна. По мере увеличения размеров абсцесса боль при перкуссии причинного зуба становится еще менее выраженной или исчезает вообще.
Если гной распространяется к углу или в область ветви нижней челюсти, то это приводит к воспалительной контрактуре и ограничению открывания рта.
Лечение острого периостита челюстей
Основные лечебные мероприятия остром гнойном периостите заключаются в оперативном вскрытии воспалительного очага и создании свободного оттока образовавшегося под надкостницей гноя
Анестезия – проводниковая или инфильтрационная. Лучше использовать препараты амидного ряда (ультракаин, ксилостезин, септанест и др.).
При проведении инфильтрационной анестезии анестетик вводят в здоровые ткани, на границе с инфильтратом.
Разрез делают, рассекая слизистую оболочку и надкостницу по переходной складке длинной 2 – 2,5 см, на всю глубину, до кости. Желательно рассекать ткани в участке наибольшего выбухания.
Рану дренируют на сутки или двое дренажем из перчаточной резины.
После вскрытия поднадкостничного абсцесса удаляют причинный зуб. Показания для удаления зуба следующие:
1. Если зуб не представляет функциональной и косметической ценности.
2. Зубы, не поддающиеся консервативному лечению.
В остальных случаях зуб сохраняют. После прекращения воспалительного процесса в надкостнице его подвергают лечению и пломбированию.
Медикаментозная терапия.
Назначают антибиотики (линкомицин 30% р-р по 1,0 мл х 2 р.с; гентамицин 40 мг Х 2 р.с. Внутрь цифран или ципролет по 250 мг х р.с.).
Через 1-2 дня после дренирования гнойного очага общее состояние больного значительно улучшается, нормализуется температура тела, исчезают боли. Местные появления воспалительного процесса подвергаются обратному развитию.
Острый одонтогенный остеомиелит челюстей.
Под остеомиелитом понимают воспалительный процесс не только в костном мозге, но также во всех структурных частях кости и окружающих ее мягких тканях.
Статистика и терминология. Нижняя челюсть поражается одонтогенным остеомиелитом значительно чаще, чем верхняя. По данным Г.А. Васильева – 83,7% случаев нижняя, - 16,3% верхняя челюсть. Одонтогенным остеомиелитом болеют преимущественно лица в возрасте от 20 до 30 – 40 лет, а также дети от 5 до 10 лет. Остеомиелиты чаще встречаются у мужчин, чем у женщин.
Остеомиелиты челюстей могут быть одонтогенными, травматическими, гематогенными, специфическими и лучевыми.
Различают три фазы течения одонтогенного остеомиелита: острую, подострую и хроническую.
Этиология и патогенез одонтогенного остеомиелита. Возбудители одонтогенного остеомиелита – это микроорганизмы, которые обычно входят в состав постоянной микрофлоры полости рта: стафилококки, стрептококки, энтерококки, диплококки, грамположительные и грамотрицательные палочки. Но чаще микрофлора очагов представлена монокультурой стафилококка или стрептококка или их ассоциацией.
При остеомиелите трубчатых костей бактерии и токсины чаще проникают в костный мозг гематогенным путем. Исключением являются одонтогенные остеомиелиты, когда инфекция проникает в кость через канал корня зуба или краевой периодонт.
От одонтогенного периостита патоморфологически остеомиелит отличается большим объемом и глубиной поражения костной ткани, т.е. большей выраженностью явлений некробиоза.
Клиническая картина одонтогенных остеомиелитов
Жалобы больных. Вначале болезни пациенты жалуются на боль в области одного зуба, явившегося источником инфекции. Вскоре к этому присоединяются признаки воспаления периодонта рядом расположенных зубов. Больной уже жалуется на острую, интенсивную боль в половине челюсти, которая все время усиливается и иррадиирует по ветвям тройничного нерва. Появляются потрясающие ознобы и значительные колебания температуры тела (в пределах 2 – 3º С) в течение суток.
Одной из характерных жалоб при остеомиелите нижней челюсти является нарушение поверхностной чувствительности красной каймы нижней губы, слизистой оболочки преддверия рта, подбородка соответствующей стороны (онемение, чувство ползания мурашек) – симптом Венсана. Механизм данного симптома можно объяснить перераздражением нижнего альвеолярного нерва гнойным экссудатом, который под высоким давлением скапливается внутри нижнечелюстной кости и не находит выхода.
