ГЛАВА II. Анализ итогов достижений медицины середины XX века и их развитие на современном этапе

В ходе написания данного реферата в качестве первой главы было решено осветить развитие медицины середины XX века именно через призму хирургии, так сказать – через медицинскую дисциплину, наглядно презентирующую возможность «исправлять» болезнь, неприкрыто показывать работу врачей. За последние 150 лет своего развития хирургия претерпела перерождение из ремесла как такового, базировавшегося на законах логики и естествознания, в настоящую науку, благодаря активному развитию смежных дисциплин, активному внедрению в ведения хирургии таких наук как микробиология, трансплантология, физиология и многое другое, хирург становится не просто ремесленником, но «оперирующим» терапевтом. Не случайно в течение первой главы в контексте темы упоминаются первые открытия и развитие учения об антибактериальных химиопрепаратах, способах анестезии, переливания крови, ведения пациентов в периоперационном периоде. В нынешней части работы представляется анализ ранее описанных достижений медицинской науки середины XX века и их влияние на современную хирургию.

В течение тысячелетий люди беспомощно боролись с различными инфекциями, часто это происходило в масштабах эпидемии и пандемий (чумы в XIV веке гриппа – «испанка» в 1918 году и т.д.). Из-за недостатка знаний поиск стратегий борьбы с инфекционными заболеваниями, их лечения и предотвращение их распространения долгое время был безуспешным. Настоящим прорывом стали первые микробиологические исследования, наблюдения за микроорганизмами в XVII веке, опровержение теории абиогенеза и решения вопроса "Какова природа инфекционных заболеваний?", когда были сделаны первые шаги в истории исследования антибиотиков. Темп открытий в области микробиологии резко ускорился на рубеже XIX – XX веков. Были разработаны первые синтетические антибиотики, и вскоре после этого активно внедрены в практику, а также миллионы почвенных бактерий и грибков были исследованы на биологическую активность во множестве микробиологических лабораториях. С открытием и внедрением антибактериальных препаратов в первой половине двадцатого века появилась надежда побороть многие бактериальные болезни, например, холеру, сифилис, чуму, туберкулез или брюшной тиф, и это лишь некоторые из них. Конечно, помимо естественных бактериальных эпидемий вторым и не менее важных был вопрос о снижении раневых инфекционных осложнений у пациентов хирургического профиля. Наиболее известные антибиотики ХХ века были открыты или случайно (пенициллин), или путем направленного исследования. "Золотая эра" антибиотикотерапии ознаменовалась выдающимися достижениями во всех областях медицины – снижением распространения инфекций, тяжести их течения и снижением показателя смертности при инфекционных заболеваниях. Ушли в прошлое представления о неизлечимости многих инфекционных заболеваний (сепсис, туберкулез, эндокардит, многих особо опасных инфекций и др.). Об эффективности антибиотикотерапии можно судить, например, по показателям смертности при пневмонии: до 40-х годов – 30-40%, после внедрения пенициллина - 5% (С.М. Навашин, 1997 г.). Следует учитывать, что в середине прошлого века выход на рынок новых антибиотиков был быстрым и менее сложным, чем сегодня (где между открытием нового антибиотика до его запуска в среднем уходит 10-12 лет). После эйфории первых открытий пришло осознание того, что бактерии способны эволюционировать, приобретать и распространять многочисленные механизмы резистентности. К сожалению, многие из препаратов, разработанных в 40-60 годах, в настоящее время во многом утратили свою клиническую значимость. В настоящее время явление антибиотикорезистентности определяет как тактику лечения, так и работу фармацевтической промышленности, и, конечно, направления научных исследований по поиску новых эффективных для лечения раневой инфекции препаратов. [8].

