Наряд на выполнение работ

Руководителю подразделения ____________________________________________________________

название подразделения, организации,

______________________________________________________________________________________

должность, Фамилия, Имя, Отчество)

В соответствии с ___________________________________________________________

(планом, графиком, указанием и т.д.)

будут производиться следующие работы ___________________________________________________

Ответственный руководитель работ ________________________________________________________

(должность)

_________________________________________ _________________ ____________________________

(Фамилия, Имя, Отчество) (подпись) (дата)

Руководитель подразделения, производящего работы ________________________________________

_______________________________________________________________________________________

(должность, Фамилия, Имя, Отчество, подпись, дата)

Для обеспечения безопасности следует выполнить следующие мероприятия:

1. Подразделением, в котором производятся работы __________________________________________

________________________________________________________________________________________

(указывается какое оборудование должно быть обесточено, где и какие

________________________________________________________________________________________

поставить ограждения, освободить проезды и т.п.)

2. Подразделением, ведущим работы ______________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

(указываются все мероприятия, обеспечивающие безопасность при ведении

________________________________________________________________________________________

работ)

С объемом работы ознакомлен. Руководитель подразделения _________________________________

_______________________________________________________________________________________

(название подразделения, должность, Фамилия, Имя, Отчество, подпись, дата)

Наряд выдал ____________________________________________________________________________

(должность, Фамилия, Имя, Отчество, подпись, дата)

________________________________________________________________________________________

С условиями работы ознакомлен и наряд получил

Ответственный руководитель работ _________________________________________________________

(должность, Фамилия, И., О., подпись, дата)

 2. Допуск к работам

Инструктаж по охране и безопасности труда в объеме инструкций

________________________________________________________________________________________

(указать инструкции, по которым проведен инструктаж)

проведен бригаде в составе _________ человек, в том числе:

Мероприятия, указанные в пунктах 1 и 2 наряда-допуска, выполнены, разрешается приступать к работе.

Руководитель подразделения _____________________________________________________________

(Фамилия, И., О., подпись, дата)

Ответственный руководитель работ _________________________________________________________

(Фамилия, И., О., подпись, дата)

Ответственный производитель работ ________________________________________________________

(Фамилия, И., О., подпись, дата)

В процессе работы приняты изменения _____________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

Руководитель подразделения _____________________________________________________________

(Фамилия, И., О., подпись, дата)

Ответственный производитель работ ________________________________________________________

(Фамилия, И., О., подпись, дата)

Работы окончены, инструмент, детали убраны; ограждения, плакаты сняты.

Руководитель подразделения _____________________________________________________________

(Фамилия, И., О., подпись, дата)

Персонал с места производства работ выведен.

Наряд-допуск закрыт "_______" ___________________ __________ г.

Ответственный производитель работ ________________________________________________________

(Фамилия, И., О., подпись, дата)

Ответственный руководитель работ _________________________________________________________

(Фамилия, И., О., подпись, дата)

Фамилия, И., О.,

подпись, дата