Если гной нашел себе выход в полость рта (через отслоенный край десны или узуру в кости) острый процесс стихает. Если гной находит выход за пределы челюсти и попадает в мягкие ткани, возникает флегмона той или иной локализации.
При сборе анамнеза удается выяснить, что одонтогенному остеомиелиту предшествовало обострение хронического периодонтита, чаще гранулирующего. Нередко заболевание возникает после консервативного лечения осложненного кариеса, после удаления зубов по поводу обострения хронического периодонтита. В ряде случаев, больные связывают возникновение одонтогенного остеомиелита с переохлаждением, нервно-эмоциональным и физическим перенапряжением, острыми инфекционными заболеваниями.
При внешнем осмотре больной бледный, кожные покровы влажные. Пульс учащенный, в некоторых случаях аритмичный.
Лицо асимметрично за счет припухлости мягких тканей в области пораженного участка челюсти. В ряде случаев кожа над припухлостью в цвете не изменена, а в некоторых – гиперемирована, лоснится. Изо рта – зловонный запах.
При пальпации можно определить инфильтрацию и отек мягких тканей, там, где локализуется припухлость, болезненность, что говорит о флегмонозном процессе. Флегмона или абсцесс мягких тканей окружающих челюсть имеет место в среднем у 59% больных одонтогенным остеомиелитом челюстей. Регионарные лимфатические узлы увеличены, но их с трудом удается прощупать в отечных и инфильтрированных тканях.
Осмотр полости рта. Обнаруживается покраснение и отечность значительного участка слизистой оболочки альвеолярного отростка, обычно на протяжении нескольких зубов. Под надкостницей альвеолярного отростка и тела челюсти, обычно с двух сторон, скапливается гной, формируется так называемый «муфтообразный» инфильтрат – характерный клинический признак острого одонтогенного остеомиелита челюсти. При пальпации этих участков возникает боль.
«Причинный» зуб вначале устойчив, но вскоре расшатывается. Подвижными становятся и рядом расположенные зубы. Перкуссия их вызывает сильную боль. Нередко зуб, являющийся причиной остеомиелита челюсти, бывает расшатан больше других. Слизистая оболочка десневого края отекает, в некоторых случаях поднимается выше режущего края и жевательной поверхности зубов. Формируются патологические зубодесневые карманы, из которых выделяется гной. В ряде случаев формируются поддесневые абсцессы.
Рентгенологическая картина. В первые дни после возникновения острого остеомиелита челюсти при рентгенографии в воспалительный процесс участков кости изменений не обнаруживается. Можно лишь выявить патологические процессы в области зубов или корней послуживших причиной заболевания.
Диагностика острого одонтогенного остеомиелита
Диагностика острого одонтогенного остеомиелита челюстей нередко затруднена. Только у 50% больных, поступивших в стационар, диагноз был правильным. Чаще в поликлиниках устанавливают ошибочный диагноз периостита челюсти. Установление диагноза одонтогенного остеомиелита челюстей нередко затруднено ввиду отсутствия в стоматологических поликлиниках возможностей для лабораторного исследования.
Лечение острого одонтогенного остеомиелита.
Непосредственное воздействие на возбудителя заболевания:
1) Снятие напряжения в очаге воспаления, ограничение зоны распространения инфекционного процесса, т.е. раннее дренирование инфекционного очага: после премедикации вскрывают абсцессы и флегмоны. При отсутствии противопоказаний удаляют «причинный зуб». Трепанируют кость бором. Назначают субэритемную дозу УФ-облучения на область гнойной раны. Обеспечивают покой челюстям.
2) Комплексная химиотерапия: антибиотики, обладающие тропизмом к костной ткани (линкомицин, морфоциклин, клиндамицин, гарамицин, вибрамицин, фузидин). Сульфаниламиды (сульфадимезин, сульфадиметоксин, сульфален и др.). Антиферментные вещества только до стабилизации воспаления (трасилол, контрикал).
Антибиотикотерапию проводят длительное время до стойкой нормализации температуры тела больного, после чего ее продолжают еще 7 – 10 дней (в среднем 12 – 14 дней).
3) Активирование гемодинамики в системе микроциркуляции в очаге воспаления. Сюда входит: переливание кровезаменителей (гемодез, реополиглюкин, полиглюкин, 5% раствор глюкозы, изотонический раствор натрия хлорида и др.), антикоагулянты (гепарин, аспирин, амидопирин).