В ходе своего бурного развития менялось представление не только в разделе хирургической инфекции, как грозного осложнения, но и многих других, как правило, сопутствующих «большой» хирургии: плевропульмональный шок, тромбоэмболии, массивный болевой синдром, сепсис и т.д. Эти и многие другие осложнения стало возможных прогнозировать именно благодаря появлению и развитию такой специальности как анестезиология и реаниматология и интенсивная терапия. Именно в ходе данных дисциплин коренным образом была произведена оценка критических состояний, которые проходит пациент на всех этапах оказания хирургической помощи – от развития хирургического заболевания, до выписки пациента из стационара или перевода на иной этап помощи. Взгляды на ведение пациента во всех трех значимых периодах (предоперационный, собственно операционный, или интраоперационный, и послеоперационный) долгое время оставались без изменений. Благодаря активному развитию анестезиологии в середине XX века, зародилось понимание единства многих патофизиологических явлений происходящих с пациентом на всех этапах хирургического лечения. Таким пониманием единства, достигнувшим четко структурированного подхода в области периоперационного ведения, стала концепция ускоренного восстановления, базирующаяся на принципах доказательной медицины [9]. В настоящее время существуют целые общества, трактующие именно такой подход в хирургии и в медицине в принципе, поскольку наглядно показывает минимизацию всех возможных осложнений, нежелательных явлений, притом восстановление пациента происходит значительно быстрее, что помогает в купе с выше сказанным значительно снизить затраты здравоохранения, повысить эффективность лечения в целом. Нам это говорит о том, что в течение последующих десятилетий при сохранении нынешнего темпа развития медицины количество возможных осложнений будет продолжать снижаться, приближаясь к своему минимуму.

Конечно же, развитие медицины, вторая мировая война, огромное количество проведенных экспериментов и огромные возможности реализации различных научных идей не могло не затронуть и развитие отношений между врачом и пациентом. Среди моделей взаимоотношений выделяют: 1) инженерная - когда врач представляет собой исследователя тела человека, пациент здесь лишь безмолвный предмет исследования; 2) патерналистский – наиболее ярко его можно раскрыть на примере взаимоотношений ученика и наставника, родителя (отца) и ребенка. Патерналистская модель господствовала в христианской европейской культуре на протяжении многих столетий и не потеряла актуальности и в наши дни. Отрицательные стороны данной модели, по мнению самого исследователя данных моделей Р. Витча, в том, что патернализм ущемляет права пациента как автономной личности, при этом присутствует элемент унижения личного достоинства больного, поскольку взаимодействие строится как отношение власти и подчинения; 3) коллегиальная модель – здесь врач и пациент выступают в роли неких «коллег» друг друга. Для того чтобы выступать в роли коллеги пациент должен получить от врача информацию о своем состоянии здоровья, вариантах лечения, прогнозе развития заболевания, возможных осложнениях и т.д. Здесь присутствует принцип равноправия, и пациент, участвуя в обсуждении этой информации, реализует право на свободу выбора. В свою очередь, на процесс лечения отрицательно влияют такие моменты, как некомпетентность пациента или же несовпадение по ценностно-моральным ориентирам между пациентом и врачом, поэтому в этом усматривался утопизм данной модели взаимоотношений; 4) модель контрактная – основана на договоре между двумя сторонами, которые несут определенные обязательства по отношению друг к другу. Контрактная модель призвана защитить моральные ценности личности, однако в структуре оказания медицинской помощи населению занимает незначительное место. В настоящее время нет четкого разделения в использовании данной модели взаимоотношений, поскольку все 4 модели активно используются врачами [10].

