2020-04-07
85
Информация о родителя/опекунах:
Родитель/опекун №1
Имя_________________________________
Мобильный телефон____________________
Рабочий телефон________________________
E-mail_________________________________
Кем приходитесь ребенку_________________
Адрес проживания_______________________
Место работы, должность ________________ _______________________________________
Родитель/опекун №2
Имя___________________________________
Мобильный телефон____________________
Рабочий телефон______________________
E-mail_________________________________
Кем приходитесь ребенку________________
Адрес проживания______________________
Место работы, должность_________________ _______________________________________
Экстренный контакт 1
Имя___________________________________
Мобильный телефон_____________________
Рабочий телефон________________________
Кем приходитесь ребенку________________
Экстренный контакт 2
Имя___________________________________
Мобильный телефон_____________________
Рабочий телефон________________________
Кем приходитесь ребенку_________________
В случае необходимости мы свяжемся с близкими ребенка в следующей последовательности:
Родитель/опекун №1, Родитель/опекун №2, Экстренный контакт 1, Экстренный контакт 2.
|
|
|
Информация о родителях/опекунах:
Родитель/опекун №1
Имя_________________________________
Мобильный телефон____________________
Рабочий телефон________________________
E-mail_________________________________
Кем приходитесь ребенку_________________
Адрес проживания_______________________
Место работы, должность ________________ _______________________________________
Родитель/опекун №2
Имя______________________________________
Мобильный телефон________________________
Рабочий телефон___________________________
E-mail_____________________________________
Кем приходитесь ребенку____________________
Адрес проживания__________________________
Место работы, должность_________________ __________________________________________
Экстренный контакт 1
Имя___________________________________
Мобильный телефон_____________________
Рабочий телефон________________________
Кем приходитесь ребенку________________
Экстренный контакт 2
Имя___________________________________
Мобильный телефон_____________________
Рабочий телефон________________________
Кем приходитесь ребенку_________________
В случае необходимости мы свяжемся с близкими ребенка в следующей последовательности:
Родитель/опекун №1, Родитель/опекун №2, Экстренный контакт 1, Экстренный контакт 2.
Информация о ребенке
Полное имя ребенка________________________________________________________________________
Имя, которым вы его называете____________________ Дата рождения (дд/мм/гггг)__________________
Какой раз в программе «Лето со смыслом»_____________________________________________________
Информация о посещении других летних программ (лагерей)_____________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Пол ребенка_________________
Рост ребенка__________________ Вес ребенка___________________
Размер футболки Взрослый: SMLXLXLL Детский: SMLXL
|
|
|
Как Вы узнали о программе?
□ Объявление
□ Школа
□ Друзья
□ Интернет
□ Семья
□ Другое_________________
Медицинская форма
У Вашего ребенка есть какие-либо ограничения в питании?
□ Нет ограничений □ Вегетарианец □ Веган □ Безглютеновая диета □ Непереносимость лактозы □ Другие ограничения:_______________________________________________________________________
Если ваш ребенок не есть что-то категорически, то отметьте это в анкете. Персонал лагеря не сможет готовить для каждого ребенка отдельно, но мы постараемся по возможности учесть ваши данные.
Пожалуйста, перечислите лекарства или добавки с указанием доз и симптомов применения:
ПРИМЕЧАНИЕ: Все лекарства участника программы должны быть написаны в этой медицинской форме. Если лекарства будут изменены или добавлены после заполнения медицинской формы, то требуется письменно уведомить нас об этих изменениях. Кроме того, все лекарства (в том числе витамины и травяные или гомеопатические средства) должны быть в их оригинальной упаковке. Просим вас отметить лекарства, которые необходимо будет хранить в холодильнике. По приезду вы должны будете сдать лекарства нашему медицинскому работнику. Все лекарства будут храниться в недоступном для детей месте в специальных контейнерах и выдаваться детям по мере необходимости медицинским работником программы.
Лекарство:________________ Доза:__________ Причина для принятия?____________________
Лекарство:________________ Доза:__________ Причина для принятия?____________________
Лекарство:________________ Доза:__________ Причина для принятия?____________________
Лекарство:________________ Доза:__________ Причина для принятия?____________________
Лекарство:________________ Доза:__________ Причина для принятия?____________________
Пожалуйста, опишите общее состояние здоровья вашего ребенка, укажите ограничения по физической активности, если таковые имеются:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
1. Деятельность в помещении
Пожалуйста, укажите предпочтения вашего ребенка. Перечисленные мероприятия не обязательно будут включены в расписание.
ü Книги
ü Журналы
ü Рукоделие
ü Живопись
ü Прослушивание музыки
ü Кроссворды
ü Пазлы
ü Игра в слова
ü Игра на муз.инструментах
ü Судоку
ü Рисование
ü Написание писем
ü Настольные игры: Любимые?______________________________________________________
ü Карточные игры: Любимые?______________________________________________________
ü Другое:______________________________________________________________________
ü Ребенок будет выполнять деятельность хорошо, работая за столом с другими детьми
ü Ребенок должен иметь свой собственный рабочий уголок, отдельно от других, чтобы быть успешным
2. Деятельность на улице
Пожалуйста, отметьте все виды деятельности, которые подходят для способностей и интересов вашего ребенка. Пожалуйста, отметьте все мероприятия, которые бы хотели, чтобы ваш ребенок попробовал. Мероприятия, перечисленные ниже, не обязательно пройдут во время летнего отдыха.
Игры с мячом
ü Бросать мяча
ü Боулинг
ü Пинать мяч
Катание
ü Езда на роликах
ü Езда на самокате
ü Езда на велосипеде
Сенсорная
ü Мыльные пузыри
ü Сенсорная деятельность (светомузыка, ароматерапия, краски холи и тп)
ü Деятельность, направленная на баланс
Упражнения
ü Полоса препятствий
ü Походы в лес
ü Квест
Групповая деятельность
ü Вышибалы
ü Волейбол
ü Музыкальный джэм (танц-баттл)
ü Активные игры (спасибо, резиночки, и тп)
ü Эстафеты
ü Баскетбол
ü Футбол
Индивидуальная деятельность в группе
ü Веревочный парк
ü Современные танцы
ü Навыки в лесу (походные)
|
|
|
ü Стена для скалолазания
ü Стрельба из лука
ü Пение
ü Рыбалка
ü Рукоделие
ü Театральная деятельность
ü Аквагрим
Пожалуйста, перечислите любые дополнительные мероприятия, которые ваш ребенок любит делать:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
3.Разное
Какие любимые занятия вашего ребенка?_______________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Каковы сильные стороны вашего ребенка?______________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Что вам больше всего нравится в вашем ребенке?_________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Что еще мы должны знать о вашем ребенке, чтобы сделать его/ее опыт участия в программе незабываемым? Пожалуйста, используйте столько дополнительных листов, сколько вам нужно. Чем больше мы знаем о предпочтениях, навыках и потребностях вашего ребенка, тем наиболее благоприятное времяпрепровождение сможем ему обеспечить.
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
4.Навыки самообслуживания
1. Является ли ребенок самостоятельным в следующих областях навыков? Пожалуйста, опишите.
Прием пищи__________________________________________________________________________
Туалет_________________________________________________________________________
Одевание и раздевание________________________________________________________________
Уход за собой______________________________________________________________________
Купание___________________________________________________________________________
Сон_____________________________________________________________________________
|
|
|
Подтверждаю, что информация, указанная в анкете, передана с максимальной точностью, которая мне известна.
Подпись____________/______________________ Дата___________