4) Снижение степени сенсибилизации организма. Назначают: антигистаминные препараты (димедрол, дипразин, пипольфен, супрастин, хлористый кальций и др.).
5) Снижение гиперэргического фона воспалительной реакции. Назначают: по показаниям кортикостероиды (гидрокортизон, преднизолон) только на 1 – 2 суток; седативные средства (реланиум, бромиды, феназепам, диазепам и др.); холинолитики (атропин); ганглиоблокаторы (гексоний).
6) Уменьшение общей интоксикации организма. Переливание кровезаменителей: (5% р-р глюкозы, изотонический р-р NaCl, гемодез) и назначение мочегонных средств (лазикс, гипотиазид).
7) Нормализация гомеостаза жизненно важных функциональных систем и органов. Коррекция вводно-электролитного баланса и кислотно-щелочного состояния (переливание 2 – 4% раствора соды); дыхательная гимнастика; сердечно-сосудистые и дыхательные аналептики; нормализация функции выделительных органов (клизмы, мочегонные); молочно-растительная диета, обильное питье (щелочные минеральные воды). При невозможности глотания – парентеральное питание через зонд.
8) Повышение пассивного специфического иммунитета у ослабленных больных и при тяжелом течении инфекции. Переливание антистафилококковой гипериммунной плазмы; введение антистафилококкового гамма глобулина; введение антистафилококкового бактериофага.
9) Повышение неспецифического иммунитета (реактивности). Адаптогены (дибазол, элеутерококк); неспецифические стимуляторы (метилурацил, пентоксил); витамины В1, В2, С, РР; переливание кровезаменителей.
Хронический одонтогенный остеомиелит челюстей.
Острая фаза одонтогенного остеомиелита длится до 2-х недель, а при обширных поражениях до трех. Затем процесс переходит в подострую фазу.
Хронический одонтогенный остеомиелит челюстей. Для этой стадии одонтогенного остеомиелита характерно образование демаркационного вала вокруг омертвевших участков кости, появление свищей и отторжение секвестров – погибших участков кости. Наряду с секвестрацией, во время хронической фазы развиваются пролиферативные явления периостального и эндостального происхождения. Хроническая фаза одонтогенного остеомиелита является самой длительной.
Первым клиническим признаком того, что острая фаза остеомиелита не разрешилась выздоровлением, а перешла в хроническую стадию, следует считать появление свищей в области бывших разрезов и формирующихся рубцов на коже лица или в полости рта, из которых выделяется густой гной. В дальнейшем из этих свищей начинают выбухать «пышные» грануляции, что свидетельствует о том, что все или некоторые секвестры отделились от здоровой кости.
Общее состояние больного хроническим остеомиелитом челюсти обычно удовлетворительное и продолжает улучшаться. Температура тела снижается до нормы, но иногда наблюдаются ее небольшие повышения. Сон и аппетит не страдают, физиологические отправления нормализуются.
При внешнем осмотре больных с хроническим одонтогенным остеомиелитом челюсти иногда наблюдаются изменения очертаний лица в результате утолщения (лимфостаза) мягких тканей. Кожа над очагом хронического воспаления слегка натянута, может быть синюшна с просвечивающейся сетью подкожных вен.
При зондировании свищевого хода, конец зонда упирается в шероховатую кость или проникает в секвестральную полость, при этом может определяться подвижный секвестр. В некоторых случаях, отторгающийся секвестр выстоит из свищевого хода, препятствуя оттоку гнойного содержимого.
Зубы, находящиеся в остеомиелитическом очаге приобретают еще большую подвижность, а здоровые зубы укрепляются.
Диагностика хронического одонтогенного остеомиелита.
Диагностика хронического одонтогенного остеомиелита челюстей обычно не вызывает трудностей.
Жалобы больных с типичной формой хронического одонтогенного остеомиелита сводятся к наличию свищевого хода на коже лица или в полости рта и выделению гноя. Такие больные вынуждены постоянно носить повязки. Периодически у некоторых больных возникают обострения воспалительного процесса, что связано с нарушением оттока через свищевой ход (эпителизация свища или закрытие его просвета секвестром).
Анамнез заболевания часто указывает, что больной находился на лечении в стоматологическом стационаре или в стоматологической поликлинике по поводу острого одонтогенного остеомиелита.