В1926 году С.П.Федоров в работе «Хирургия на распутье» высказал пессимистические взгляды на состояние науки, поскольку считал целями хирургии будущего конституциональные и функциональные заболевания. Выработка методов и хирургического лечения должна была осуществляться на междисциплинарной основе с учетом достижений физиологии, физики, химии и биологии. В1950–60-х гг. из общей хирургии выделились торакальная, сердечно-сосудистая, детская хирургия, урология, онкология, нейрохирургия, травматология и ортопедия. Внедрены расширенные и комбинированные операции, хирургические сшивающие аппараты, атравматические шовные материалы, новые антибактериальные препараты, торакоскопия, лапароскопия, фиброэндоскопия. Произошло становление анестезиологии и реаниматологии. В последней четверти XX века благодаря открытиям, сделанным в 40-е – 60-е годы, быстрыми темпами происходило развитие трансплантологии, микрохирургии, внедрены лазеры (в нашей стране первым работы по лазерам в хирургии опубликованы А.А. Вишневским), получили большое развитие органосохраняющие, эндоскопические и эндоваскулярные хирургические методы лечения. Начало XXI века – период расцвета физиологической хирургии: внедрены роботизированная хирургия, криохирургия, радиочастотная хирургия, генетические и иммунологические исследования, генная инженерия, регенеративная медицина в хирургии. Основными векторами развития хирургии в XXI веке стали атравматичность, бескровность, безболезненность, радикальность, безопасность и надежность. Не трудно заметить, что развитие хирургии, как прикладной научной специальности осуществляется именно по пути внедрения результатов междисциплинарных исследований, в тесном контакте с физиологией, трансплантологией и генной инженерией, заложенным еще в середине XX века. Очевидно, на этом пути будут найдены новые решения для хирургического лечения повреждений, заболеваний сердечно-сосудистой, нервной, дыхательной, пищеварительной, выделительной, эндокринной систем. Глобальный фактор научных революций последних 150лет – технологии, возникают на пересечении границ отдельных специальностей – данным образом развиваются гносеологические основы решения задач в онкологии и борьбе с хирургическими инфекциями [11].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, можно сделать вывод о глобальном рассвете хирургии как специальности именно в период 30-х – 60-х годов XX столетия, когда происходила глобальная интеграция данных, полученных в ходе проведенных экспериментов, в клиническую науку, интернационализм в получении и предоставлении данных, а также активная государственная поддержка науки и здравоохранения. Именно в этот временной промежуток закладываются все современные дисциплины в медицине, совершенствуются методы лечения и диагностики, получившие переосмысления в нынешних реалиях. Появились и активно стали развиваться такие дисциплины в хирургии как: торакальная хирургия, военно-полевая хирургия или хирургия повреждений, травматология, микрохирургия, по сути – создается и активно внедряется кардиохирургия, ангиохирургия, трансплантология. Параллельно с хирургией активно развиваются смежные дисциплины – клиническая фармакология, микробиология, анестезиология и реанимация, внедряются новые методы исследования – появляется компьютерная томография, эндоскопические методы обследования, эхокардиография и др., с успехами катетеризации крупных сосудов и возможностями рентгеноскопии появление рентгенэндоваскулярной хирургии, появляются новые шовные и протезные материалы, новые инструменты, автоматические сшивающие аппараты. Можно сказать, что все направления, зародившиеся и получившие развитие в середине прошлого века, расширились и обогатились в предшествующие десятилетия и в настоящее время продолжают бурно развиваться.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Дарков Г.В. с соавторами. Государственный бюджет СССР и бюджеты союзных республик. Статистический сборник. Министерство финансов СССР. «Финансы», г. Москва. 1966 г. 224с. 100–103 стр.

2. Еремин А. Л. Ноогенез и теория интеллекта. Краснодар: СовКуб, 2005. — 356 с., 12-19 стр.

3. Сточик A.M., Затравкин С.Н. Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2015; 23 (1); 53—58 стр. УДК 61:93

4. Мирский М.Б. Хирургия XX века. Acta medico-historica Rigensia (2002) VI; 189–204 стр.

5. Julian OC, Lopez-Belio M, Dye WS, Javid H, Grove WJ. The median sternal incision in intracardiac surgery with extracorporeal circulation: a general evaluation of its use in heart surgery. Surgery 1957;42:753–61.

6. Schimmer C, Reents W, Berneder S, Eigel P, Sezer O. Prevention of sternal dehiscence and infection in high risk patients: a prospective randomized multicentre trial. Annals of thoracic. Surgery. 2008;86:1897–904. https://doi.org/10.1016/j.athoracsur.2008.08.071

7. Hashimoto I., Takaku M., Matsuo S. et al. Risk Factors for Complications after Reconstructive Surgery for Sternal Wound Infection. Arch Plast Surg. 2014 May; 41(3):253-7. https://doi.org/10.5999/aps.2014.41.3.253

8. Mohr K.I. History of Antibiotics Research. How to Overcome the Antibiotic Crisis. Current Topics in Microbiology and Immunology, vol 398. OCTOBER 2016. Pp. 237-272. https://doi.org/10.1007/82_2016_499

9. Kehlet H., Wilmore D. Evidence-Based Surgical Care and the Evolution of Fast-Track Surgery. Annals of Surgery. 248(2):189-198, AUGUST 2008. Pp. 189 – 198. https://doi.org/10.1097/SLA.0b013e31817f2c1a

10. Юдин Б.Г., Тищенко П.Д.. Введение в биоэтику. М.: Прогресс-Традиция 1998. – 384 стр. ISBN 5-89826-006-4

11. Балалыкин Д.А., Богопольский П.М. Хирургия XXI века – взгляд историка (к 90-летию опубликования работы С.П.Федорова «Хирургия на распутье»). Материалы всероссийского конгресса с международным участием «ХИРУРГИЯ – XXI век: соединяя традиции инновации». Москва. 2016. – 7 с.

ПРИЛОЖЕНИЯ