На проведение газоопасных работ в газовом хозяйстве

"_________" _____________ _______ г.

1. Наименование организации ___________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

2. Должность, Фамилия, Имя, Отчество лица, получившего наряд на выполнение работ __________

______________________________________________________________________________________

3. Место и характер работ _______________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

4. Состав бригады ___________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

5. Дата и время начала работ ____________________________________________________________

Дата и время окончания работ ________________________________________________________

6. Технологическая последовательность выполнения основных операций при выполнении работ ______________________________________________________________________________________

7. Работа разрешается при выполнении следующих основных мер безопасности _______________

______________________________________________________________________________________

(перечисляются основные меры безопасности, указываются

______________________________________________________________________________________

инструкции, которыми следует руководствоваться)

8. Средства общей и индивидуальной защиты, которые обязана иметь бригада _________________

______________________________________________________________________________________

9. Результаты анализа воздушной среды на содержание газов в закрытых помещениях и колодцах, проведенного перед началом ремонтных работ _____________________________________________

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

(должность, Фамилия, Имя, Отчество лица, выдавшего наряд-допуск)

__________________________

(подпись, дата)

10. С условиями работы ознакомлен

и наряд на выполнение получил __________________________

(подпись)

11. Инструктаж по проведению работ и мерах безопасности

N

п/п

Фамилия, Имя, Отчество члена бригады

Выполнение функции, квалификация

Подпись лица, получившего инструктаж

Подпись лица, проводившего инструктаж

12. Изменения в составе бригады

Фамилия, И., О. введенных в состав бригады

Фамилия, И., О. выведенных из состава бригады

Дата и время

Выполняемые функции, квалификация введенных в бригаду

Подпись введенного в бригаду получившего инструктаж, дата

Подпись провед-

шего инструк-

таж, дата

13. Продление наряда

Дата и время

Фамилия, И., О., должность лица, продлившего

наряд-допуск

Подпись

Фамилия, Имя, Отчество руководителя работ

Подпись

начала работ

окончания работ

14. Заключение Руководителя работ по их окончании

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

(подпись, дата)

Утверждаю*

Приложение 8

Рекомендуемое

(ППБ-01-93)

_________________________________

(должность, Ф., И., О.)

Во взрывоопасных условиях без плана

проведения огневых работ не действителен.

______________________________ Составляется в двух экземплярах,

(подпись) исправления не допускаются

"_______" _____________ _________ г.

_______________

*Если этого требует нормативный документ,

регламентирующий безопасное проведение работ.

 НАРЯД-ДОПУСК N___

на выполнение огневых работ на временных местах

1. Руководителю работ ___________________________________________________________

(должность, Фамилия, Имя, Отчество,

______________________________________________________________________________________

название подразделения, организации)

2. На выполнение работ ___________________________________________________________

(характер и содержание работы, опасные и

______________________________________________________________________________________

вредные производственные факторы)

3. Место проведения работ ______________________________________________________________

(цех, отделение, участок, оборудование,

______________________________________________________________________________________

помещение и т.д.)

______________________________________________________________________________________

4. Состав бригады (в т.ч. дублеры, наблюдающие)

Фамилия, Имя,

Отчество

Выполняемая функция

Квалификация (разряд, группа по электро-

безопасности)

С условиями работы ознакомлен, инструктаж

получил подпись,

дата

провел

подпись,

дата

При большом числе членов бригады ее состав и требуемые сведения могут прилагаться списком по указанной форме с отметкой об этом в настоящем пункте.

5. Планируемое время проведения работ:

начало ______________________ время ____________________ дата;

окончание ___________________ время ____________________ дата.

6. Меры по обеспечению безопасности _____________________________________________________

(организационные и технические

_______________________________________________________________________________________

меры безопасности, осуществляемые при подготовке объекта к

_______________________________________________________________________________________

проведению огневых работ, средства коллективной и индивидуальной

_______________________________________________________________________________________

защиты, режим работы и т.п.)

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

7. Требуемые приложения ________________________________________________________________

(наименования схем, эскизов, анализов, план

_______________________________________________________________________________________

проведения огневых работ, ППР и т.п.)

8. Особые условия ___________________________________________________________

(в том числе присутствие лиц надзора при проведении работ)

_______________________________________________________________________________________

9. Наряд-допуск выдал ___________________________________________________________

(должность, Ф., И., О., подпись, дата)

10. Согласовано:

Служба охраны труда ___________________________________________________________

(должность, Ф., И., О., подпись, дата)

_______________________________________________________________________________________

Служба пожарной охраны ______________________________________________________________

(должность, Ф., И., О., подпись, дата)

________________________________________________________________________________________

_______________________ _______________________________________________________________

(другие службы) (должность, Ф., И., О., подпись, дата)

________________________________________________________________________________________

_______________________ _______________________________________________________________

(другие службы) (должность, Ф., И., О., подпись, дата)

________________________________________________________________________________________

Согласование со ___________________________________________________________

взаимосвязанными (цех, участок, должность, Ф., И., О.,

цехами, участками ___________________________________________________________

и др. подпись, дата)

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

11. Объект к проведению работ подготовлен:

Ответственный за ___________________________________________________________

подготовку (должность, Ф., И., О., подпись, дата, время)

___________________________________________________________

___________________________________________________________

Руководитель ___________________________________________________________

работ (должность, Ф., И., О., подпись, дата, время)

___________________________________________________________

___________________________________________________________

12. К выполнению работ допускаю ________________________________________________________

(должность, Ф., И., О., подпись, дата, время)

_______________________________________________________________________________________

13. Отметка о ежедневном допуске к работе, окончании этапа работы:

Меры безопасности по п. 6 наряда-допуска выполнены

Начало работы

Окончание работы

Время

(ч, мин)

Подпись Допускающего

Подпись Руководителя работ

Время

(ч, мин)

Подпись Руководителя работ

14. Наряд-допуск продлен до _____________________________________________________________

(дата, время, подпись выдавшего наряд-допуск,

________________________________________________________________________________________

Ф., И., О., должность)

15. Продление наряда-допуска согласовано (в соответствии с п. 10)

________________________________________________________________________________________

(название службы, цеха, участка и др., должность

________________________________________________________________________________________

ответственного лица, Ф., И., О., подпись, дата)

________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

16. К выполнению работ на период продления наряда-допуска допускаю ________________________

________________________________________________________________________________________

(должность Допускающего, Ф., И., О., подпись, дата, время)

17. Изменение состава бригады:

Введен в состав бригады, с условиями работы ознакомлен, инструктаж получил

Подпись Руководителя работ

Ф., И., О.

Квалификация, разряд, группа

Выполняемая функция

Подпись

Дата

Выведен из состава бригады

Подпись Руководителя работ

Ф., И., О.

Дата, время

Выполняемая функция

18. Работа выполнена в полном объеме, рабочие места приведены в порядок, инструмент и материалы убраны, люди выведены, наряд-допуск закрыт ____________________________________

(Руководитель работ,

________________________________________________________________________________________

подпись, дата, время)

_______________________________________________________________________________________

(начальник смены (старший по смене) по месту________________________________________________________________________________________

проведения работ, Ф., И., О., подпись, дата, время)