На рентгеновском снимке секвестр характеризуется более светлым оттенком, чем окружающая кость, за счет вымывания солей кальция, неровными краями и линией демаркации (отграничения) представляющей собой грануляционный вал и поэтому более проницаемой для рентгеновских лучей. На снимке линия демаркации всегда темнее окружающей кости. При длительно существующем процессе кость вокруг очага склерозирована. При остеомиелите нижней челюсти первые рентгенологические признаки секвестрации обнаруживается в конце 3 – 4 недели. На верхней челюсти через 2 – 2,5 недели.
Лечение хронического одонтогенного остеомиелита.
Лечение заключается в ликвидации гнойно-некротического процесса в кости, обеспечения благоприятных условий для гладкого заживления послеоперационной костной раны и восстановления нормального костеобразования.
Решающее значение в комплексном лечении хронического остеомиелита челюстей имеет оперативное вмешательство, предусматривающее удаление секвестров и содержимого остеомиелитического очага.
Абсцессы и флегмоны лица и шеи.
Среди острых одонтогенных воспалительных заболеваний наибольшую группу составляют ограниченные и разлитые гнойные процессы в околочелюстных мягких тканях – абсцессы и флегмоны.
Этиология и патогенез флегмон ЧЛО. Микробными возбудителями при абсцессах и флегмонах чаще являются: стрептококк, стафилококк, диплококк, пневмококк, кишечная палочка, палочка сине-зеленого гноя, веретенообразная палочка, зубная спирохета, различного рода анаэробы. Каждый из этих микробов обнаруживается в отдельности или в том или ином сочетании. Однако чаще всех микробными возбудителями являются стрептококк или стафилококк.
Причинами возникновения флегмон могут быть: воспалительные заболевания слюнных желез, воспалительные заболевания слизистой оболочки полости рта; переломы нижней челюсти, осложненные травматическим остеомиелитом; нагноившиеся гематомы мягких тканей окружающих нижнюю челюсть; послеиньекциоонные абсцессы и флегмоны, фурункулы и карбункулы, гнойничковые заболевания кожи.
В этиологии флегмон ЧЛО наибольший удельный вес занимают одонтогенные очаги инфекции (90 – 93%), к которым относят: острый и обострившийся периодонтит, острый периостит, пародонтит, перикоронарит, нагноение радикулярной кисты, воспаление лунки после удаления зуба.
Терминология и классификация
Выделяют: аденофлегмону и остеофлегмону
В настоящее время в практической медицине за основу принята классификация А.И. Евдокимова, построенная на топографо-анатомических принципах (1958).
Топографо-анатомическая классификация абсцессов и флегмон челюстно-лицевой области и шеи
I. Абсцессы и флегмоны, располагающиеся около верхней челюсти:
1) подглазничной области (собачьей ямки);
2) скуловой области;
3) орбитальной области (верхнее и нижнее веки);
4) височной ямки;
5) подвисочной и крылонебной ямок;
6) твердого и мягкого неба.
II. Абсцессы и флегмоны, располагающиеся около нижней челюсти:
1) подбородочной области;
2) щечной области;
3) подчелюстного треугольника;
4) крыловидно-челюстного пространства;
5) окологлоточного пространства;
6) подмассетериального пространства;
7) области околоушной слюнной железы и позадичелюстной ямки.
III. Абсцессы и флегмоны дна полости рта:
1) абсцессы и флегмоны верхнего отдела дна полости рта (подъязычной области, расположенной выше челюстно-подъязычной мышцы);
2) абсцессы челюстно-язычного желобка;
3) абсцессы и флегмоны нижнего отдела дна полости рта (подподбородочной области, расположенной ниже челюстно-подъязычной мышцы).
IV. Абсцессы и флегмоны языка:
1) абсцессы собственно языка;
2) флегмоны корня языка.
V. Абсцессы и флегмоны шеи:
1) поверхностные;
2) глубокие:
а) клетчаточного пространства сосудисто-нервного пучка;
б) клетчаточного пространства вокруг трахеи и пищевода;
в) предпозвоночного клетчаточного пространства.
Общая клиническая картина абсцессов и флегмон ЧЛО
Гнойно-воспалительный процесс обычно развивается в подкожной, межмышечной и межфасциальной клетчатке.
Жалобы больных могут быть самыми разнообразными, а именно: на появление болезненной припухлости в той или иной области, боли (чаще пульсирующие), повышение температуры тела, озноб, слабость, головную боль. Если флегмонозный процесс локализуется в области жевательных мышц, то основными жалобами будут боли и ограничение раскрывания рта. При локализации воспалительного процесса в окологлоточном пространстве больного будет беспокоить мучительная боль при глотании. Если воспалительный процесс локализуется в области дна полости рта или корня языка, будут беспокоить боли при глотании, затруднение дыхания (асфиксия).
Вследствие воспалительной припухлости и коллатерального отека лицо больных искажается. При односторонних флегмонах бросается в глаза асимметрия лица (нарушение конфигурации). Кожные покровы лица могут быть бледными, влажными. При глубоко расположенных флегмонах (крыловидно-челюстного пространства, подвисочной ямке) асимметрии лица выражена слабо. Характерны изменения слизистой оболочки полости рта и языка – она становится сухой или синюшной. Язык бывает обложен налетом.
Пульс и дыхание учащены. Температура колеблется от субфебрильной до 40С; достигнув высоких цифр, остается постоянной.
При ограниченном гнойном воспалении мягких тканей – абсцессах боли менее интенсивные, клинические симптомы интоксикации умеренные или вовсе отсутствуют, температура чаще субфебрильная или нормальная.
Диагностика Диагноз гнойного воспаления (абсцесс или флегмона) ставят на основании местных симптомов (наличие инфильтрата, боли при пальпации, флюктуация в центре инфильтрата, гиперемия кожи, локальное повышение температуры кожи). Кроме того, при гнойном воспалении наблюдается лейкоцитоз, в сыворотке крови появляется С – реактивный белок, ускоряется СОЭ до 40 мм/час.
При диагностике флегмон ЧЛО, особое внимание необходимо уделять рентгенологическому исследованию зубов и челюстей, проводимому для определения патологических изменений в кости, связанных с заболеванием зубов.
Лечение
При лечении больных с абсцессами и флегмонами старое требование: «…где гной, там необходима его эвакуация» остается незыблемым. Поэтому раннее вскрытие флегмоны следует считать одним из основных лечебных мероприятий.
Принципиальная схема лечения должна складываться из следующих мероприятий. Основными компонентами ее являются: 1) хирургическое лечение; 2) противомикробное лечение; 3) детоксикационная терапия; 4) десенсибилизирующая терапия; 5) мероприятия направленные на восстановление гомеостаза основных функциональных систем организма; 6) физиотерапевтическое лечение; 7) полноценное питание.
Хирургическое лечение
Вскрытие очагов гнойной инфекции производится в соответствии с анатомо-топографическими особенностями пораженной области.
Хирургический доступ. При вскрытии флегмон чаще всего применяется наружный доступ, т.е. доступ со стороны кожных покровов. При вскрытии ограниченных очагов воспаления (абсцессов), допускается доступ со стороны полости рта.
Чтобы послеоперационный рубец был впоследствии малозаметным, разрезы делаются в области естественных складок лица.
Разрезы делаются достаточно широкими, до 6 – 8 см, на всю глубину тканей расположенных над воспалительным очагом. Во время операции вскрытия флегмоны необходимо бережно обращаться с тканями, избегая их чрезмерного сдавления или перерастяжения. Кожу, подкожную мышцу и фасции следует рассекать, а глублежащие ткани расслаивать по ходу клетчаточных пространств (с помощью зажима или тупоконечных ножниц).
Удаление зуба – источника инфекции может быть проведено одновременно с вскрытием гнойного очага, если оно не представляет технических трудностей.
Дренирование раны после вскрытия флегмоны или абсцесса может быть выполнено несколькими способами (пассивное и активное). Пассивное дренирование.
1) введение в рану резиновых или полиэтиленовых трубок, а также резиновых полосок из перчаточной резины. Для лучшего оттока экссудата из раны накладывают асептическую марлевую повязку, пропитанную гипертоническим раствором NaCl – 10%, которую меняют один раз в день до появления грануляций;
2) активное дренирование – промывание (диализ) раны с целью удаления микробов, их токсинов, продуктов распада тканей. Для диализа применяют растворы антисептиков, антибиотиков, детергенты, ферменты, 4 – 8% раствор натрия гидрокарбоната и др. Растворы вводят в рану под давлением с помощью шприца или системы для переливания крови, либо они поступают в рану в результате создания в ней вакуума. Для этого в рану вводят второй трубчатый дренаж и подключают к нему водоструйный или электрический отсос.
Рану, после вскрытия флегмоны не зашивают!!!
